肥胖症合并糖尿病个案护理

肥胖症合并糖尿病个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，女性，48岁，退休职工，身高158cm，体重82kg，BMI（体重指数）计算为82÷(1.58×1.58)≈32.5kg/m²，符合WHO肥胖症（BMI≥30kg/m²）诊断标准。患者已婚，育有1女，家庭支持良好，无吸烟、饮酒史，既往无药物过敏史。主诉“多饮、多尿、体重增加5年，加重伴乏力1周”，于202X年X月X日入院治疗。（二）主诉与现病史患者5年前无明显诱因出现多饮（每日饮水约2500-3000ml）、多尿（每日排尿8-10次，夜尿2-3次），同时体重从65kg逐渐增至80kg，当时未重视，未就医检查。1年前单位体检时发现空腹血糖8.5mmol/L，医生建议饮食控制及运动干预，但患者未规律执行，未监测血糖。1周前上述症状加重，口渴明显，每日饮水增至3500ml以上，尿量同步增加，伴全身乏力，步行100米即感疲劳，偶有头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，无肢体麻木、视物模糊，为进一步治疗就诊，门诊测空腹血糖11.2mmol/L，餐后2小时血糖18.5mmol/L，以“2型糖尿病、肥胖症”收入院。（三）既往史与家族史既往有高血压病史3年，最高血压150/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在135-145/85-90mmHg。无冠心病、脑血管疾病史，无甲状腺疾病、肝肾疾病史。家族史方面，母亲患有2型糖尿病（确诊于60岁），父亲患有高血压，无肥胖症家族史。（四）身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度98%（室内空气下）。一般状况：神志清楚，精神稍差，体型肥胖，腹部脂肪堆积明显，呈向心性肥胖；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，无皮肤破损及感染灶，双侧下肢无水肿，足背动脉搏动对称有力（左侧搏动强度3级，右侧3级）。专科检查：腰围102cm（女性正常腰围＜85cm），臀围95cm，腰臀比1.07（正常＜0.85）；甲状腺未触及肿大；心肺听诊未闻及异常；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；神经系统检查：四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，双侧肢体浅感觉对称，无感觉减退。（五）辅助检查血糖相关检查：空腹血糖11.2mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖18.5mmol/L（正常＜7.8mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）8.8%（正常4.0-6.0%），空腹胰岛素18.5mU/L（正常2.6-24.9mU/L），胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）=（空腹血糖×空腹胰岛素）÷22.5=（11.2×18.5）÷22.5≈9.1（正常＜2.6，提示明显胰岛素抵抗）。血脂检查：总胆固醇6.5mmol/L（正常＜5.2mmol/L），甘油三酯2.8mmol/L（正常＜1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L（正常＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（正常＞1.04mmol/L，略偏低）。肝肾功能检查：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（正常7-40U/L），谷草转氨酶（AST）32U/L（正常13-35U/L），血肌酐78μmol/L（正常44-97μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），尿酸340μmol/L（正常155-357μmol/L），提示肝肾功能正常。