强直性脊柱炎脊柱侧弯手术策略的个体化选择

强直性脊柱炎脊柱侧弯手术策略的个体化选择演讲人01引言：强直性脊柱炎脊柱侧弯的复杂性呼唤个体化手术策略02个体化手术策略的前提：全面精准的术前评估03个体化手术策略的制定：目标导向与路径选择04个体化手术策略的保障：围手术期管理与并发症防控05总结：个体化选择是AS脊柱侧弯手术的核心要义目录强直性脊柱炎脊柱侧弯手术策略的个体化选择01引言：强直性脊柱炎脊柱侧弯的复杂性呼唤个体化手术策略引言：强直性脊柱炎脊柱侧弯的复杂性呼唤个体化手术策略强直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis,AS）是一种慢性、进展性自身免疫性疾病，其特征为骶髂关节炎症、脊柱韧带骨化及椎体间融合，最终可导致脊柱强直、畸形及功能障碍。其中，脊柱侧弯是AS晚期常见的严重畸形之一，表现为冠状面Cobb角增大、矢状面胸腰段后凸畸形、骨盆代偿性倾斜等，不仅严重影响患者外观（如平视困难、躯干失衡），还可因胸廓容积减少导致呼吸功能障碍、脊髓受压引发神经症状，甚至因长期力学失衡引发邻近节段退变、疼痛加剧。与特发性脊柱侧弯不同，AS脊柱侧弯的病理基础复杂：椎间小关节及韧带完全骨化导致脊柱僵硬，柔韧性极差；骨质疏松发生率高（长期炎症及激素治疗双重作用），术中矫形易发生骨折；患者常合并多系统损害（如心血管、眼部病变），对手术耐受性较低；且畸形进展缓慢但不可逆，一旦形成往往需通过手术干预。然而，AS脊柱侧弯的手术难度极大，矫形过程中脊髓损伤、血管并发症、内固定失败等风险显著高于普通脊柱手术。引言：强直性脊柱炎脊柱侧弯的复杂性呼唤个体化手术策略基于上述特点，AS脊柱侧弯的手术策略绝非“标准化方案”可涵盖，而必须以“个体化”为核心——即基于患者的畸形类型、严重程度、全身状况、功能需求及预期目标，结合术者技术经验与医疗条件，制定“精准评估-目标导向-风险可控”的手术方案。本文将从术前评估、手术策略制定、关键技术选择及围手术期管理四个维度，系统阐述AS脊柱侧弯手术个体化选择的核心理念与实践路径。02个体化手术策略的前提：全面精准的术前评估个体化手术策略的前提：全面精准的术前评估术前评估是AS脊柱侧弯手术个体化选择的基石，其目标不仅是明确畸形的“形态学特征”，更是要判断患者的“手术耐受性”与“功能需求”。评估过程需整合影像学、临床、实验室及多学科协作数据，形成完整的“患者画像”。畸形特征的精准评估：分型与量化AS脊柱侧弯的畸形并非单一平面弯曲，而是冠状面、矢状面及轴向旋转的三维复合畸形，需通过影像学检查进行多维度量化分析。畸形特征的精准评估：分型与量化冠状面畸形评估（1）Cobb角测量：站立位全脊柱正位X线是基础，需测量侧弯顶椎、端椎的Cobb角，并区分“结构性侧弯”（柔韧性<30，需矫形）与“非结构性侧弯”（柔韧性>30，可能随原发畸形矫正而改善）。（2）顶椎旋转度：通过CT三维重建或X线平片（根据椎弓根位置）评估，顶椎旋转>15提示需轴向去旋转矫形。（3）平衡状态：测量冠状面平衡（C7铅垂线与骶骨中线的距离，CL>3cm为失衡）、肩平衡（双肩高度差>2cm）及骨盆倾斜（髂嵴连线与水平面夹角），判断是否需骨盆截骨代偿。