2025年口腔黏膜修复合同协议

2025年口腔黏膜修复合同协议甲方（患者/委托人）：_________，性别：______，出生日期：______年____月____日，身份证号码：____________________，联系电话：____________________，电子邮箱：____________________，住址：__________________________________________________。乙方（医疗机构/医生）：____________________医疗机构，统一社会信用代码：____________________，地址：__________________________________________________，联系电话：____________________，电子邮箱：____________________，法定代表人/授权代表：____________________，职务：____________________。甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就甲方在乙方处接受口腔黏膜修复治疗事宜，经充分协商，达成如下协议：第一条治疗项目约定1.1甲方因口腔黏膜出现病变/损伤，经乙方诊断为____________________（具体诊断名称），表现为____________________（具体症状描述）。1.2乙方根据甲方病情，拟采用以下治疗方案进行修复治疗：(1)主要治疗方式：____________________（如药物治疗、激光治疗、手术治疗、组织工程修复等）。(2)治疗步骤：首先进行______检查与评估；然后采用______方法进行治疗，可能需要进行______次治疗；治疗过程中将使用______等药物/材料。(3)预期目标：旨在缓解甲方的______症状，促进黏膜愈合，改善口腔功能/美观，预期效果为______。1.3治疗周期：预计总治疗时间为______（如次数），具体治疗时间安排为______（如每隔______天进行一次）。1.4乙方承诺在治疗过程中将遵循国家相关诊疗规范和技术操作规程。第二条费用与支付2.1本合同项下口腔黏膜修复治疗项目预计总费用为人民币______元（大写：____________________元整）。2.2费用明细构成：(1)术前检查费：人民币______元。(2)药物费用：人民币______元。(3)治疗费（含______次治疗）：人民币______元。(4)材料费（如使用______）：人民币______元。(5)其他费用（如麻醉、术后护理等）：人民币______元。2.3甲方同意按以下方式支付费用：(1)首次治疗前支付全部费用的______%，即人民币______元。(2)完成第______次治疗（或达到某个阶段）后支付剩余费用的______%，即人民币______元。(3)治疗全部结束后支付尾款______%，即人民币______元。2.4支付方式：甲方选择以下第______种方式支付费用：(1)银行转账：户名：____________________，开户行：____________________，账号：____________________。(2)现金支付。(3)其他：____________________。2.5如因治疗需要增加或变更项目，导致费用发生变动，乙方应提前告知甲方，双方协商一致后，另行书面确认费用调整。第三条双方权利与义务3.1甲方的权利与义务：(1)甲方的权利：有权了解自身病情及治疗方案，乙方有义务进行充分告知和解释；有权要求乙方提供符合国家标准的医疗服务；有权监督乙方履行本合同约定的义务；有权获得合同约定的治疗效果。(2)甲方的义务：有义务如实告知乙方自己的健康状况，包括是否有过敏史、是否正在服用其他药物、是否有其他疾病等；有义务按照乙方制定的方案积极配合治疗；有义务按时支付合同约定的各项费用；有义务遵守乙方的门诊规定及治疗区域的注意事项；配合乙方进行必要的检查。3.2乙方的权利与义务：(1)乙方的权利：有权按照国家规定及本合同约定收取费用；有权要求甲方配合治疗并支付费用。(2)乙方的义务：必须具备合法的医疗机构执业资质和乙方指定医生具备相应的执业资格；有义务为甲方提供与其病情相适应的、尽善尽美的口腔黏膜修复医疗服务；有义务在治疗前向甲方充分告知病情、可能的治疗方案、各种方案的效果、风险、并发症及预防措施，并取得甲方的书面知情同意；有义务确保使用合法、合格、安全的药品和医疗器械；有义务保护甲方的个人隐私和医疗信息秘密；有义务按照合同约定完成治疗并保证服务质量。第四条风险告知与知情同意4.1乙方已向甲方充分告知本次口腔黏膜修复治疗可能存在的风险和不确定性，包括但不限于：(1)治疗效果可能无法完全达到预期，存在症状缓解不完全或复发的可能性。(2)在治疗过程中可能发生疼痛、不适。(3)可能出现感染、出血、过敏等并发症。(4)激光治疗等可能存在______等风险。(5)手术治疗存在______等风险。(6)药物使用可能产生______等不良反应。(7)其他：____________________。4.2甲方已仔细阅读并完全理解本合同条款，特别是风险告知部分的内容，确认自愿选择接受乙方提供的口腔黏膜修复治疗服务，并知悉自身所承担的风险。第五条隐私保护与保密条款5.1双方承诺对在履行本合同过程中所获悉的对方的个人信息（包括但不限于健康信息、联系方式等）及商业秘密严格保密，非经对方书面同意，不得以任何方式向任何第三方泄露。5.2乙方有义务妥善保管甲方的医疗记录等资料，并对相关信息承担保密责任。第六条违约责任6.1若甲方未按本合同约定支付费用，每逾期一日，应向乙方支付逾期费用总额______%的违约金，逾期超过______日的，乙方有权暂停或终止治疗，甲方仍需支付已完成治疗的费用及所有应付费用。6.2若乙方未按本合同约定提供合格的服务，或因乙方过错（包括但不限于违反诊疗规范、操作不当、未尽告知义务等）导致甲方健康受到损害，乙方应承担相应的医疗赔偿责任，赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费等，具体赔偿标准按照《中华人民共和国民法典》等相关法律法规执行。若损失超出约定赔偿金额，乙方仍需承担相应责任。6.3任何一方违反本合同保密条款，给对方造成损失的，应赔偿对方的直接经济损失。第七条争议解决方式凡因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向______（选择一项：乙方所在地/甲方所在地/合同履行地）有管辖权的人民法院提起诉讼。第八条合同生效、变更与解除8.1本合同自甲乙双方签字或盖章之日起生效。8.2本合同履行期间，如需变更合同内容，须经双方协商一致，并签署书面补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。8.3发生以下情况之一，本合同可被解除：(1)双方协商一致同意解除。(2)因不可抗力导致合同目的无法实现。(3)一方严重违反本合同约定，另一方根据本合同第六条约定解除合同。(4)被依法吊销营业执照、执业许可证等，导致合同无法继续履行。第九条不可抗力9.1“不可抗力”是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于地震、台风、洪水、火灾、战争、政府行为、法律政策重大调整、严重传染病疫情等。9.2任何一方因不可抗力不能履行本合同义务的，不承担违约责任，但应在不可抗力发生后______日内通知对方，并提供相关证明文件。双方应根据不可抗力的影响，协商决定是否延期履行、部分履行或解除合同。第十条法律适用与文本10.1本合同的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。10.2本合同一式______份，甲方执______份，乙方执______份，______（如需）备案______份，各份具有同等法律效力。第十一条其他11.1本合同未尽事宜，由双方另行协商解决。11