2025年口腔全景检查合同影像诊断协议

2025年口腔全景检查合同影像诊断协议甲方（医疗机构/医生）：[填写医疗机构全称]法定代表人/授权代表：[填写姓名]地址：[填写医疗机构地址]统一社会信用代码/医疗机构执业许可证号：[填写相应号码]乙方（患者/患者代表）：[填写患者姓名或患者代表姓名]身份证号/护照号：[填写身份证号或护照号]地址：[填写患者地址]联系方式：[填写电话号码]鉴于甲方具备开展口腔全景检查和影像诊断服务的资质与条件，乙方因健康需求需要接受口腔全景检查及影像诊断服务，双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：第一条服务内容与范围1.1甲方同意为乙方提供口腔全景检查服务，使用符合国家标准的口腔全景X射线影像设备，按照相关操作规程进行操作。1.2甲方同意对乙方检查获取的口腔全景影像进行专业诊断，由具备相应资质的放射科医生或口腔科医生负责，出具诊断报告。1.3诊断范围包括对乙方的牙齿、牙槽骨、上颌窦、鼻腔等区域的常规观察，以及初步筛查龋齿、牙周病、骨密度变化、肿瘤、囊肿、异物、发育异常等问题。1.4诊断报告形式为[纸质版/电子版]，预计在检查完成后[填写时间，如：当天/X个工作日]内提供给乙方。第二条双方权利与义务2.1甲方权利与义务(1)依法合规开展口腔全景检查和影像诊断服务，确保服务质量，保障乙方在接受服务过程中的安全。(2)按照约定时间向乙方提供清晰、合格的口腔全景影像及专业的诊断报告。(3)对检查中发现的可能影响乙方健康安全的重大异常情况，应立即告知乙方。(4)严格遵守国家及地方关于医疗废物处置和个人信息保护的法律法规，保护乙方的隐私和信息安全。(5)按照本协议约定收取服务费用。2.2乙方权利与义务(1)有权获得符合标准的口腔全景检查和影像诊断服务，有权了解检查和诊断的相关信息。(2)有权获得真实、准确的诊断报告，对报告内容有疑问时，有权要求甲方解释或复查。(3)检查前应如实告知甲方自己的病史、过敏史、所服用药物等情况，并遵守甲方提出的检查前准备要求。(4)应配合甲方的检查操作，按要求配合检查过程中的指示。(5)有义务按时足额支付本协议约定的服务费用。第三条费用与支付3.1本协议项下的服务费用总计为人民币[填写金额]元（大写：[填写大写金额]）。3.2费用构成：[如需，可简述费用包含项目，如检查费、诊断费等]。3.3支付方式：乙方应于[选择：检查前/检查后]通过[选择：现金/银行转账/医保卡/商业保险]方式支付上述费用。3.4如费用涉及医保报销或商业保险理赔，乙方应主动提供必要资料，并按相关规定办理报销或理赔手续。甲方有义务协助乙方进行相关流程，但不保证一定能获得报销或理赔。第四条隐私保护与信息保密4.1甲方承诺严格遵守《中华人民共和国个人信息保护法》等相关法律法规，对乙方提供的个人信息及在服务过程中获取的乙方健康信息承担保密义务，未经乙方书面同意或法律法规另有规定，不得向任何第三方泄露。4.2乙方的口腔全景影像资料和诊断报告属于个人健康信息，甲方仅限于为乙方提供诊疗服务或法律法规要求的目的使用，乙方亦不得非法泄露或用于约定目的之外的活动。第五条风险告知5.1甲方已向乙方充分告知口腔全景检查可能存在的电离辐射暴露风险，并说明常规检查剂量在安全范围内。5.2甲方同时告知乙方，口腔全景检查作为影像学检查手段，存在一定的局限性，如影像重叠可能导致微小病变不易发现，或部分软组织病变显示不清等。5.3乙方在签署本协议前已充分理解并自愿承担本协议约定服务及风险。第六条诊断报告的使用与效力6.1乙方获取的诊断报告主要用于本人口腔健康评估和后续治疗决策的参考。6.2乙方如需将本诊断报告用于[如：保险理赔、转诊等]，应自行负责相关材料的准备和提交，甲方提供必要的协助但不保证结果。第七条违约责任7.1若甲方未能按时、按质提供服务，或提供的服务严重不符合约定标准导致乙方权益受损，甲方应承担相应的赔偿责任。7.2若乙方未按时足额支付服务费用，甲方有权要求乙方支付，并可能按[填写约定，如：每日千分之五]的标准收取逾期付款利息。7.3任何一方违反本协议的保密义务，给对方造成损失的，应承担赔偿责任。第八条争议解决凡因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第九条通知方式双方在本协议首部载明的地址、联系方式为有效联系方式。任何书面通知按此地址邮寄（以挂号信或快递发出后[填写天数，如：3]日视为送达）或按提供的电话号码以电话方式告知（以对方确认接收或通话录音为有效通知）。第十条不可抗力因地震、台风、洪水、战争、政府行为等不可抗力因素导致本协议无法履行或延迟履行的，双方互不承担违约责任，但应及时通知对方，并采取措施减少损失。第十一条协议生效、变更与终止11.1本协议自双方签字或盖章之日起生效。11.2本协议的任何变更或补充，均须经双方书面协商一致。11.3本协议在约定的服务完成、费用结清后自动终止；或经双方协商一致终止；或因一方违约导致协议目的无法实现而终止。第十二条其他12.1本协议未尽事宜，双方可签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。12.2本协议一式[填写份数，如：两]份，甲方执[填写份数，如：一份]，乙方执[填写份数，如：一份]，具有同等法律效力。甲方（签字/盖