腓骨骨折合并下胫腓联合损伤个案护理

腓骨骨折合并下胫腓联合损伤个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，男性，42岁，已婚，育有一子一女，职业为建筑工人。因“车祸致左小腿疼痛、肿胀、活动受限2小时”于2025年3月15日14:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，否认吸烟饮酒史。入院时神志清楚，精神状态尚可，急性病容，痛苦面容。体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。（二）受伤机制与主诉患者当日在工地作业时，被失控的手推车撞击左小腿外侧，随即出现左小腿下段剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴明显肿胀，无法站立及行走。受伤后未自行处理，由工友紧急送至我院急诊。主诉：“左小腿疼得厉害，肿得不敢碰，动不了。”（三）体格检查专科检查：左小腿下段外侧明显肿胀，皮肤张力增高，可见片状皮下瘀斑，腓骨下段可触及明显骨擦感及异常活动，压痛（+++），叩击痛（+）。踝关节活动受限，跖屈、背伸均不能完成，足背动脉搏动可触及，搏动强度与右侧基本一致，足背皮肤感觉正常，趾端血运良好，毛细血管充盈时间约2秒。下胫腓联合处压痛明显，挤压试验（+），外旋试验（+），抽屉试验（-）。（四）辅助检查1.影像学检查：急诊行左踝关节正侧位X线片示：左腓骨下段骨折，骨折线呈斜形，骨折端移位明显，下胫腓联合间隙增宽约4mm（正常参考值≤3mm），距骨向外移位约2mm。左踝关节CT平扫+三维重建示：左腓骨下段骨折，骨折线累及踝关节面，下胫腓联合韧带损伤，下胫腓联合分离，关节面不平整。2.实验室检查：血常规：白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。（五）诊断与治疗方案1.诊断：左腓骨下段骨折（AO分型：44-B2型），左下肢下胫腓联合损伤（Tscherne-Gotzen分型：Ⅱ型）。2.治疗方案：入院后予左小腿石膏托外固定，抬高患肢，局部冷敷，静脉输注甘露醇脱水消肿，七叶皂苷钠改善循环，疼痛明显时予布洛芬缓释胶囊口服止痛。完善术前相关检查，排除手术禁忌证后，于2025年3月18日在腰硬联合麻醉下行“左腓骨骨折切开复位内固定术+下胫腓联合螺钉内固定术”。术后予预防感染、止血、消肿、止痛等对症治疗，指导患者进行功能锻炼。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与骨折及软组织损伤有关患者入院时左小腿疼痛数字评分法（NRS）评分为8分，活动或触碰患肢时疼痛加剧，表情痛苦，影响休息和睡眠。依据：患者主诉疼痛剧烈，体格检查示患肢压痛（+++），骨擦感明显。（二）肢体功能障碍：与骨折固定、疼痛及肌肉痉挛有关患者左踝关节活动受限，跖屈、背伸均不能完成，无法站立及行走，日常生活如穿衣、洗漱、如厕等需他人协助。依据：骨折导致肢体结构改变，疼痛限制肢体活动，石膏托外固定进一步限制了关节活动范围。（三）有皮肤完整性受损的风险：与石膏固定、局部肿胀、血液循环不良有关患者左小腿下段明显肿胀，皮肤张力增高，石膏固定后局部皮肤透气不良，易出现压疮或皮肤破损。依据：患肢肿胀明显，石膏固定部位皮肤易受压迫，且患者活动不便，无法自行调整体位。（四）焦虑：与担心疾病预后、手术风险及医疗费用有关患者为家庭主要劳动力，担心手术效果及术后恢复情况，害怕影响今后工作和生活，同时对医疗费用存在顾虑，表现为情绪紧张、失眠、反复向医护人员询问病情。依据：患者主诉担心预后，情绪不稳定，睡眠质量差。（五）知识缺乏：与对疾病的治疗过程、术后康复训练及注意事项不了解有关患者对骨折的愈合过程、手术方式、术后功能锻炼的方法和时间节点以及出院后的注意事项均不清楚，存在盲目担忧或忽视康复的情况。依据：患者首次发生此类骨折，未接受过相关健康指导，提问内容多为基础疾病知识。（六）潜在并发症：深静脉血栓形成、伤口感染、骨折延迟愈合或不愈合、下胫腓联合螺钉松动或断裂1.深静脉血栓形成：患者下肢骨折后活动减少，静脉血流缓慢，血管壁损伤，存在血栓形成的风险。依据：骨折后肢体制动是深静脉血栓形成的重要危险因素。2.伤口感染：手术为有创操作，若无菌操作不严格、术后伤口护理不当，易发生感染。依据：手术切口存在感染的可能性，患者术后机体抵抗力相对较低。3.骨折延迟愈合或不愈合：若骨折复位不良、固定不牢固、患者营养状况差或术后过早负重，可能导致骨折延迟愈合或不愈合。依据：骨折愈合受多种因素影响，上述因素均可能干扰愈合过程。4.下胫腓联合螺钉松动或断裂：术后若患者未遵医嘱进行活动，过早负重或进行不当的关节活动，可能导致下胫腓联合螺钉松动或断裂。