重症护理实践案例考核题库

重症护理实践案例考核题库引言重症医学科（ICU）是急危重症患者的救治核心区域，护理工作的专业性、精准性直接影响患者预后。重症护理实践案例考核题库通过模拟临床真实场景，整合多系统重症疾病的护理要点，从病情评估、紧急处置到并发症管理，全面检验护理人员的临床思维与实操能力，为重症护理质量提升提供实战化训练工具。第一章休克患者的重症护理案例案例1：低血容量性休克（创伤性失血）案例情境患者男性，45岁，车祸致腹部闭合性损伤，腹痛、头晕2小时入院。查体：血压85/50mmHg，心率125次/分，面色苍白，肢端湿冷，腹腔穿刺抽出不凝血。血常规示血红蛋白75g/L，红细胞压积25%。考核问题1.该患者目前休克分期及护理评估重点？2.紧急液体复苏的护理要点？3.如何预防再出血及感染并发症？案例解析休克分期：结合血压下降（<90/60mmHg）、心率增快（>100次/分）、肢端湿冷等表现，考虑为休克失代偿期（微循环淤血期）。护理评估重点：①循环状态：监测血压、心率、中心静脉压（CVP）、尿量（目标尿量>0.5ml/kg·h）；②组织灌注：观察皮肤温度、色泽、毛细血管再充盈时间；③实验室指标：动态监测血红蛋白、红细胞压积、乳酸（乳酸>2mmol/L提示组织缺氧）、凝血功能。液体复苏要点：①快速补液：初始30分钟内输注晶体液（林格液/生理盐水）500~800ml，根据CVP（目标8~12mmHg）、血压、尿量调整速度；②成分输血：血红蛋白<70g/L时，遵医嘱输注红细胞悬液，维持Hb≥70g/L；③保暖与纠酸：使用加温设备预防低体温，根据血气分析补充碳酸氢钠。并发症预防：①再出血：监测腹痛性质、腹腔引流液量/色，遵医嘱使用止血药物，做好急诊手术准备；②感染：严格无菌操作（如腹腔穿刺、导尿），定期伤口换药，合理使用抗生素。案例2：感染性休克（重症肺炎合并感染性休克）案例情境老年女性，78岁，咳嗽咳痰伴发热3天，加重伴意识模糊1天。查体：体温39.5℃，血压70/40mmHg，心率130次/分，SpO₂88%（面罩吸氧5L/min），双肺闻及湿啰音。血常规示白细胞22×10⁹/L、中性粒细胞92%；降钙素原（PCT）15ng/ml；血气分析：pH7.22，PaO₂55mmHg，PaCO₂30mmHg，乳酸4.2mmol/L。考核问题1.该患者休克类型及主要护理诊断？2.机械通气的护理配合要点？3.如何监测感染控制效果？案例解析休克类型：感染性休克（分布性休克），因重症肺炎导致炎症介质释放，血管扩张、有效循环血量不足。护理诊断：①组织灌注不足（与血管扩张、液体渗漏有关）；②气体交换受损（与肺感染、休克肺淤血有关）；③体温过高（与感染性发热有关）；④有感染加重的危险（与免疫低下、侵入性操作有关）。机械通气护理：①插管配合：协助医生气管插管，连接呼吸机后设置潮气量（6~8ml/kg理想体重）、PEEP（根据氧合滴定）；②气道管理：每2小时气道湿化、按需吸痰（吸痰前给予100%氧支持），严格手卫生预防呼吸机相关性肺炎（VAP）；③镇静评估：使用RASS评分动态调整镇静深度，每日唤醒评估脱机可能性。感染监测：①实验室指标：动态监测血常规、PCT、C反应蛋白（CRP）；②感染灶控制：观察肺部啰音变化、痰培养结果；③导管管理：监测中心静脉导管、导尿管等侵入性装置的感染征象（如穿刺点红肿、发热伴无其他感染源）。第二章急性呼吸衰竭与机械通气护理案例案例3：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）案例情境患者男性，32岁，重症胰腺炎术后2天，突发进行性呼吸困难、烦躁。查体：体温38.2℃，血压110/70mmHg，心率115次/分，SpO₂85%（储氧面罩10L/min），双肺满布湿啰音。血气分析：pH7.30，PaO₂50mmHg，PaCO₂35mmHg，FiO₂0.8（PaO₂/FiO₂=62.5）；胸部CT示双肺弥漫性渗出。考核问题1.ARDS的柏林诊断标准及该患者分期？2.俯卧位通气的护理要点？3.如何预防呼吸机相关肺损伤（VILI）？