医院财务结算流程操作规范

医院财务结算流程操作规范一、引言医院财务结算工作是医疗服务闭环的关键环节，直接关系患者权益、医保基金安全及医院运营效率。为规范结算行为、防范财务风险、提升服务质量，结合《医院财务制度》《医疗保障基金使用监督管理条例》及医院实际运营需求，制定本操作规范，适用于医院门诊、住院及特殊情形下的财务结算全流程。二、结算前准备规范（一）人员资质与培训财务结算岗位人员须持会计从业资格证书或相关专业资质，每年参加医院财务制度、医保政策、信息系统操作等专项培训，考核合格后方可上岗。新入职人员需通过“理论学习+实操带教”双轨培训，确保熟悉收费政策、票据管理及应急处理流程。（二）系统与设备管理1.HIS系统维护：信息部门每日早间（结算前1小时）完成医院信息系统（HIS）、医保结算接口的运行检测，确保费用项目库、价格库与最新政策同步，结算模块无故障。2.硬件设备保障：收款终端（POS机、自助机）需提前检查网络连接、打印功能，配备备用电源及应急收款设备；票据打印机定期维护，确保票据打印清晰、无缺漏。3.应急预案准备：制定系统故障、网络中断等突发情况的结算预案，明确手工记账、临时票据使用、患者分流等操作细则，确保服务连续性。（三）票据与资料准备1.票据管理：财务部门按规定申领医疗收费票据，建立“申领-使用-核销”台账，票据存放于保险柜，启用前逐本核对号码连续性。2.患者信息核对：结算窗口提前整理当日预约、急诊患者信息，与临床科室对接特殊诊疗项目（如特需服务、自费耗材）的收费标准，避免结算时信息冲突。三、门诊结算流程规范（一）挂号与基础收费1.信息录入：收费员根据患者有效证件（或电子凭证）录入姓名、年龄、医保类型等核心信息，核对与就诊卡/电子健康码的一致性，确保“人证合一”。2.费用确认：系统自动匹配挂号类型（普通/专家/急诊）、就诊科室，收费员二次核对费用明细（含挂号费、诊疗费），向患者清晰说明收费依据。3.支付处理：支持现金、银行卡、医保电子凭证、第三方支付等方式，现金收款需当面点清，POS机刷卡需核对签购单信息，电子支付实时确认到账状态。（二）检查、检验及药品结算1.医嘱联动：收费窗口接收临床科室传来的电子医嘱（或纸质处方/申请单），扫描条码或手工录入医嘱编号，系统自动调取费用项目（如检验项目、药品规格），禁止手动修改系统定价。2.划价复核：对高值耗材、特殊药品等需单独划价的项目，收费员需核对实物规格（如药品剂型、耗材型号）与医嘱一致性，双人复核后确认收费。3.医保结算：医保患者结算时，系统自动校验医保目录匹配度，收费员核对医保统筹、个人账户支付比例，打印费用分割单，由患者签字确认自费部分。（三）退费管理1.审核机制：患者申请退费需提交有效凭证（收费票据、诊疗凭证），由经治医师或科室负责人签署退费原因（如检查取消、药品未取），收费员核对“票据-医嘱-实物”一致性。2.系统操作：退费需在HIS系统中选择对应收费项目，全额/部分退费需注明原因，作废票据需加盖“作废”章并留存，与退费凭证一并归档。3.资金返还：现金退费当场返还，银行卡/电子支付退费需登记支付账号，确保7个工作日内原路退回，留存退款凭证备查。四、住院结算流程规范（一）入院登记与押金管理1.信息建档：住院处接收患者入院通知后，录入姓名、诊断、医保类型、联系人等信息，生成住院号，同步医保系统进行身份及待遇核验。2.押金收取：根据病情预估费用，与患者（或家属）沟通押金金额（可参考医保报销比例、自费项目金额），开具押金收据（注明住院号、金额、缴费方式），押金存入专用账户，禁止坐支或挪用。3.动态管理：住院期间每日更新患者押金余额，当余额低于预估费用的30%时，通过短信、病房通知等方式提醒续缴，留存催缴记录。（二）日常费用管理1.费用录入：临床科室每日16:00前完成当日诊疗、药品、耗材等费用的电子录入，收费员次日9:00前核对“医嘱-费用-库存”一致性，重点核查高值耗材、自费项目的知情同意书签署情况。2.日清单发放：系统自动生成每日费用清单，由护士站打印并发放至患者（或家属），清单需包含项目名称、单价、数量、医保报销状态，患者可通过自助机或APP查询明细。3.