尿常规：尿糖+++，尿酮体（-），尿蛋白（-），尿白细胞（-），pH值6.0。其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图；腹部超声示脂肪肝（轻度），胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常；足部感觉功能检查（10g尼龙丝试验）：双侧足底感觉正常，无感觉减退。二、护理问题与诊断（一）血糖过高：与胰岛素抵抗、饮食控制不佳、缺乏规律运动有关依据：患者空腹血糖11.2mmol/L，餐后2小时血糖18.5mmol/L，糖化血红蛋白8.8%，尿糖+++，胰岛素抵抗指数9.1，且既往未规律控制饮食及运动，符合血糖过高的护理诊断标准。（二）营养失调：高于机体需要量，与每日热量摄入过多、运动消耗不足有关依据：患者BMI32.5kg/m²，腰围102cm，腰臀比1.07，均符合肥胖症诊断；血脂检查示总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇升高，提示能量过剩导致脂肪堆积；患者自述日常饮食中高油、高糖食物占比高（如每日食用油炸食品1次，每周食用蛋糕、糖果3-4次），每日运动时间＜10分钟，存在热量摄入大于消耗的情况。（三）躯体活动障碍：与肥胖导致活动耐力下降、乏力症状有关依据：患者体重82kg，BMI32.5kg/m²，自述乏力1周，步行100米即感疲劳，日常活动量显著减少（如每日仅卧床或久坐，很少下楼）；体格检查示四肢肌力正常，但活动时心率加快（步行50米后心率升至110次/分），提示活动耐力下降，存在躯体活动障碍。（四）焦虑：与对疾病认知不足、担心发生糖尿病并发症有关依据：患者入院时自述“听说糖尿病会瞎、会烂脚，特别害怕”，夜间易醒（每晚醒3-4次），入睡困难（需30-60分钟才能入睡）；与护士沟通时语速较快，反复询问“我的病能不能治好”“会不会影响以后生活”，情绪紧张，符合焦虑的护理诊断表现。（五）知识缺乏：与缺乏肥胖症合并糖尿病的饮食、运动、用药及自我监测知识有关依据：患者既往未规律控制饮食，不清楚每日热量摄入标准，无法区分高糖、高脂食物；未坚持运动，不知道适合自己的运动方式及强度；不清楚血糖监测的时间及频率，入院前未使用过血糖仪；对口服降糖药的作用、不良反应及服用方法不了解，存在自行增减药物的风险（曾因“感觉血糖不高”停服降压药1周）。（六）有皮肤完整性受损的风险：与肥胖导致皮肤褶皱增多、汗液排泄不畅有关依据：患者体型肥胖，腹部、腹股沟等部位皮肤褶皱多，且夏季易出汗，汗液积聚在褶皱处易导致皮肤潮湿，增加摩擦及感染风险；糖尿病患者皮肤抵抗力相对较低，若皮肤出现破损，愈合难度增加，存在皮肤完整性受损的潜在风险。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1周内）血糖控制：患者空腹血糖降至7.0-8.3mmol/L，餐后2小时血糖降至10.0-12.0mmol/L，无低血糖（血糖＜3.9mmol/L）发生。营养管理：患者能准确说出每日总热量摄入标准（1325kcal），掌握3种以上低热量、高膳食纤维食物（如燕麦、菠菜、黄瓜），每日饮食记录符合热量分配要求（早餐30%、午餐40%、晚餐30%）。活动能力：患者每日能完成30分钟低强度运动（如慢走），分2次进行（上午15分钟、下午15分钟），运动后心率控制在103-120次/分（靶心率=（220-48）×60%-70%），无明显乏力、气喘。心理状态：患者焦虑情绪缓解，自述睡眠质量改善（夜间醒次数减少至1次以内，入睡时间＜30分钟），能主动与护士沟通疾病相关问题，情绪稳定。知识掌握：患者能正确说出血糖监测的时间（空腹、餐后2小时）及频率（每日2次），能独立完成血糖仪操作（采血、读数、记录）；能说出口服降糖药（二甲双胍）的服用时间（餐后）、剂量（0.85g，每日3次）及常见不良反应（恶心、腹泻）。皮肤护理：患者皮肤褶皱处保持干燥，无红肿、瘙痒、破损等情况。（二）长期目标（入院3个月内）血糖控制：患者空腹血糖稳定在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖稳定在＜10.0mmol/L，糖化血红蛋白降至＜7.0%，无糖尿病急性并发症（如酮症酸中毒、低血糖昏迷）发生。