畸形特征的精准评估：分型与量化矢状面畸形评估（3）骨盆参数：骨盆倾斜角（PT）、骶骨倾斜角（SS）、骨盆入射角（PI），其中PT>25提示骨盆后倾，需通过截骨改善矢状面平衡。AS患者矢状面畸形以“胸腰段后凸”为主，可导致“低头-驼背”姿态，严重影响平视功能。需通过站立位全脊柱侧位X线评估：（2）腰椎前凸角（LL）：L1上终板至S1上终板夹角，AS患者腰椎常融合于轻度前凸或中立位，LL丢失是导致矢状面失衡的关键。（1）胸椎后凸角（TK）：T1上终板至T12下终板夹角，AS患者常因胸椎强直导致TK增大或减小（胸椎代偿性后凸或强直于屈曲位）。（4）脊柱-骨盆全局平衡：测量矢状面垂直轴（SVA，C7铅垂线与S1后上角距离），SVA>9cm提示显著失衡，需通过截骨矫形。畸形特征的精准评估：分型与量化轴向旋转与椎体融合程度评估（1）椎体融合范围：通过CT及MRI明确椎间小关节、椎间盘的骨化程度（0：未融合；1：部分融合；2：完全融合），融合节段越长，手术松解难度越大，截骨策略需调整。（2）椎管形态：CT评估椎管狭窄程度（尤其是侧弯顶椎及后凸顶椎），狭窄>30%提示需先行椎管减压，避免截骨时脊髓受压。全身状况与手术耐受性评估AS患者多为青壮年（发病年龄16-40岁），但长期病程及药物治疗可导致多系统损害，需全面评估手术风险。全身状况与手术耐受性评估呼吸功能评估（1）肺功能检查：AS患者胸廓活动受限，肺活量（VC）、第一秒用力呼气容积（FEV1）常下降，VC<50%预计值提示手术风险显著增加，需术前呼吸训练（如缩唇呼吸、呼吸肌训练）至VC>60%。（2）胸部CT：评估肺间质纤维化、胸廓容积减少程度，严重者需联合呼吸科制定术中通气策略（如允许性高碳酸血症）。全身状况与手术耐受性评估骨质疏松评估（1）骨密度（BMD）检测：双能X线（DXR）测量腰椎/髋部BMD，T值<-2.5SD提示骨质疏松，需术前抗骨质疏松治疗（如阿仑膦酸钠、特立帕肽）3-6个月，术中需选择把持力更强的内固定（如宽直径椎弓根螺钉、骨水泥强化）。（2）椎体骨折风险评估：AS患者椎体常呈“竹节样”改变，但骨质疏松易导致术中椎弓根突破或术后螺钉松动，术前需通过CT评估椎弓根形态（椎弓根皮质厚度<3mm时需调整螺钉直径）。全身状况与手术耐受性评估合并症评估（1）心血管系统：AS患者主动脉瓣关闭不全、传导阻滞发生率高，需心电图、超声心动图检查，控制心功能（NYHA分级≤Ⅱ级）后方可手术。（2）眼部病变：约25%AS患者合并葡萄膜炎，需眼科评估，术前控制活动性炎症（局部激素滴眼），避免术中应激反应加重眼病。（3）肾功能：长期使用非甾体抗炎药（NSAIDs）可导致肾功能损害，需血肌酐、尿素氮检测，eGFR<60ml/min时需调整药物剂量。患者需求与预期目标评估手术的最终目标是改善患者生活质量，需充分沟通患者的核心诉求：-功能需求：如“能平视前方”“独立行走”“缓解腰背痛”；-外观需求：如“改善驼背”“双肩平衡”；-风险认知：告知手术并发症（神经损伤、内固定失败、感染）及预期矫形效果（如Cobb角矫正率40%-60%，SVA矫正至<5cm），避免过度承诺。03个体化手术策略的制定：目标导向与路径选择个体化手术策略的制定：目标导向与路径选择基于术前评估结果，手术策略需围绕“矫形畸形、恢复平衡、保护神经、稳定脊柱”四大目标制定，核心是“选择合适的截骨方式、固定范围及入路”。