胃癌全程管理的进展从围手术期到精准治疗的新格局完整版

据全球肿瘤流行病学的最新统计，东亚地区病率最高，东欧也处于高发区，而在北美、西欧以及较低。然而，在一些低危国家中，年轻人群(小于50岁)的胃癌发病率却呈上升趋势，这提示胃癌的流行病学格局正在结构同样在其中发挥重要作用。令人遗憾的是，从而导致预后普遍较差。在传统化疗主导的时总生存期通常仅约12个月。胃癌的显著生物学异质性——包括肿瘤内的细胞差异及不同患者间的差异——进一步加大了精准治疗的挑战，单纯依赖组织学分型早已不足以有效指导个体化诊疗。逐渐转向分子分型与靶向治疗，试图通过更对于局部可切除的胃癌，根治性手术依然是最重英国MAGIC研究首次确立了ECF方案(表柔比星、顺铂及氟尿嘧啶)的价值，结果显示该方案能显著提高患者的无进展生存和总生存率。随后，德国FLOT4研究进一步推动了方案的升级，FLOT方案(氟尿嘧啶、亚叶酸钙、奥沙利铂、多西他赛)的应用使患者的中位总生存期由35个月延长至50个月，成为西方国家的标准。亚洲国家的数据则呈现不同特征，中国的RESOLVE研究显示SOX方案(替吉奥加奥沙利铂)的围手术期治疗能够显著提高三年无病生存率，特别适用于中国在手术后辅助治疗方面，大规模Ⅲ期临床试验提供东亚人群中，D2切除术后联合化疗的获益已被反复证实。CLASSIC研究显示，采用卡培他滨联合奥沙利铂的CAPOX方案能显著提高患者五年无单药治疗在Ⅱ期和Ⅲ期患者中同样带来长期获益。进一步的JACCRO复发风险。总体而言，Ⅱ期患者或身体状况较差者多推荐S-1单药，而Ⅲ期患者更适合联合方案。值得注意的是，分子分术可能较化疗预后更佳，因此在这类患者中辅助化疗已不再被普遍推荐。在放化疗和新辅助免疫治疗方面，研究进展同样值得关注。早期的INT-0116试验提示放化疗在手术后可改善总生存，但该研究中大多数患者未接受标准的D2淋巴结清扫，因此其结论在东亚受到一定限制。后续疗并未进一步改善生存，因而目前并不推荐常规应查点抑制剂在新辅助和辅助环境中的探索正如火如荼。例如，DA究发现FLOT联合阿替利珠单抗能够带来更显著的病理缓解，而KEYNOTE-585等大型Ⅲ期研究也正在评估PD-1/PD-L1抑制剂与围手术期化疗的联合价值。如果这些研究结果积极，未进入不可切除或转移性胃癌阶段，化疗仍然是治疗通常为氟嘧啶类联合铂类，其中奥沙利铂耐受性优免疫治疗的快速进展。CheckMate-649研究奠定了疗在一线治疗中的地位，尤其在PD-L1CPS≥5的患者中带来了显著生存优势。ORIENT-16研究则在中国证实了信迪利单抗联合性，中位总生存期延长至18.4个月。替雷利珠单抗的RATIONALE-305研究也呈现积极结果。这些数据促使多国指南将免疫的一线推荐。在三线治疗中，ATTRACTION-2研究证实了纳武利尤单抗KEYNOTE-811研究表明，帕博利珠单抗联合曲妥珠单抗及化疗能够大幅提高缓解率，并已获得美国FDA加速批准。至于PD-L1的表达水平，目前普遍认为CPS≥5或≥10更可能获益，而低表达患者的疗效仍存争究验证。在靶向治疗领域，抗HER2策略依然是研究热点。传统曲妥珠单抗虽然奠在多项研究中展现出显著疗效，其中RC48已在中国获批用于HER2过表达的晚期胃癌患者。双特异性抗体如ZW25、KN026则通过同时结合HER2不同结构域来提高抑制效果。与此同时，抗血管生成治疗在二线治疗中也占据一席之地，雷莫芦单抗联合紫杉醇在RAIN长生存时间。中国自主研发的阿帕替尼、呋喹替尼等口服小分子VEGFR更令人期待的是新靶点的不断涌现。Claudin18.2作为紧密连接蛋白，几联合化疗能显著改善总生存期和无进展生存期，这使得Claudin18.2成为继HER2之后最有前景的新型靶点。另一类值得注意的是FGFR2b靶向药bemarituzumab,在FIGHT研究中表现出一定的生存获益。此外，尽管准筛选的患者人群中，仍可能展现疗效，提广早期筛查是关键，内镜检查联合人工智能辅助出率。中国研发的AI系统GRAIDS在多家医院真实世界研究中已显示出极高的准确性和敏感性，未来有望帮助基层医院医筛。其次，循环肿瘤DNA(ctDNA)检测作为预测微小残留病灶和复发风险的工具逐渐受到重视。研究表明，围手术期ctDNA阳性可以提示更高的复发风险，未来有望指导辅助治疗的强化。再次，抗体-药物偶联物(ADC)已成为全球研发的热点，其通过结合新靶点、改良连接子和毒素免疫调节剂的联合。帕博利珠单抗与仑伐替尼的组合在Ⅱ期研究中ORR高达69%,显示了强大潜力，也提示未来更多新药物联合可能改变临床实时代。在局部阶段，围手术期化疗已成为