军团菌病专题知识专家讲座

流行病学军团菌是CAP几个常见细菌之一，发生率占2%~6%。需住院肺炎中军团菌肺炎占2%~15%，入住ICU病人占12%~23%，位居第二，仅次于肺炎链球菌。各种年纪人群均可发生军团菌感染，但老年人多见。其它一些慢性基础疾病患者及免疫力低下者如糖尿病、COPD、实体器官和骨髓移植、长久使用激素、HIV感染等病人易发生军团菌感染。旅游者中易散发和暴发军团菌病，这可能与人疲劳、抵抗力减退及旅馆相关。故有国外资料表明凡与旅游者或旅馆等建筑相关肺炎流行应怀疑军团菌肺炎可能。第1页军团菌

（Legionnaire）军团菌是一个无菌膜，不产气，有菌毛和微荚膜，可运动，不形成芽孢专性需氧革兰阴性杆菌。兼性胞内寄生，生长需要各种元素，如钙、镁、锰、钼等。生长是最适温度35℃，适宜pH6.4~7.2，营养要求较高。故试验室难以培养。产生各种酶类，毒素和溶血素，直接损伤宿主。菌毛黏附作用和微荚膜抗吞噬作用参加发病过程。第2页主要由菌体（O）抗原和鞭毛（H）抗原组成。依据O抗原分为不一样血清型。当前发觉军团菌有50种，70个血清型，其中靠近50%对人类有致病性，如嗜肺军团菌、米克戴德军团菌和波杰曼军团菌。然而，近90%以上军团菌肺炎是嗜肺军团菌引发，嗜肺军团菌有16个血清型，我国主要流行1型和6型。第3页感染路径军团菌病是由嗜肺军团菌引发一个以肺炎为主全身性疾病。人类军团菌感染主要因为吸入含军团菌气溶胶和尘土。军团菌污染人工管道供水系统如中央空调冷却塔、淋浴器、甚至工业用冷却水、呼吸机湿化装置是感染常见原因。因为处理不妥或常不使用，军团菌在管道水流淤积处定植。人一次性大量吸入或机体防御功效减弱时会引发人感染。第4页致病性流感样型肺炎型庞蒂亚克热，潜伏期5~66个小时，临床症状比较轻，如出现头痛、发烧、咳嗽，类似上感，病程3~5天，不需要抗生素可自愈。症状呈逐步加重趋势，肺外表现比经典肺炎突出。军团菌肺炎第5页发病机制军团菌是一个兼性细胞内寄生机会致病菌，能侵入人类单核细胞，巨噬细胞以及水生环境中原虫中并寄生。当人吸入含大量军团菌气溶胶后，直径小于5μm颗粒可直接进入呼吸性细支气管和肺泡。被巨噬细胞吞噬后，军团菌破坏小泡传输，阻止吞噬体-溶酶体融合，逃避机体杀灭。军团菌在胞内大量繁殖造成宿主细胞死亡，释放军团菌，进入引发新一轮吞噬与释放，由此造成肺泡急性损害，伴有水肿液渗出。第6页临床表现肺部表现:军团菌肺炎潜伏期2～10天，亚急性起病，肺外症状较经典肺炎突出。患者开始有短暂不适，急起高热（呈驰张热），体温最高可达40℃以上，伴寒战、寒颤、头痛、间歇性干咳等。大约有33%患者有胸痛症状，可见咯血，呼吸困难发生率为60%。干咳、胸痛、呼吸困难等症状呈逐步加重趋势。胸部听诊有湿性罗音,并有肺实变体征。在病变侵及胸膜时,可有胸膜摩擦音,少数有胸腔积液体征。军团菌肺炎主要病理特征为广泛分布多灶性纤维素性化脓性炎症,常伴有纤维蛋白性胸膜炎和少许粘液性渗出性胸膜炎,肺炎病变部位可逐步恢复,但亦可能因吸收不完全而引发间质性炎症和纤维化。免疫低下者可发生广泛肺泡损伤伴透明膜形成,并可引发肺外多器官播散性小脓肿。国内外研究发觉,军团菌肺炎胸部X光片表现有多形性、多样性特征,缺乏特异性,与临床表现及预后往往不一致,可表现为斑片状、纱网状阴影,边缘清楚小结节样阴影,条索状阴影或弥漫性肺浸润等。胡大林,廖建坤，《军团菌病》，国外医学卫生学分册，年第30卷第四期第7页临床表现肺外表现:

神经系统:严重头痛、意识含糊、嗜睡、定向力障碍

消化系统：恶心、呕吐、腹痛、腹泻

肾脏表现：25%~50%患者出现蛋白尿，30%出现血尿。病变严重者出现肾小管坏死，间质性肾炎。10%出现肾衰竭

心血管：相对缓脉是侵犯心脏表现，偶可有心内膜炎、心肌炎，并可引发低血压、休克、DIC第8页临床诊疗普通试验室诊疗：

大部分患者外周血白细胞增多，并伴有核左移，淋巴细胞降低。严重者可有白细胞及血小板降低。半数患者有低钠血症、低血磷。其它改变包含PO2降低，尿素氮、肌酐升高，轻微血尿、蛋白尿和肝功效异常。病原学诊疗

