医疗机构电子病历书写规范

医疗机构电子病历书写规范在医疗信息化深度推进的当下，电子病历已成为医疗机构临床诊疗、质量管控与科研教学的核心数据载体。规范的电子病历书写不仅是保障医疗行为可追溯、医疗质量可评估的基础，更是落实《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范》等法规要求、推动医疗信息互联互通的关键环节。本文结合临床实践与法规要求，从书写原则、内容规范、质量管控到安全应用，系统梳理电子病历书写的核心要点，为医疗机构提升病历质量提供实操指引。一、电子病历书写的基本要求（一）人员与权限规范电子病历的创建、修改与审核需由具备合法执业资质的医务人员完成。医师、护士、药师等不同岗位人员应依据职责权限开展操作：执业医师负责诊断、治疗相关记录的主导书写；护士侧重护理评估、措施及效果记录；药师则需在用药医嘱审核、用药指导记录中体现专业判断。系统应通过账号密码、生物识别等方式实现身份认证，杜绝越权操作。（二）系统功能与模板应用电子病历系统需具备结构化数据录入与自由文本补充的双重能力：结构化模块（如主诉、现病史、体格检查的标准化选项）应覆盖常见临床场景，减少重复录入；自由文本区域则需保留足够空间，供医师记录个体化病情与诊疗思路。模板使用需避免“照搬套用”，严禁通过复制粘贴生成缺乏针对性的记录——例如，不同患者的“现病史”需结合实际病程调整，模板仅作为内容框架参考。（三）及时性与真实性原则电子病历书写需严格遵循“记录即时性”要求：门急诊病历应在诊疗结束后即刻完成；住院病历中，首次病程记录需在患者入院8小时内完成，抢救记录需在抢救结束后6小时内补记并注明时间；病程记录应随诊疗进展动态更新，如术后首次病程记录需在术后即时完成，疑难病例讨论记录需在讨论后24小时内整理归档。所有记录需客观反映诊疗过程，严禁虚构、篡改或隐匿医疗行为。二、电子病历内容的规范书写（一）门急诊病历：简洁精准的临床快照门急诊病历需以“问题为导向”快速记录核心信息：主诉：提炼患者最主要症状及持续时间，如“发热伴咳嗽3天”，避免冗长描述；现病史：围绕主诉展开，记录症状演变、诱因、既往诊疗（含用药）及效果，需体现“时间线”与“逻辑链”（如“受凉后出现咳嗽，逐渐加重，自行服用‘头孢类药物’2天无效”）；体格检查：聚焦与主诉相关的阳性体征及关键阴性体征（如“双肺听诊可闻及散在湿啰音，心率80次/分，律齐”）；初步诊断：遵循“一元论优先、多诊断排序”原则，如“1.社区获得性肺炎2.高血压病2级（高危）”；处理意见：明确医嘱（含药品名称、剂量、用法）、检查项目、复诊要求等，需体现“针对性”（如“阿莫西林胶囊0.5gtidpo×7天；血常规+CRP明日复诊”）。（二）住院病历：完整系统的诊疗轨迹住院病历需构建“从评估到结局”的完整诊疗链条：入院记录：需在患者入院24小时内完成，涵盖一般情况（性别、年龄、主诉）、现病史（需追溯至症状起始，包含院外诊疗细节）、既往史（疾病、手术、过敏史需逐项核实）、个人史（烟酒、疫区接触等）、家族史（遗传相关疾病）、体格检查（全面且突出重点）、辅助检查（院外报告需注明来源，院内检查需记录结果）、初步诊断（需与鉴别诊断逻辑呼应）；病程记录：体现“动态性”与“决策性”：首次病程记录需包含“病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划”四大核心模块，鉴别诊断需列出3-5种疾病并分析排除依据；日常病程记录需记录病情变化（如“今日患者体温降至正常，咳嗽减轻，双肺湿啰音减少”）、诊疗调整（如“停用抗生素，改为止咳对症治疗”）、医患沟通（如“向家属告知病情稳定，拟明日出院”）；疑难/危重病例需记录多学科讨论（MDT）意见、上级医师查房指示（需明确“同意/修正诊断，调整治疗”等具体内容）；知情同意书：需以“患者易懂”的语言告知医疗行为的目的、风险、替代方案（如手术同意书需说明“手术获益：切除病灶；风险：出血、感染；替代方案：保守治疗”），严禁使用专业术语堆砌，患者/家属签名需为“手写电子签名”或“生物识别签名”，代签需注明关系并附授权书；医嘱记录：长期医嘱需明确起止时间、剂量、用法（如“注射用头孢曲松钠2gqdivgtt自2023-10-01至2023-10-07”），临时医嘱需体现“时效性”（如“急查血气分析”需在执行后记录结果），医嘱修改需注明原因并保留痕迹（系统自动记录修改时间、修改人）。