案例解析柏林诊断标准：①明确诱因（如胰腺炎）后1周内出现急性/进展性呼吸困难；②胸部影像学示双肺浸润影，不能用胸腔积液、肺不张解释；③呼吸衰竭不能完全用心力衰竭/液体负荷过多解释；④根据PaO₂/FiO₂分级：轻度（200~300）、中度（100~200）、重度（<100）。该患者PaO₂/FiO₂=62.5，为重度ARDS。俯卧位通气护理：①评估禁忌证（如多发骨折、颅内高压），确认血流动力学稳定后，2人以上协助翻身（保护气管导管、中心静脉导管）；②体位维持：每日俯卧≥12小时，使用减压床垫预防压疮；③监测指标：SpO₂、气道压、心率，观察患者耐受度（如烦躁、血氧下降需调整体位）。VILI预防：①潮气量设置：6~8ml/kg理想体重，限制平台压<30cmH₂O；②PEEP滴定：根据氧合曲线选择最佳PEEP（改善氧合同时避免肺泡过度膨胀）；③肺复张策略：小潮气量通气时，每4小时实施肺复张（如PEEP递增法），但需警惕低血压风险。第三章急性肾损伤与CRRT护理案例案例4：急性肾损伤（AKI）伴多尿期案例情境患者女性，56岁，急性重症胆管炎术后，因感染性休克并发AKI，行连续性肾脏替代治疗（CRRT）5天后，尿量增至2000余ml/天，血肌酐从350μmol/L降至180μmol/L，血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L。考核问题1.AKI多尿期的护理重点？2.CRRT撤机的评估指标及护理配合？3.如何预防电解质紊乱和容量失衡？案例解析多尿期护理重点：①容量管理：根据尿量调整补液量（补充尿量的2/3~3/4），监测体重（每日波动<0.5kg）、CVP（目标5~12cmH₂O）；②电解质监测：每8小时复查血钾、血钠，遵医嘱补充氯化钾（口服/静脉）、生理盐水；③营养支持：增加蛋白质摄入（1.2~1.5g/kg·d），选择高生物价蛋白（如鸡蛋、鱼肉），促进肾功能恢复。CRRT撤机评估：①肾功能改善：肌酐、尿素氮持续下降，电解质稳定；②尿量充足：持续>1000ml/天，无需依赖CRRT维持内环境；③血流动力学稳定：停用血管活性药物后血压、心率正常。撤机护理：协助医生拔除导管（股静脉导管需按压15~20分钟），监测穿刺点出血、生命体征，记录撤机后尿量及肾功能变化。电解质/容量预防：①低钾管理：多尿期易丢失钾离子，口服补钾优先（如枸橼酸钾），静脉补钾时控制速度（<20mmol/h）；②低钠纠正：补充生理盐水（血钠<130mmol/L时），避免快速纠正（预防脑桥中央髓鞘溶解症）；③容量监测：使用体重、CVP、尿量三联评估，避免脱水（如口干、皮肤弹性差）或容量过负荷（如水肿、呼吸困难）。第四章多器官功能障碍综合征（MODS）护理案例案例5：重症胰腺炎并发MODS案例情境患者男性，40岁，暴饮暴食后上腹痛伴恶心呕吐6小时，加重伴气促、少尿2小时入院。查体：体温39℃，血压90/60mmHg，心率130次/分，呼吸35次/分，SpO₂90%（面罩吸氧），全腹压痛反跳痛，肠鸣音消失。实验室检查：血淀粉酶1000余U/L，脂肪酶约2000U/L；肌酐260μmol/L，尿素氮15mmol/L；血气分析：pH7.25，PaO₂60mmHg，PaCO₂32mmHg，乳酸3.8mmol/L；凝血功能：PT18s，APTT50s，D-二聚体5mg/L。考核问题1.MODS的SOFA评分标准及该患者受累器官？2.腹腔高压（IAH）的护理监测要点？3.如何协调多学科护理措施？案例解析SOFA评分与受累器官：SOFA评分评估呼吸、凝血、肝、循环、中枢神经、肾6个器官，该患者：①呼吸：PaO₂/FiO₂=60/0.5=120（SOFA评分2）；②凝血：PT延长（INR≈1.38，评分1）；③肾：肌酐260μmol/L（评分1）；④循环：休克（需血管活性药物，评分1）；⑤中枢神经：意识清楚（评分0）；⑥肝：胆红素正常（评分0）。受累器官：胰腺（原发病）、肾（AKI）、呼吸（低氧血症）、循环（休克）、凝血（DIC倾向）。IAH监测：①膀胱压测量：通过导尿管注入50ml生理盐水，测压力（正常<10mmHg，IAH为12~15mmHg，重度>20mmHg）；②腹围变化：每日同一时间测量腹围，观察进展性腹胀；③呼吸影响：腹压高导致膈肌上抬，监测呼吸频率、SpO₂，警惕呼吸衰竭。