肝癌介入治疗手术记录实例与分析

肝癌介入治疗手术记录实例与分析引言经动脉化疗栓塞术（TranscatheterArterialChemoembolization,TACE）是中晚期肝细胞癌（HCC）的核心治疗手段之一，通过栓塞肿瘤供血动脉并局部灌注化疗药物，实现“饿死”“毒死”肿瘤的双重作用。本文以1例肝右叶巨块型肝癌的TACE手术为例，详细记录操作过程并结合临床经验分析技术要点、并发症管理及疗效评估，为临床实践提供参考。手术实例：肝右叶巨块型肝癌TACE术患者基本情况患者为中年男性，有乙肝肝硬化病史10年，因“右上腹隐痛伴乏力2月”就诊。腹部增强CT提示肝右叶巨块型肝癌（最大径约8cm），肿瘤血供丰富，门静脉主干及分支未见癌栓；实验室检查：甲胎蛋白（AFP）显著升高，肝功能Child-Pugh分级为B级（总胆红素32μmol/L，白蛋白35g/L，凝血酶原时间延长3秒），血常规、肾功能基本正常。术前评估与准备1.影像学评估：腹部增强CT+血管重建明确肿瘤位置、血供特点（肝右动脉分支为主供血管，无明显动静脉瘘），排除门静脉主干癌栓。2.实验室检查：监测肝功能、凝血功能（INR＜1.5）、血常规（血小板＞50×10⁹/L），确保手术安全性。3.器械与药物准备：介入器械：穿刺针、导丝、5F导管鞘、肝动脉导管（如RH导管）、微导管（2.7F）、弹簧圈（必要时）；化疗药物：奥沙利铂（按体表面积标准剂量）、表柔比星（同前）；栓塞材料：超液化碘化油（10-20ml）、明胶海绵颗粒（350-560μm）。4.麻醉与体位：局部麻醉（2%利多卡因），患者取平卧位，右腹股沟区常规消毒铺巾。手术操作过程1.血管穿刺与造影：采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入5F导管鞘。经鞘引入肝动脉导管（RH导管），行腹腔干造影：肝右动脉分支迂曲、增粗，肿瘤区域可见“肿瘤染色”（肿瘤血供丰富的直接征象），肝左动脉及胃十二指肠动脉显影正常。2.超选肿瘤供血动脉：交换微导管（2.7F）至肝右动脉肿瘤供血分支（超选至亚段水平），造影确认微导管头端位于肿瘤供血动脉内，无正常肝组织或胃肠道血管误栓风险。3.化疗药物灌注：缓慢灌注奥沙利铂+表柔比星混合液（化疗药物与生理盐水稀释），过程中密切观察患者生命体征（无恶心、呕吐、腹痛加重）。4.栓塞治疗：第一步：经微导管注入碘化油化疗乳剂（碘化油与化疗药按1:1混合，温热后使用），透视下见肿瘤区域“致密沉积”（提示碘化油栓塞末梢血管），直至肿瘤染色基本消失。第二步：退出微导管至肝右动脉主干，注入明胶海绵颗粒（与造影剂混合），栓塞主干以阻断肿瘤血供；再次行肝动脉造影，见肿瘤供血动脉“截断”，正常肝动脉分支保留。5.术中监测：患者诉轻微腹痛（可耐受），血压、心率平稳，无对比剂外渗或血管痉挛表现。术后观察与处理1.穿刺点管理：压迫穿刺点15分钟后加压包扎，患者平卧6小时，患肢制动24小时。2.对症支持：予护肝（多烯磷脂酰胆碱）、止痛（氟比洛芬酯）、止吐（帕洛诺司琼）治疗；术后6小时进食流食，鼓励饮水以促进对比剂排泄。3.术后监测：生命体征：每小时监测血压、心率、血氧，持续24小时；实验室检查：术后第1天复查血常规（血小板、血红蛋白无明显下降）、肝功能（转氨酶轻度升高，总胆红素稳定）；影像学随访：术后3天复查腹部超声（肝右叶肿瘤区回声增强，提示碘化油沉积），出院后1个月复查增强CT评估疗效。手术技术与疗效分析技术实施要点1.血管超选技巧：本例肿瘤供血动脉分支较细，微导管超选时需“轻柔操作”，避免暴力推送导致血管痉挛或破裂。若遇血管变异（如肝动脉起源异常），需结合术前CTA调整导管选择（如使用Cobra导管或胃左动脉导管）。2.栓塞剂选择与剂量：碘化油：用于末梢栓塞，使化疗药“驻留”肿瘤内，剂量依肿瘤体积调整（本例使用15ml，确保肿瘤区域致密沉积）；明胶海绵：用于主干栓塞，阻断血供但保留正常肝动脉分支，避免过度栓塞导致肝功能衰竭。3.栓塞终点判断：以“肿瘤染色完全消失、供血动脉截断”为目标，但需平衡疗效与安全（如Child-PughB级患者，栓塞范围需控制在肝体积的30%以内）。并发症的预防与处理1.常见并发症：栓塞后综合征：术后24-72小时出现腹痛（肿瘤缺血坏死致包膜牵拉）、发热（肿瘤坏死吸收热，体温多＜38.5℃）、恶心呕吐（化疗药刺激）。处理：止痛（非甾体类抗炎药）、退热（物理降温为主）、止吐（5-HT拮抗剂），多数症状3-5天缓解。肝功能损伤：术后转氨酶、胆红素一过性升高（本例ALT从术前80U/L升至150U/L），予护肝治疗（多烯磷脂酰胆碱+谷胱甘肽）后，2周内恢复至术前水平。2.严重并发症防范：肝脓肿：术前控制胆道感染（本例无胆道疾病史，未预防性使用抗生素），术后监测体温及血常规，若出现高热、白细胞升高，及时行超声引导下穿刺引流。胆道缺血坏死：操作中避免栓塞肝动脉胆管分支（造影时识别“双轨征”或“串珠样”胆管动脉），本例超选时避开胆管供血分支，术后无黄疸加重。短期疗效评估术后1个月复查：影像学：增强CT显示肿瘤区“无强化”（提示大部分坏死），碘化油沉积范围与原肿瘤体积匹配；肿瘤标志物：AFP从术前的“显著升高”（＞1000ng/ml）降至200ng/ml（接近正常参考值上限）；肝功能：Child-Pugh分级维持B级（总胆红素30μmol/L，白蛋白34g/L），无肝衰竭迹象。个体化治疗的思考1.肿瘤分型与血供：本例为富血供巨块型肝癌，TACE可快速阻断血供、局部高浓度化疗，疗效确切；若为乏血供肿瘤（如胆管细胞癌或部分HCC），需联合射频消融（RFA）或微波消融（MWA），弥补TACE对乏血供病灶的“栓塞盲区”。2.肝功能储备：Child-PughB级患者需“适度栓塞”，避免单次栓塞范围过大；若为Child-PughC级，建议先改善肝功能（如经颈静脉肝内门体分流术TIPS降门脉压），再谨慎行TACE。3.联合治疗策略：本例后续计划每2-3个月复查，若肿瘤活性残留，考虑再次TACE或联合靶向治疗（如仑伐替尼），延长无进展生存期。总结TACE作为肝癌微创治疗的核心技术，其疗效与操作规范性（超选精度、栓塞程度）、个体化方案（依肿瘤血供、肝功能调整）及术后管理（并发症防治、随访监测）密切相关。本例通过精准超选、分层栓塞（碘化油+明胶海绵），实现肿瘤缺血坏死的