依据：螺钉固定部位承受一定的外力，不当活动易造成螺钉受力异常。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院至术后3天）1.患者疼痛得到有效缓解，NRS评分降至4分以下。2.患肢肿胀逐渐减轻，皮肤张力降低，未出现皮肤破损或压疮。3.患者焦虑情绪有所缓解，能够配合医护人员进行治疗和护理。4.患者了解疾病的基本情况和术前注意事项，能够配合完成术前准备。5.术后生命体征平稳，伤口无渗血、渗液，未出现早期并发症。（二）长期护理目标（术后4天至出院及随访）1.患者掌握正确的功能锻炼方法，左踝关节活动范围逐渐恢复，肢体功能逐步改善，出院时可借助助行器行走。2.患者皮肤完整性保持良好，无压疮、感染等皮肤问题。3.患者焦虑情绪明显缓解，能够以积极的心态面对疾病和康复过程。4.患者及家属掌握术后康复训练的具体内容、注意事项及出院后的自我护理方法。5.患者未发生深静脉血栓、伤口感染、骨折延迟愈合或不愈合、螺钉松动或断裂等并发症。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.疼痛护理：①评估疼痛程度：采用NRS评分法每4小时评估一次患者疼痛情况，并记录在疼痛护理单上。②体位护理：协助患者取平卧位，抬高左下肢，高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。③冷敷护理：受伤72小时内，予左小腿下段冷敷，每次15-20分钟，每2-3小时一次，使用冰袋时用毛巾包裹，避免冻伤皮肤。④药物止痛：当NRS评分≥5分时，遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，观察药物疗效及不良反应。经过护理，患者入院当晚NRS评分降至5分，次日降至4分以下。2.患肢护理：①石膏固定护理：检查石膏固定是否牢固、松紧适宜，观察石膏边缘皮肤有无受压、红肿。告知患者石膏固定期间避免负重、碰撞，保持石膏清洁干燥，如有不适及时告知医护人员。②血液循环观察：每2小时观察一次左足背动脉搏动、皮肤温度、颜色及感觉，记录毛细血管充盈时间。若出现搏动减弱或消失、皮肤苍白或青紫、温度降低、感觉麻木或疼痛加剧，及时报告医生处理。③肿胀观察：每日测量左小腿最肿胀处周径，并与右侧对比，记录肿胀变化情况。遵医嘱予20%甘露醇250ml静脉滴注，每日2次，滴注时间控制在30分钟内，观察用药后肿胀消退情况。3.心理护理：①主动沟通：护士主动与患者交流，耐心倾听其主诉和担忧，给予情感支持和安慰。向患者介绍主管医生的技术水平和以往成功案例，增强其对手术的信心。②信息提供：向患者详细讲解疾病的治疗方案、手术过程、术前准备内容及术后康复计划，让患者对疾病有全面的了解，减少未知带来的焦虑。③家庭支持：鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予经济和精神上的支持，帮助患者缓解心理压力。经过心理干预，患者情绪逐渐稳定，能够积极配合术前准备。4.术前准备：①完善检查：协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、心电图、胸片等术前相关检查，确保检查结果及时回报并提交医生评估。②皮肤准备：术前一日予患者左下肢备皮，范围从膝关节至足趾，备皮后用温水清洗皮肤，更换清洁病号服。③肠道准备：术前晚予患者肥皂水灌肠，术前6小时禁食、4小时禁饮，防止术中呕吐和误吸。④药物准备：术前30分钟遵医嘱予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注预防感染，苯巴比妥钠0.1g肌内注射镇静。（二）术后护理干预1.生命体征监测：术后返回病房，予患者持续心电监护，监测心率、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每30分钟记录一次，平稳后改为每1小时一次，直至术后6小时。患者术后生命体征平稳，未出现异常波动。2.伤口与引流管护理：①伤口护理：观察手术切口有无渗血、渗液，切口周围皮肤有无红肿、发热。术后24小时内更换伤口敷料一次，若敷料渗湿及时更换，严格遵守无菌操作原则。②引流管护理：患者术后留置一根负压引流管，妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。记录引流液的颜色、性质和量，术后第一天引流液约50ml，呈淡红色，术后第二天引流液减少至20ml，遵医嘱拔除引流管。3.疼痛与肿胀护理：①疼痛评估：术后继续采用NRS评分法每4小时评估患者疼痛情况，患者术后返回病房时NRS评分为6分，遵医嘱予氟比洛芬酯注射液50mg静脉滴注，30分钟后疼痛评分降至3分。