营养管理：患者BMI降至28.0-30.0kg/m²，体重减少5-8kg；血脂指标恢复正常（总胆固醇＜5.2mmol/L，甘油三酯＜1.7mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇＜3.4mmol/L）；能长期坚持低热量、均衡饮食，自主调整饮食结构。活动能力：患者能坚持每日30-45分钟中等强度运动（如快走、太极），每周运动5次，运动后心率控制在120-138次/分，活动耐力显著提升（能步行1000米无疲劳感）。心理状态：患者无焦虑情绪，能以积极心态面对疾病，主动参与疾病管理，对治疗及预后有信心。知识掌握：患者及家属能全面掌握肥胖症合并糖尿病的自我管理知识（包括饮食、运动、用药、血糖监测、并发症预防），能识别低血糖、高血糖的症状及应急处理方法，定期复查相关指标（每月查血糖，每3个月查糖化血红蛋白、血脂）。皮肤护理：患者皮肤完整性良好，无皮肤感染、破损等并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）血糖监测与控制护理血糖监测干预：采用强生稳捷便携式血糖仪为患者监测血糖，每日固定监测时间（晨起空腹未进食前、晚餐后2小时），每次监测前用75%乙醇棉球消毒指尖（选择无名指、中指侧面，避免反复穿刺同一部位），待乙醇完全干燥后采血，弃去第一滴血，取第二滴血滴入试纸，等待5秒后读取数值，准确记录在血糖监测表中。若患者血糖＞13.9mmol/L，增加监测次数至每日4次（加测午餐前、晚餐前）；若出现心慌、手抖、出冷汗、头晕等低血糖症状，立即暂停活动，监测血糖，若血糖＜3.9mmol/L，遵医嘱给予15g碳水化合物（如1片全麦面包或半杯果汁），15分钟后复测血糖，直至血糖恢复正常。入院第3天，患者空腹血糖9.5mmol/L，餐后2小时血糖13.2mmol/L，医生调整二甲双胍剂量（从0.5g每日3次增至0.85g每日3次），第5天复测空腹血糖8.1mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L，达到短期血糖控制目标；第7天空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖10.8mmol/L，无低血糖发生。用药护理：患者口服二甲双胍片（0.85g，每日3次，餐后立即服用），护士向患者讲解药物作用机制（改善胰岛素抵抗，减少肝脏葡萄糖输出，降低餐后血糖）及常见不良反应（胃肠道不适如恶心、腹泻、腹胀），告知“轻微胃肠道不适属于正常反应，饭后服药可减轻症状，若症状持续或加重需及时告知护士”。每日晨间、午间、晚间查房时，检查患者服药情况，避免漏服、错服或自行停药。入院第4天，患者诉服药后轻微恶心，护士指导其将服药时间调整为“饭后立即与食物同服”，并减少每餐进食量（从原来的1碗饭减至2/3碗），第5天患者恶心症状缓解，未再出现不适。同时，告知患者与高血压药物（硝苯地平缓释片）无相互作用，可正常服用，避免患者因担心药物相互作用而擅自停药。（二）营养失调护理（饮食干预）热量与饮食计划制定：根据患者标准体重（158-105=53kg）及病情，按25kcal/kg计算每日总热量（53×25=1325kcal），分配至三餐（早餐397.5kcal、午餐530kcal、晚餐397.5kcal）。结合患者饮食习惯（喜欢面食），制定具体饮食方案：早餐（397.5kcal）：燕麦片30g（约150kcal）+煮鸡蛋1个（约70kcal）+无糖豆浆200ml（约60kcal）+凉拌黄瓜100g（约15kcal），剩余102.5kcal可加小番茄50g（约15kcal），总热量约310kcal，符合早餐标准。午餐（530kcal）：荞麦面50g（约180kcal）+清蒸鲈鱼100g（约120kcal）+蒜蓉西兰花200g（约80kcal，用植物油5ml烹饪）+番茄蛋汤（番茄100g+鸡蛋半个，约50kcal），剩余100kcal可加凉拌海带丝50g（约10kcal），总热量约440kcal，符合午餐标准。晚餐（397.5kcal）：玉米棒1小段（约100g，120kcal）+鸡胸肉80g（约130kcal，水煮后凉拌）+炒菠菜150g（约30kcal，植物油5ml）+苹果半个（约50kcal），剩余67.5kcal可加黄瓜片50g（约8kcal），总热量约338kcal，符合晚餐标准。