三、电子病历的质量管控机制（一）内涵质量：逻辑与证据的双重验证诊断质量：诊断需有“症状、体征、辅助检查”的三重支撑，如“2型糖尿病”需结合“多饮多食症状+血糖监测值+糖化血红蛋白结果”；鉴别诊断需体现“排除性思维”，如“胸痛待查”需分析“冠心病（支持点：老年、高血压史；不支持点：心电图无ST段改变）、胸膜炎（支持点：胸痛伴咳嗽；不支持点：无发热）”；治疗计划：需体现“个体化”与“循证性”，如“心力衰竭患者”的治疗需结合“心功能分级、合并症（如糖尿病）、药物过敏史”制定，引用指南需注明“参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南（2023版）》”。（二）形式质量：规范与细节的严格把控格式规范：各记录模块需符合《病历书写基本规范》格式要求，如“首次病程记录”需包含“病例特点”等固定标题，避免随意删减；术语准确：疾病诊断需使用ICD-10编码对应的规范名称（如“急性心肌梗死”而非“心梗”），药品名称需用通用名（如“阿司匹林肠溶片”而非“拜阿司匹林”），检验检查术语需与报告单一致（如“血清肌酐”而非“血肌酐”）；签名有效：所有记录需有“电子签名”（含手写签名扫描或生物识别签名），代签需符合《电子签名法》要求，系统需自动生成“签名时间戳”；细节核查：杜绝错别字（如“心律不齐”与“心率不齐”的区分）、数据矛盾（如“体温39℃”却记录“患者无发热”）、冗余信息（如重复记录相同的检查结果）。（三）审核机制：层级与周期的双重保障三级查房审核：主治医师需在入院48小时内审核住院医师记录，科主任需每周抽查疑难/危重病历，审核意见需以“批注”形式反馈（如“现病史中‘饮酒史’需补充具体年限”）；质控部门抽检：医院质控科需每月随机抽取20%病历，从“内涵+形式”双维度评分，重点核查“超时限记录”“诊断依据不足”“知情同意缺失”等问题，形成《病历质量报告》并全院通报；闭环整改：针对问题病历，需明确“整改责任人”与“整改时限”，整改后需重新提交审核，直至符合规范。四、电子病历的安全与合规管理（一）数据安全：防泄露与防篡改的双重防护存储与备份：电子病历需采用“本地+云端”双备份机制，备份频率不低于每日1次，存储介质需加密（如AES-256算法），防止物理损坏或恶意窃取；访问控制：实行“最小权限原则”，如实习医师仅可查看病历，无修改权限；主治医师可修改本科室病历，跨科室查看需经授权；隐私保护：需对“患者姓名、身份证号、联系方式”等敏感信息进行“脱敏处理”（如显示“张”“110”），科研使用病历需经伦理委员会审批并去标识化。（二）操作安全：留痕与追溯的全程管理操作日志：系统需自动记录“谁、何时、做了什么操作”（如“李医师于2023-10-0209:30修改了入院记录的‘现病史’部分”），日志需永久保存且不可篡改；版本管理：病历修改需保留“历史版本”，点击“修订记录”可查看修改前后内容对比，确保诊疗过程可追溯；应急处置：需制定“系统故障应急预案”，如服务器宕机时启用“离线书写终端”，待系统恢复后自动同步数据，确保记录不中断。（三）法律合规：政策与技术的协同落地法规遵循：严格执行《电子病历应用管理规范》中“电子病历保存期限与纸质病历一致（门诊≥15年，住院≥30年）”“电子签名与手写签名具有同等法律效力”等要求；技术合规：电子签名需通过“国家密码管理局认可的CA机构”认证，确保签名的“真实性、完整性、不可否认性”；纠纷应对：发生医疗纠纷时，需由信息部门出具“病历操作日志”“版本记录”等电子证据，配合司法部门进行数据固化与司法鉴定。五、电子病历的应用优化与持续改进（一）临床决策支持（CDSS）的深度融合电子病历系统需嵌入“智能提醒”功能：当医师开具“阿莫西林”时，系统自动核查“患者青霉素过敏史”并弹窗警示；当诊断“社区获得性肺炎”时，系统推送《热病：桑福德抗微生物治疗指南》中的推荐方案，辅助合理用药与诊疗决策。（二）模板的个性化与动态化各临床科室需结合专科特点“定制模板”：心内科模板需突出“心功能分级、心电图特征”记录项，儿科模板需简化术语（如用“奶量减少”代替“进食差”）。模板需每半年更新一次，纳入最新指南要求（如“新型冠状病毒感染诊疗方案”更新后，及时调整相关记录模块）。（三）多系统互联互通的实践电子病历需与HIS（医院信息系统）、LIS（实验室信息系统）、PACS（影像归档系统）等深度对接：患者缴费后，检验医嘱自动传输至LIS，结果回传至电子病历；影像报告（如CT、MRI）需在15分钟内同步至病历系统，医师可直接查看影像原图，减少“重复开单、重复录入”。结语：以规范书写赋能医疗质量提升电子病历书写规范的本质，是通过“标准化记录”实现“同质化医疗”