②体位护理：术后仍保持左下肢抬高，高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流，减轻肿胀。③热敷护理：术后72小时后，予左小腿下段热敷，每次15-20分钟，每日3次，促进局部血液循环，加速肿胀消退。④药物干预：遵医嘱予七叶皂苷钠20mg加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日一次，改善肢体肿胀。4.功能锻炼指导：①术后早期（术后1-3天）：指导患者进行足趾的屈伸活动，每次10-15分钟，每日3-4次；进行股四头肌等长收缩训练，即大腿肌肉用力绷紧，保持5-10秒后放松，每次10-20组，每日3-4次。②术后中期（术后4-7天）：在早期锻炼的基础上，指导患者进行踝关节的被动跖屈、背伸活动，由护士或家属协助完成，活动范围由小到大，每次10-15分钟，每日2-3次；进行直腿抬高训练，患者平卧，将左下肢伸直，缓慢抬高至30°左右，保持5-10秒后缓慢放下，每次10-15组，每日2-3次。③术后后期（术后8天至出院）：指导患者进行踝关节主动跖屈、背伸活动，逐渐增加活动范围；进行扶床站立训练，先在床边站立，逐渐过渡到扶助行器行走，每次5-10分钟，每日2-3次。锻炼过程中注意观察患者有无不适，避免过度劳累。5.并发症预防护理：①深静脉血栓预防：鼓励患者早期进行功能锻炼，如足趾屈伸、股四头肌收缩等；遵医嘱予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日一次，预防血栓形成；穿医用弹力袜，促进下肢静脉回流；每日观察患者下肢有无肿胀、疼痛加剧，皮肤温度有无升高，定期复查下肢血管超声。②伤口感染预防：保持伤口清洁干燥，严格无菌操作，遵医嘱使用抗生素，观察体温变化，若出现体温升高、伤口红肿热痛等感染迹象，及时报告医生处理。③骨折延迟愈合或不愈合预防：指导患者加强营养，摄入富含蛋白质、钙和维生素的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬菜水果等；告知患者避免过早负重，严格按照医嘱进行活动。④下胫腓联合螺钉松动或断裂预防：向患者强调术后避免剧烈运动、过度负重及不当的踝关节活动，定期复查X线片，观察螺钉位置及骨折愈合情况。6.健康教育：①疾病知识宣教：向患者及家属讲解腓骨骨折合并下胫腓联合损伤的病因、治疗过程及预后，让其了解疾病的恢复规律。②康复训练指导：详细示范功能锻炼的方法和动作要领，确保患者及家属能够正确掌握，告知锻炼的时间、频率和注意事项，强调循序渐进。③出院后注意事项：告知患者出院后保持伤口清洁干燥，避免沾水，术后2周拆线；继续佩戴支具或护踝3个月，避免剧烈运动和重体力劳动；定期复查，术后1个月、3个月、6个月返院复查X线片，根据骨折愈合情况调整康复计划；若出现伤口红肿、疼痛加剧、肢体麻木、活动受限加重等情况，及时就医。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：针对患者术前术后不同的疼痛程度，采用冷敷、热敷、体位护理结合药物止痛的综合措施，并动态评估疼痛变化，及时调整护理方案，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。2.功能锻炼循序渐进：根据患者术后恢复阶段，制定了分阶段的功能锻炼计划，从早期的足趾活动、股四头肌收缩到后期的踝关节主动活动和行走训练，锻炼内容由简单到复杂，活动强度逐渐增加，既保证了康复效果，又避免了过度锻炼导致的损伤。3.心理护理及时有效：患者入院时存在明显的焦虑情绪，护士通过主动沟通、信息提供和家庭支持等方式，及时缓解了患者的心理压力，增强了其治疗信心，为患者积极配合治疗和护理奠定了良好的基础。（二）护理不足1.健康教育形式单一：在健康教育过程中，主要采用口头讲解的方式，缺乏图文资料或视频演示，部分患者及家属对康复训练的动作要领理解不够透彻，记忆不牢固。2.术后并发症观察不够细致：虽然制定了并发症预防措施，但在实际护理过程中，对深静脉血栓形成的观察主要依赖于临床表现，缺乏更客观的评估指标，如下肢周径的精确测量和对比不够及时。3.与患者家属的沟通有待加强：在护理过程中，更多地关注患者本人，与家属的沟通相对较少，对家属在患者康复过程中的作用发挥不够充分，家属对患者出院后的护理配合程度有待提高。（三）改进措施1.丰富健康教育形式：制作腓骨骨折合并下胫腓联合损伤的康复训练手册和视频，内容包括疾病知识、功能锻炼方法、注意事项等，发放给患者及家属，同时利用病房电视循环播放康复训练视频，让患者及家属能够更直观、更清晰地了解相关知识和技能。2.完善并发症观察指标：