住院医师日常工作职责清单

住院医师日常工作职责清单住院医师作为医疗团队的核心执行者，其日常工作贯穿患者诊疗全流程，既需夯实临床技能，又要统筹多维度医疗任务。这份职责清单聚焦临床实践场景，从患者管理、文书规范、协作沟通到自我提升，梳理住院医师的核心工作模块，为规范履职、保障医疗质量提供参考。一、患者诊疗全流程管理（一）日常查房与病情评估每日参与病房查房，遵循“问、查、评”流程：询问患者主诉、症状变化（如疼痛程度、体温波动、排便情况等），结合查体（生命体征、专科体征等）、检验/检查结果（如血常规、影像学报告），动态评估病情演变。针对新入院患者，24小时内完成首次查房评估，明确诊疗方向；对危重、术后或特殊患者（如肿瘤化疗、孕产妇），增加查房频次，密切监测关键指标（如血氧饱和度、引流液性状、血糖波动）。（二）诊疗决策与处置执行在上级医师指导下，制定个体化诊疗方案：结合循证医学证据开具医嘱（如药物治疗、物理治疗、膳食建议），确保用药剂量、频次、配伍符合规范；执行有创操作（如腰穿、胸穿、换药）时，严格遵循无菌原则与操作流程，操作前履行知情告知，操作后观察并发症（如出血、感染迹象）。遇疑难/突发情况（如过敏反应、病情急转），立即报告上级医师，同步启动应急处置（如停药、抢救措施）。（三）医嘱跟踪与效果反馈每日核对医嘱执行情况：确认药物发放、标本采集、检查预约的完成度，跟踪检验/检查结果回报时效，及时将异常指标（如血钾骤降、CT提示新发梗死）反馈上级医师。对治疗后患者，评估症状改善（如发热患者体温曲线、咳嗽患者咳痰变化）与指标转归（如炎症指标下降、创面愈合进度），调整方案时记录决策依据（如“因患者腹泻加重，停用XX抗生素，改为XX方案，依据《感染病诊疗指南（2023版）》”）。（四）患者教育与沟通管理针对患者及家属开展健康指导：讲解疾病诱因（如高血压患者的饮食诱因）、治疗预期（如骨折术后康复周期）、居家注意事项（如糖尿病患者胰岛素注射技巧），使用通俗化语言拆解专业术语（如将“房颤”解释为“心脏跳动不规律、容易形成血栓”）。建立沟通记录（如“患者家属询问化疗脱发，已告知护理部提供假发资源”），对特殊需求（如宗教饮食禁忌、心理焦虑）及时联动护理、心理科协助。二、医疗文书与数据管理（一）病历书写与规范更新严格遵循《病历书写基本规范》，24小时内完成新入院病历，8小时内完成抢救/危急值病历记录；病程记录体现“及时性、逻辑性、关联性”：如术后记录需包含“术中情况（如出血、切除范围）、术后生命体征、引流情况、用药调整”；会诊记录需清晰记录“申请原因（如‘患者转氨酶升高原因待查，申请肝病科会诊’）、会诊意见、执行措施”。定期自查病历，修正错别字、逻辑漏洞（如“昨日体温正常，今日突发高热”需补充诱因分析）。（二）交接班与重点记录参与晨会/床边交接班，采用“问题导向+风险预警”模式：口头交接“危重患者（如ICU转入）的生命体征、管道情况（胃管/气管插管）、未完成检查（如待做MRI）”；书面交接（如交接班本）记录“今日需完成的关键任务（如‘患者XX需复查凝血，结果回报后调整抗凝药’）、潜在风险（如‘患者XX有跌倒史，需加强陪护’）”。对跨班次未完成事项（如检验申请），标注“跟踪人”与“时限”（如“XX医师10:00前跟踪血常规结果”）。（三）医疗数据与资料管理整理患者诊疗数据（如慢性病患者的血糖/血压趋势图），辅助上级医师优化方案；按科室要求归档医疗文书（如出院病历3日内完成归档，含“出院小结（总结诊疗经过、带药医嘱、复诊计划）、检验单粘贴、知情同意书”）；参与科室数据库建设（如肿瘤患者的病理类型、生存周期统计），确保数据真实、可溯源（如“患者XX的化疗周期记录，与医嘱系统核对无误”）。三、多维度协作与沟通（一）上级医师协作主动向上级医师汇报患者动态，遵循“3W1H”逻辑：明确现状（What）、分析疑因（Why）、说明已采取措施（Whatdone）、提出改进建议（How）（如“患者发热3天，最高39℃（What）；疑因‘肺部CT提示炎症’（Why）；已用头孢曲松2天（Whatdone）；是否升级抗生素？（How）”）。执行上级医师指令时，同步反馈执行难点（如“患者拒绝腰穿，已沟通30分钟，家属担忧风险”），参与病例讨论时，提前整理诊疗疑点（如“该患者腹泻与抗生素使用的时间关联，是否需查艰难梭菌？”）。（二）医护团队协同与护理团队建立“治疗-护理”闭环：沟通护理要点（如“患者XX术后需每小时翻身，预防压疮”），接收护理反馈（如“患者XX输液时出现皮疹，已停药并报告”）；参与医护联合查房（如产科联合查房，共同评估孕产妇宫缩、胎儿心率），明确分工（如“护士监测生命体征，医师调整宫缩抑制剂剂量”）。（三）多学科协作（MDT）参与科室/院级MDT会诊：提前准备患者资料（如“整理患者5年糖尿病史、3次心梗病史、当前肾功能指标”），在会诊中汇报专科诊疗进展（如“心内科已优化抗凝方案，现需消化科评估上消化道出血风险”），记录多学科建议（如“营养科建议肠内营养制剂，初始剂量20ml/h”），并跟踪执行（如“已联系营养科配置制剂，明日晨开始使用”）。四、自我提升与合规履职（一）继续教育与技能精进每日预留30分钟学习：跟踪专业指南更新（如《2024版高血压防治指南》），复盘典型病例（如“今日参与的肺栓塞患者，回顾溶栓指征与并发症处理”）；每月参与科室业务学习（如“感染病新诊疗技术”），每年完成规定继续教育学分（如线上课程、线下培训）。主动申请操作培训（如“超声引导下深静脉置管”），通过模拟训练、带教实践提升技能熟练度。（二）病例讨论与复盘每周参与死亡病例/疑难病例讨论：汇报诊疗过程（如“患者入院时诊断为肺炎，治疗3天无效，后确诊为肺癌”），分析“决策卡点”（如“初期未重视肿瘤标志物异常”），记录改进措施（如“今后需更系统评估肿瘤风险因素”）。建立个人病例库，分类整理“成功案例（如急性心梗溶栓成功）”“教训案例（如误诊的腹痛患者）”，标注诊疗关键点（如“腹痛患者需排查主动脉夹层，即使无高血压史”）。（三）医疗合规与安全管理严格遵守医疗核心制度：执行“首诊负责制”（如“接收急诊科转入患者，全程负责诊疗至转出/出院”），落实“三级查房”（如“记录上级医师查房意见，确保诊疗层级把关”）；保护患者隐私（如“病历书写时隐藏非必要个人信息，讨论病例时隐去姓名”），遵守《医师法》《病历管理规定》等法规，对超说明书用药、特殊操作履行“知情同意+备案”流程（如“为儿童使用超龄药物，已获家属签