以下从手术时机、入路选择、截骨策略、固定范围四个维度展开。手术时机：何时干预最合理？AS脊柱侧弯的手术时机需权衡“畸形进展风险”与“手术耐受性”，目前公认指征包括：1.绝对指征：-神经损害（如下肢麻木、无力、大小便功能障碍）；-严重心肺功能障碍（VC<50%预计值、SVA>15cm）；-难以忍受的疼痛或功能障碍（如无法平视、无法坐立1小时）。2.相对指征：-畸形进展（1年内Cobb角增加>10或SVA增加>2cm）；-患者强烈要求改善外观及功能，且全身状况可耐受手术。需注意：AS患者脊柱僵硬，畸形进展缓慢，因此手术时机不宜过早（如Cobb角<40、SVA<9cm且无神经症状者可先保守治疗），但一旦出现进展或功能障碍，需及时干预，避免畸形固定后增加手术难度。手术入路选择：前路、后路还是前后联合？入路选择需基于“畸形节段、僵硬程度及截骨需求”，核心原则是“以最小创伤实现充分松解”。手术入路选择：前路、后路还是前后联合？后路入路（PosteriorApproach）-单纯胸腰段或腰段侧弯（Cobb角<70，柔韧性<20）；-轻度后凸（TK<60，LL丢失<30）；-合并椎管狭窄需减压者。（1）适应症：-创伤较小，一次手术可完成截骨、固定、融合；-对骨质疏松患者可经椎弓根螺钉固定，把持力较强。（2）优势：-对僵硬性侧弯（柔韧性<10）松解不充分，易导致矫正不足；-胸椎后凸矫正时，因椎间小关节骨化，单纯后路截骨易导致脊髓过度牵拉。（3）局限性：手术入路选择：前路、后路还是前后联合？前路入路（AnteriorApproach）-胸腰段或腰段僵硬性侧弯（柔韧性<10，需椎间盘松解）；-严重后凸（TK>70，需前方支撑结构重建）；-后路固定困难（如椎弓根发育不良或骨质疏松严重）。（1）适应症：-直接松解椎间盘及前纵韧带，改善侧弯柔韧性；-前方支撑（如钛网cage）可维持后凸矫正效果，避免“平背畸形”。（2）优势：-创伤较大，需开胸或开腹，对呼吸功能影响显著；-合并肺间质纤维化患者术后肺部并发症风险高。（3）局限性：贰壹叁手术入路选择：前路、后路还是前后联合？前路入路（AnteriorApproach）3.前后联合入路（CombinedAnterior-PosteriorApproach）（1）适应症：-严重僵硬性侧弯（Cobb角>80，柔韧性<5）；-复合畸形（冠状面侧弯+矢状面后凸>80）；-后路截骨后仍残留前方挛缩（如椎间盘骨化导致“角状后凸”）。（2）优势：-前路松解+后路截骨可实现三维矫形，矫正率更高（可达60%-70%）；-分期手术可降低一次性手术风险（先前路松解，3-6个月后后路固定）。手术入路选择：前路、后路还是前后联合？前路入路（AnteriorApproach）（3）局限性：02-感染风险增加（约5%-8%），需严格无菌操作及预防性抗生素使用。-手术时间长、创伤大，出血量可>2000ml，需术中自体血回收；01截骨策略：个体化选择截骨方式与节段截骨是AS脊柱侧弯矫形的核心，需根据“畸形类型、僵硬程度及骨盆参数”选择截骨方式，原则是“截骨平面位于畸形顶椎或后凸顶椎，避免多平面截骨（除非畸形复杂）”。截骨策略：个体化选择截骨方式与节段Smith-Petersen截骨（SPO）在右侧编辑区输入内容（1）原理：切除椎板及棘间韧带，通过撑开后方结构实现矫形，每节段可矫正5-10后凸。