多学科护理：①胰腺护理：胃肠减压（观察引流液量/色），抑制胰酶药物（如生长抑素）的泵入护理，体位舒适（半卧位）；②肾护理：CRRT治疗时监测滤器凝血、置换液速度；③呼吸护理：无创通气支持，监测血气；④循环护理：液体复苏（晶胶结合），血管活性药物（如去甲肾上腺素）的微量泵管理；⑤营养护理：发病72小时后启动肠内营养（短肽制剂），监测胃残余量（<200ml/4h）。第五章重症感染与抗菌药物管理案例案例6：导管相关血流感染（CRBSI）案例情境患者男性，65岁，重症肺炎行右颈内静脉置管5天，突发寒战、高热（T40℃），血压100/65mmHg，心率120次/分，导管穿刺点无红肿渗液。血培养（导管尖端+外周血）送检，白细胞22×10⁹/L，中性粒细胞95%。考核问题1.CRBSI的诊断标准及护理评估重点？2.抗菌药物使用的护理要点？3.如何预防导管相关感染？案例解析CRBSI诊断：①发热、寒战等感染表现；②导管尖端培养与外周血培养出相同病原体（排除其他感染源）；③无明确其他感染灶。护理评估：①生命体征：热型（弛张热/稽留热）、血压波动；②导管情况：穿刺点有无渗血、分泌物，导管通畅性；③实验室指标：血常规、PCT、血培养结果（关注病原菌类型，如革兰阳性菌/阴性菌）。抗菌药物护理：①给药时机：遵医嘱即刻使用广谱抗生素（如碳青霉烯类），待血培养结果调整；②不良反应监测：观察皮疹（过敏）、尿量（肾损伤）、腹泻（菌群失调）；③疗效评估：每4小时监测体温，动态观察血常规、PCT下降趋势。预防措施：①置管操作：最大无菌屏障（帽子、口罩、无菌衣、手套、无菌巾），选择抗菌涂层导管；②维护管理：每周更换透明敷料，输液接头消毒（75%酒精擦拭15秒），输液结束后用生理盐水正压封管；③尽早拔管：无必要时72小时内拔除中心静脉导管，拔管后按压穿刺点15分钟，送导管尖端培养。第六章创伤重症护理案例案例7：多发伤合并颅脑损伤案例情境患者男性，30岁，高处坠落伤，头部、胸部、腹部、四肢多处受伤。GCS评分8分（睁眼2，语言3，运动3），血压95/60mmHg，心率125次/分，呼吸28次/分，SpO₂92%（面罩吸氧）。头颅CT示硬膜外血肿，胸部CT示双侧肋骨骨折、血气胸，腹部B超示肝脾挫伤，右股骨骨折。考核问题1.创伤VIPCO护理程序的实施要点？2.颅内压（ICP）监测的护理要点？3.多发伤患者的营养支持护理？案例解析VIPCO程序：①V（通气）：清除口腔分泌物，气管插管机械通气，胸腔闭式引流（处理血气胸），监测SpO₂、血气；②I（输液）：晶体液（林格液）快速扩容，Hb<70g/L时输红细胞，监测CVP（目标8~12mmHg）；③P（心泵）：心电图监测，去甲肾上腺素维持血压（收缩压≥90mmHg）；④C（中枢）：GCS评分每30分钟记录，床头抬高30°，甘露醇脱水（125mlq6h）；⑤O（脏器）：肝脾挫伤监测（腹穿、B超动态），右股骨牵引固定（预防脂肪栓塞）。ICP监测护理：①零点校准：每日平外耳道调整零点，确保监测精准；②引流管理：脑室外引流管保持通畅，观察引流液量（血性→清亮提示病情好转），严格无菌操作（每日更换引流袋）；③并发症预防：监测瞳孔变化（双侧不等大提示脑疝），避免躁动（丙泊酚镇静）。营养支持：①早期肠内营养：受伤后24小时内启动，选择短肽制剂（如百普素），鼻饲时床头抬高45°，每4小时回抽胃残余量（<200ml继续喂养）；②血糖控制：胰岛素泵入维持血糖6~10mmol/L；③电解质管理：每日复查血钾、钠、钙，纠正低蛋白血症（白蛋白<30g/L时输注）。第七章神经重症护理案例案例8：重症脑出血合并脑疝案例情境患者女性，55岁，突发头痛、呕吐、右侧肢体偏瘫3小时，加重伴意识障碍1小时入院。查体：昏迷，GCS5分（睁眼1，语言1，运动3），左侧瞳孔5mm，右侧3mm，对光反射左侧消失、右侧迟钝，血压180/100mmHg，心率90次/分，右侧巴氏征阳性。头颅CT示左侧基底节区脑出血（量约60ml），中线移位。考核问题1.脑疝的急救护理措施？2.血压管理的护理要点？3.吞咽障碍的护理干预？案例解析脑疝急救：①脱水降颅压：20%甘露醇125ml（15分钟内滴完），呋塞米20mg静推；②气道管理：气管插管机械通气，床头抬高30°；③手术准备：通知神经外科，备皮、备血，监测