培养仍是当前诊疗军团菌肺炎感染金标准。理想样本应是直接从下呼吸道采集分泌物如支气管灌洗液或深咳取得痰液。尿抗原试验只适合嗜肺军团菌血清1型感染患者通常在症状出现后3d就会出现，一直连续到一年后。试验结果阳性可能是现行感染，也可能是既往感染。第9页临床诊疗血清特异性抗体测定其滴度普通在发病2周上升，1个月左右达高峰。若在发病中血清抗体滴度较第1次抗体滴度增加4倍,并到达1∶128以上者，有诊疗价值。若只检验1次，则滴度需到达1∶256方有诊疗意义。在判断血清抗体检验结果时,因为患者在感染后血清抗体滴度增高连续时间较长,单凭1次抗体滴度增高,不易确定是过去感染或是新近患病,所以,前后两次作血清抗体检验,滴度要上升4倍或4倍以上这一要求对判别是否为新近患病者是有意义。军团菌肺炎临床相对少见，而且常以肺外表现为首发症状，加之相关试验诊疗不完善，故军团病有可能被误诊或漏诊。有些人认为，肺炎伴有脑病、血尿、肝功效异常和低血钠时，应疑军团菌感染。第10页细菌耐药性对于嗜肺军团菌：MIC红霉素0.125~1.0mg/L阿奇霉素0.06~1.0mg/L

克拉霉素0.03~0.25mg/L罗红霉素0.06~0.25mg/L莫西沙星0.0156mg/L刘洋敏，军团菌病惯用治疗药品敏感性研究，中国医药指南，

年4月第10卷第10期第11页治疗军团菌肺炎抗菌药以大环内酯类和氟喹诺酮类为首选。美国FDA推荐使用抗菌药品有红霉素、阿奇霉素、左氧氟沙星等。军团菌肺炎经典治疗药品主要是红霉素，其对细胞穿透能力强。但红霉素在胞内模型和动物体外试验中活性较低，耐药菌株也在不停上升，其消化系统不良反应十分常见，高剂量还会出现耳毒性，且对于肾功效不全患者呈不可逆损害。红霉素在胞内模型和动物体外试验中活性较低，耐药菌株也在不停上升，其消化系统不良反应十分常见，高剂量还会出现耳毒性，这种耳毒性大多在停药后可自行恢复，不过对于肾功效不全患者可呈不可逆损害。新型大环内酯类抗菌药品阿奇霉素相对红霉素所引发胃肠道反应、注射部位疼痛以及肝功效异常等不良反应均更轻微且可逆。第12页治疗当前阿奇霉素是值得推崇大环内酯类药品，其完全能够替换红霉素，防止红霉素应用时因液体量增加及胃肠道和局部反应而造成患者不耐受。阿奇霉素成人惯用0.25g/d，首剂0.5g/d；也可0.5g/d，口服6d，停4d，再服6d；对重症患者可静脉滴注0.5g/d，连用5～7d或临床症状改进后改为口服，总疗程2～3周，免疫抑制病人用药时间延长(不少于3周)。患者通常在用药3～5d后体温恢复正常、感觉显著好转。第13页治疗嗜肺军团菌对喹诺酮类抗菌药品耐药现象比较少见。其90%最低抑菌浓度(MIC90)值在全部受试药品中是最低,而且全部受试菌都对其敏感。Pedro-Botet等研究结果则表明不论是在试管内模拟试验还是动物模拟试验，喹诺酮类抗生素都比大环内酯类抗生素敏感，且临床病例分析得出喹诺酮类抗生素（主要是左氧氟沙星）治疗效果较红霉素好，患者退烧快，药品副作用小。对病情严重、院内感染及免疫功效缺点患者可首选喹诺酮类药品治疗。对于接收移植患者亦应选取这类药品，因大环内酯类抗生素可与免疫抑制药品发生反应，应防止应用。常规剂量环丙沙星400mg/d，左氧氟沙星500mg/d，莫昔沙星400mg/d，疗程7～14d。第14页治疗对于CAP患者，经验型抗生素应覆盖肺炎链球菌，对于重症患者，以及考虑不除外军团菌肺炎患者，治疗应覆盖军团菌。个体化定制抗生素疗程，大多数患者为7~14天，不过，有肺脓肿，脓胸，心内膜炎患者或肺外感染情况，应延长疗程至3周以上。第15页其它治疗药品近年研究发觉利福平抗军团菌效力比红霉素强200倍，但易产生耐药性，所以临床上不推荐单药治疗，仅在一些严重军团菌病例，尤其是在免疫受损宿主，利福平可协同其它抗菌药品进行治疗。利福平在与其它药品联用时，成人0.6～1.2g/d，分2次口服，重症患者可用利福霉素钠，1.0～1.5g/d，分2次静脉滴注。对于病情严重患者联适用药，大环内酯类与喹诺酮类药联合、大环内酯类与利福霉素类联合、喹诺酮类与利福霉素类联合均可，但因为这些药品都含有一定肝毒性，联用时应注意其对肝脏产生不良反应。第16页预防预防军团菌感染主要策略，是控制军团菌在水体中增殖、降低气溶胶产生。在小区军团菌肺炎