欠费预警：财务部门联合临床科室建立欠费预警机制，对欠费超3日、费用超押金2倍的患者，启动“主管医师沟通-医务科协调-法律告知”三级处置流程，避免恶意欠费。（三）出院结算1.出院审核：经治医师开具出院医嘱后，护士站完成费用核对（如床位费截止日期、药品退库），医保患者需由医保专员审核报销清单，确保目录外项目已履行告知义务。2.费用汇总：HIS系统自动汇总住院总费用，区分医保统筹、个人账户、自费金额，生成《住院费用结算单》，收费员核对患者押金总额、已缴费用、退费金额。3.多退少补：患者结清自费部分（或退回多缴押金），收费员开具正式医疗收费票据，票据需包含患者姓名、住院号、总费用、报销金额、自费金额，加盖财务专用章。4.资料归档：出院结算后，将住院病历、费用清单、医保报销凭证等按档案管理要求整理，移交病案室或财务档案库。五、特殊结算情形操作规范（一）医保结算特殊情形1.异地就医：异地医保患者需提前核验“异地就医备案”状态，结算时系统自动调取参保地报销政策，收费员核对备案信息、转诊证明（如需），确保报销比例准确。2.医保拒付处理：因诊疗项目不符、材料不全等原因导致医保拒付，由医保专员与临床科室追溯费用合理性，重新整理材料提交医保部门申诉，患者自费部分需重新沟通缴费。（二）商业保险与自费结算1.商保直赔：与商业保险公司签约的医院，需按协议要求上传诊疗记录、费用清单，协助患者完成“出院即理赔”，收费员留存商保理赔确认单。2.自费患者：对无医保、自费的患者，需在入院时明确告知费用承担方式，结算时提供详细费用明细，支持分期付款的需签订书面协议，明确还款期限及违约责任。（三）应急与特殊人群结算1.急诊绿色通道：急诊患者先救治后收费，接诊护士暂记费用，24小时内由收费员补录信息并结算，欠费患者需留存联系方式及身份证复印件，启动欠费追缴流程。2.优抚对象结算：军人、残疾人等优抚对象按政策减免费用，收费员核对相关证件（如残疾证、军人保障卡），系统自动扣除减免金额，留存减免审批单。六、结算后管理规范（一）票据与资金管理1.票据核销：每日结算结束后，收费员清点当日票据使用量（含作废、退费票据），与系统收费记录、现金/银行存款核对，形成《日结单》，双人签字确认后移交财务科。2.资金缴存：当日收取的现金需全额存入医院指定账户，禁止留存备用金；电子支付、银行卡资金需与第三方支付平台、银行对账单核对，确保到账无误。（二）数据核对与报表1.日结与月结：财务科每日核对各结算窗口的《日结单》与HIS系统数据，每月编制《门诊/住院收入报表》，分析收费结构、医保占比等指标，发现异常及时追溯。2.部门对账：每月与临床科室、药房、医技科室核对费用发生额，重点核查高值耗材、检验项目的收费与使用量匹配度，确保“账账相符、账实相符”。（三）档案保存与查阅1.凭证归档：结算凭证（含票据存根、退费单、日结单）按年度、类别装订，保存期限不少于15年；电子数据需备份至云端，确保可追溯。2.查阅流程：内部人员查阅结算档案需填写申请单，经财务科负责人批准；外部单位（如医保、审计）需持有效证件及公函，在指定区域查阅，禁止篡改或带走原始凭证。七、风险防控与质量监督（一）内部控制机制1.岗位分离：收费、审核、票据管理、资金缴存岗位相互分离，禁止一人兼任多岗；系统操作设置分级权限，收费员仅可录入、修改本人经手的业务，管理员定期核查权限分配。2.廉政防控：严禁收费员与患者（或家属）私下交易、虚增费用、套取医保基金，医院定期开展廉政教育，公布举报电话，对违规行为从严追责。（二）监督与审计1.日常检查：财务科每周抽查结算凭证，重点检查退费理由合理性、医保项目匹配度、票据使用规范性；信息科每月监测HIS系统操作日志，排查异常修改、删除记录。2.专项审计：每年聘请第三方机构开展财务结算专项审计，重点审计医保报销合规性、高值耗材收费、自费项目告知等环节，形成审计报告并公示整改结果。（三）持续改进1.流程优化：每季度召开结算流程研讨会，收集临床科室、患者反馈的问题（如结算等待时间长、医保政策解读不清），针对性优化操作环节（如增设自助结算终端、简化退费手续）。2.培训更新：及时传达医保政策调整、系统功能升级等内容，通过案例分析、情景模拟等方式提升员工实操能力，确保结算规范与