饮食指导与监督：向患者及家属发放《肥胖症合并糖尿病饮食手册》，标注常见食物的热量及升糖指数（GI），讲解“低GI食物（如粗粮、蔬菜）升血糖慢，适合多吃；高GI食物（如精米、蛋糕）升血糖快，需少吃或不吃”。每日午餐、晚餐时，护士到病房查看患者饮食情况，若发现违规食物（如油炸食品、含糖饮料），及时沟通并解释危害（如“油炸食品含脂肪多，会加重胰岛素抵抗，让血糖更难控制”）。入院第2天，患者晚餐时偷偷食用1块红烧肉（约200kcal），护士发现后，用食物热量表向患者展示“1块红烧肉的热量相当于1碗燕麦片，吃了它今天的总热量就超标了”，患者表示理解，后续未再食用违规食物。同时，指导患者少食多餐，避免暴饮暴食，每餐七八分饱（以“餐后无腹胀、无饥饿感”为宜），每日饮水1500-2000ml（以白开水或淡茶为主，避免含糖饮料），并记录每日饮食摄入情况，护士每日审核记录，及时调整饮食方案（如患者诉“燕麦片口感差”，第3天更换为荞麦粥，患者接受度提高）。（三）躯体活动障碍护理（运动干预）分阶段运动计划实施：初期（入院1-7天）：选择低强度有氧运动（慢走、太极），每日30分钟，分2次进行（上午9:00-9:15、下午15:00-15:15）。运动前评估患者血糖（若＜4.4mmol/L，先补充15g碳水化合物如1片面包；若＞16.7mmol/L，暂停运动），运动时携带糖果及血糖仪，护士陪同运动，指导正确姿势（如慢走时抬头挺胸，双臂自然摆动），监测心率（用腕式心率表实时监测），确保心率控制在103-120次/分。入院第3天，患者慢走15分钟后心率110次/分，无乏力、气喘，血糖8.5mmol/L，符合要求；第5天下午尝试快走15分钟，心率125次/分，患者稍感气喘，护士指导其放慢速度，改为“快走10分钟+慢走5分钟”，休息5分钟后症状缓解，血糖7.8mmol/L。中期（入院8-30天）：逐渐增加运动强度至中等强度（快走、慢跑、骑自行车），每日30分钟，分1次进行（下午16:00-16:30），心率控制在120-138次/分。运动前热身5分钟（如关节活动、慢走），运动后拉伸5分钟（如腿部、腰部拉伸），避免运动损伤。护士每周评估患者运动耐力，调整运动方案（如患者能轻松完成30分钟快走后，增加坡度或速度）。运动依从性提升：与患者沟通运动的重要性（如“运动能改善胰岛素抵抗，帮助降低血糖，还能减轻体重，缓解乏力”），结合患者喜好（喜欢跳舞），第2周加入广场舞运动（每周2次，每次30分钟），邀请患者女儿陪同运动，增加趣味性。同时，为患者发放运动记录表，记录每日运动时间、类型、心率及感受，护士每日查看记录，给予鼓励（如“今天完成了30分钟快走，比昨天进步了，继续加油”），提高患者运动依从性。入院第6天，患者能独立完成30分钟慢走，无明显乏力，达到短期运动目标。（四）焦虑护理（心理干预）心理评估与沟通：每日下午16:30-17:00，护士与患者在病房进行一对一沟通，采用“倾听-共情-引导”模式，倾听患者的担忧（如“害怕以后会得糖尿病足，不能走路”），表达共情（“我理解你现在的担心，很多糖尿病患者刚开始都有这样的顾虑”），然后用通俗易懂的语言讲解疾病知识（如“只要血糖控制好，定期检查足部，糖尿病足的发生率会很低”），并展示控制良好的病例（如“之前有个和你情况相似的患者，坚持饮食和运动，3个月后血糖就稳定了，现在生活和正常人一样”），减少患者对并发症的恐惧。放松技巧指导：教患者学习深呼吸放松法（平卧位，双手放在腹部，吸气时腹部鼓起，呼气时腹部收缩，每次呼吸10-15秒，重复5-10次）和渐进式肌肉放松法（从脚趾开始，依次收缩-放松腿部、腹部、胸部、手臂、头部肌肉，每个部位收缩5秒，放松10秒），每日睡前19:30-20:00练习15分钟，改善睡眠质量。入院第2天，患者练习深呼吸后夜间醒2次；第4天练习渐进式肌肉放松法，夜间醒1次；第6天自述“能很快入睡，晚上基本不醒”，焦虑情绪明显缓解。家庭支持干预：与患者女儿沟通，告知其患者的焦虑原因，指导其多给予情感支持（如“多陪患者聊天，鼓励她坚持治疗”），协助监督患者饮食和运动。患者女儿每日来院探望时，护士指导其与患者一起制定饮食计划（如“明天早餐一起吃荞麦粥，你可以在家做了带过来”），患者自述“有女儿陪着，感觉更有信心了”，情绪逐渐稳定。