-保留椎弓根及椎体后壁，避免脊髓损伤；-撑开速度缓慢（1mm/次），监测脊髓诱发电位（SSEP/MEP）变化。（3）操作要点：-轻度后凸（TK<50，LL丢失<20）；-胸腰段僵硬性侧弯（需结合侧弯顶椎SPO）。（2）适应症：叁贰壹截骨策略：个体化选择截骨方式与节段Smith-Petersen截骨（SPO）2.经椎弓根截骨（PedicleSubtractionOsteotomy,PSO）（1）原理：切除椎弓根、椎体后部及相邻椎间盘，通过闭合截骨面实现“去旋转+撑开+压缩”三维矫形，每节段可矫正30-40后凸。（2）适应症：-中重度后凸（TK>60，SVA>10cm）；-腰段后凸伴骨盆后倾（PT>30）。截骨策略：个体化选择截骨方式与节段Smith-Petersen截骨（SPO）（3）操作要点：-截骨节段选择：L2或L3（L1附近为脊髓圆锥，风险高；L4以下易影响腰骶关节稳定性）；-截骨角度：需根据SVA目标调整（如SVA目标5cm，则截骨角度=（当前SVA-目标SVA）×椎体高度/2）；-神经保护：术中唤醒试验或MEP实时监测，避免过度牵拉脊髓。3.经椎体截骨（Vertebrectomy,VCD）（1）原理：切除整个椎体及相邻椎间盘，通过植骨融合实现大角度矫形，每节段可矫正40-50。截骨策略：个体化选择截骨方式与节段Smith-Petersen截骨（SPO）（1）适应症：03-复杂畸形（如胸椎后凸+腰段侧弯+骨盆倾斜）；-单平面截骨无法达到平衡（如PSO后SVA仍>9cm）。（3）操作要点：02-前方支撑：使用钛网cage（填充自体骨或人工骨）恢复椎体高度，避免沉降；-后方固定：需跨截骨节段上下各2-3个椎体固定，防止内固定失败。4.多平面截骨（Multi-levelOsteotomy）（2）适应症：01-严重角状后凸（局部后凸角>90）；-椎体骨折或肿瘤破坏（AS患者少见，需鉴别）。截骨策略：个体化选择截骨方式与节段Smith-Petersen截骨（SPO）（2）策略：-优先矫正矢状面（如PSO纠正后凸），再调整冠状面（如SPO纠正侧弯）；-截骨节段间隔≥2个椎体，避免应力集中导致内固定失败。固定融合范围：足够稳定与保留节段的平衡固定融合范围需平衡“矫形效果”与“脊柱功能保留”，原则是“固定至中立椎或稳定椎，避免过度融合”。固定融合范围：足够稳定与保留节段的平衡冠状面固定范围（1）侧弯端椎判断：站立位正位X线，上端椎为侧弯顶椎上方第一个椎体倾斜角>5的椎体，下端椎为顶椎下方第一个椎体倾斜角>5的椎体；（2）中立椎概念：侧弯上下端椎中点连线的垂线与椎体相交，椎体中心位于垂线内侧者为“中立椎”，需纳入固定范围；（3）选择性融合：若侧弯为“结构性+非结构性”，可仅固定结构性侧弯（如腰弯为主时，胸弯可能随腰弯矫正而改善），需术前柔韧性评估（牵引位X线下侧弯改善>30%提示可选择性融合）。固定融合范围：足够稳定与保留节段的平衡矢状面固定范围（1）后凸顶椎固定：胸腰段后凸时，需固定至后凸顶椎上下各2个椎体，避免“曲轴现象”（未融合节段因应力导致后凸进展）；（2）骨盆固定指征：-PT>25且LL无法恢复（如LL<-10）；-骶骨倾斜角（SS）<20；-需行骨盆截骨（如髂骨截骨或SPO）时，需使用椎弓根螺钉-髂骨钉固定（如S2AL螺钉）。固定融合范围：足够稳定与保留节段的平衡保留节段的功能考量（1）腰椎保留：若L4-L5椎间盘未融合，需保留该节段（避免融合后导致腰骶关节过度负荷）；（2）胸椎保留：胸椎强直患者，若T10-L1未融合，可选择性保留，避免“平背畸形”（胸椎后凸丢失导致平视困难）。04个体化手术策略的保障：围手术期管理与并发症防控个体化手术策略的保障：围手术期管理与并发症防控AS脊柱侧弯手术创伤大、风险高，围手术期管理需贯穿“全程个体化”，从术前准备到术后康复，每个环节均需针对患者特点调整方案。术前准备：优化全身状况，降低手术风险011.呼吸功能训练：-术前2周开始呼吸训练（每日3次，每次30分钟缩唇呼吸+腹式呼吸）；-合并肺间质纤维化者，雾化吸入布地奈德+特布他林，改善肺顺应性。022.骨质疏松管理：-BMD<-3.0SD者，术前使用唑来膦酸（5mg静脉滴注）1次，2周后手术；-椎弓根螺钉固定前，行CT引导下骨水泥强化（PMMA），把持力可提高40%-60%。033.营养支持：-白蛋白<30g/L者，术前输注白蛋白至35g/L，促进伤口愈合；-合并糖尿病者，术前将空腹血糖控制在<8mmol/L，餐后<10mmol/L。术中监测与风险控制1.神经监护：-全麻后放置运动诱发电位（MEP）和体感诱发电位（SSEP）电极，实时监测脊髓功能；-截骨过程中，若MEP波幅下降>50%或SSEP潜伏期延长>10ms，需暂停操作，调整牵引力度。2.血流动力学管理：-AS患者常合并主动脉瓣关闭不全，避免血压剧烈波动（控制收缩压在90-120mmHg）；-大出血时采用控制性降压（平均动脉压60-70mmHg）+自体血回收，减少异体血输注。术中监测与风险控制-矫形过程中，先进行去旋转再撑开，避免脊髓过度扭转。-PSO截骨时，使用“蛋壳技术”（保留椎体前皮质1-2mm），避免血管损伤（下腔静脉、腹主动脉）；3.截骨与矫形技巧：术后康复：循序渐进，功能最大化-术后24小时在支具保护下下床站立（避免剧烈活动，防止内固定松动）；-呼吸功能训练（每小时10次深呼吸，预防肺部感染）。-佩戴定制胸腰骶支具（TLSO）3-6个月，每日22小时，洗澡时可暂时取下；-骨盆截骨患者需延长至6-12个月，直至植骨融合（CT示骨小梁通过）。1.早期活动：2.支具佩戴：-术后1、3、6、12个月复查X线，评估Cobb角、SVA矫正效果及内固定位置；-每年骨密度检测，持续抗骨质疏松治疗（至少5年）；3.长期随访：术后康复：循序渐进，功能最大化-功能评估（Oswestry功能障碍指数ODI、SF-36评分），指导康复方案调整。常见并发症的个体化防控1.神经损伤：-预防：术前MRI评估椎管狭窄，截骨时保留椎体后皮质；术中MEP监测。-处理：术后出现下肢麻木，立即甲泼尼龙冲击治疗（500mg/d×3天），必要时MRI探查减压。2.内固定失败：-预防：骨质疏松患者使用宽直径螺钉（6.5-7.5mm）+骨水泥强化；固定范围足够（跨越截骨节段上下各2个椎体）。-处理：螺钉松动者，改为椎板钩固定；断棒者，翻修时更换更坚强的内固定（如钛合金棒直径6.0mm）。常见并发症的个体化防控3.感染：-预防：术前30分钟预防性抗生素（头孢曲松2g），术中严格无菌操作，术后引流管放置48小时。-处理：浅表感染（伤口红肿）予抗生素换药；深部感染（