（五）知识缺乏护理（健康教育）分模块健康教育：采用“口头讲解+手册发放+视频教学+实操训练”的方式，分5个模块进行健康教育：模块1（疾病知识）：讲解肥胖症合并糖尿病的病因（胰岛素抵抗、饮食、运动）、症状及并发症（如糖尿病足、视网膜病变），播放疾病科普视频（15分钟），让患者了解“肥胖会加重胰岛素抵抗，导致血糖升高，两者相互影响，需同时控制”。模块2（血糖监测）：护士示范血糖仪操作步骤（消毒、采血、读数、记录），让患者现场操作，护士纠正错误（如患者初次采血时未弃去第一滴血，护士示范后患者能正确操作），发放《血糖监测手册》，标注监测时间及注意事项，确保患者能独立完成监测。模块3（饮食知识）：通过食物模型展示高糖、高脂、低热量食物，讲解食物热量计算方法（如“100g米饭约130kcal，100g青菜约20kcal”），指导患者如何根据口味调整饮食（如“喜欢吃甜的可以用圣女果、苹果代替糖果”），并让患者现场制定1日饮食计划，护士审核并调整。模块4（运动知识）：讲解运动时间（避免空腹和餐后立即运动，餐后1-2小时运动最佳）、强度判断（以“能说话但不能唱歌”为宜）及注意事项（如运动时穿宽松衣物、舒适鞋子，避免在高温或寒冷环境运动），播放运动教学视频（如太极、广场舞），让患者直观学习。模块5（用药与应急处理）：讲解二甲双胍、硝苯地平缓释片的服用方法、不良反应及处理（如“出现严重腹泻需停药并告知医生”），教患者识别低血糖（心慌、手抖、出冷汗）和高血糖（口渴、多尿、乏力）症状，告知应急处理（低血糖补充碳水化合物，高血糖及时就医）。健康教育考核：入院第7天，对患者进行健康教育考核（口头提问+实操），患者能正确回答“每日总热量”“血糖监测时间”“二甲双胍服用方法”等问题，能独立完成血糖仪操作，考核合格。出院前，为患者及家属发放《肥胖症合并糖尿病自我管理手册》，包含饮食、运动、用药等内容，建立微信群，护士定期在群内发送疾病知识、饮食食谱及运动视频，解答患者疑问（如患者出院后第10天在群内问“能不能吃红薯”，护士回复“可以，100g红薯相当于50g米饭，需减少主食量”）。（六）皮肤完整性保护护理皮肤清洁与干燥：指导患者每日用温水（37-40℃）洗澡，避免使用刺激性肥皂或沐浴露，洗澡时间控制在10-15分钟内；洗澡后用柔软毛巾轻轻擦干皮肤，重点擦拭腹部、腹股沟、腋窝等褶皱部位，避免摩擦损伤；擦干后在褶皱处涂抹温和的润肤露（如凡士林），保持皮肤滋润。每日晨间查房时，检查患者皮肤情况，若发现皮肤潮湿，及时协助擦拭并更换衣物。衣物与环境管理：指导患者选择宽松、透气的棉质衣物，避免穿紧身化纤衣物，减少皮肤摩擦；保持病房环境整洁，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，避免过热导致出汗过多。入院期间，患者皮肤褶皱处无红肿、瘙痒或破损，皮肤完整性良好。五、护理反思与改进（一）护理效果总结短期效果（入院1周）：患者空腹血糖从11.2mmol/L降至7.8mmol/L，餐后2小时血糖从18.5mmol/L降至10.8mmol/L，无低血糖发生；能说出每日总热量1325kcal，掌握燕麦、菠菜、黄瓜等低热量食物，饮食记录符合要求；能每日完成30分钟慢走，运动后心率控制在103-120次/分；焦虑情绪缓解，夜间醒次数减少至0-1次，入睡时间＜30分钟；能独立完成血糖监测，说出二甲双胍服用方法及不良反应；皮肤无红肿、破损，短期目标全部达成。长期效果（出院3个月随访）：患者空腹血糖稳定在6.2-6.8mmol/L，餐后2小时血糖8.5-9.8mmol/L，糖化血红蛋白6.7%；BMI降至29.2kg/m²，体重减少6.5kg；总胆固醇5.0mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，血脂恢复正常；能坚持每日40分钟快走（每周5次），步行1000米无疲劳感；无焦虑情绪，主动在微信群分享饮食和运动情况；能识别低血糖症状并正确处理，定期复查血糖及糖化血红蛋白，无并发症发生，长期目标基本达成。（二）护理过程中的不足运动干预的个性化不足：初期制定运动计划时，未充分结合患者的运动喜好，仅选择慢走、太极，患者初期参与积极性不高；且未考虑患者夏季运动易出汗的问题，未提前准备吸