2025年口腔预防保健服务合同

2025年口腔预防保健服务合同合同双方主体信息甲方（服务提供方）：[填写服务提供方全称]，地址：[填写服务提供方详细地址]，统一社会信用代码/医疗机构执业许可证号：[填写相关证件号码]，联系电话：[填写联系电话]。乙方（接受服务方）：[填写接受服务方姓名或名称]，地址：[填写接受服务方详细地址]，联系电话：[填写联系电话]。（若乙方为未成年人，则乙方指：[填写未成年人姓名]，其法定监护人：[填写法定监护人姓名]，身份证号：[填写监护人身份证号]，地址：[填写监护人详细地址]，联系电话：[填写监护人联系电话]）。签订日期与地点本合同由甲乙双方于2025年[填写月份]月[填写日期]日在[填写签订地点]签订。前言甲乙双方根据《中华人民共和国合同法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就乙方接受甲方提供的口腔预防保健服务事宜，经友好协商，达成如下协议，以资共同遵守。服务内容与范围1.甲方同意为乙方提供以下口腔预防保健服务：（1）口腔常规检查，包括但不限于视诊、叩诊、探诊、松动度检查等；（2）口腔洁牙服务，包括超声波洁牙或手动洁牙，清除牙结石、牙菌斑等；（3）窝沟封闭服务，针对乙方指定的恒牙窝沟进行封闭，预防龋齿；（4）口腔涂氟服务，增强牙齿抗龋能力；（5）口腔卫生指导，包括正确的刷牙方法、使用牙线指导等；（6）[可根据实际情况添加其他服务项目，例如：全口曲面断层片拍摄、根面平整、牙周塞治等，需具体列明]。2.上述服务项目的具体执行频率由双方另行约定，或按照甲方常规服务周期执行，通常为[例如：每年一次口腔检查和洁牙，每半年进行一次涂氟]。3.甲方承诺提供的服务将遵循国家及地方卫生行政部门制定的口腔诊疗技术规范和操作规程，使用合法取得的药品和医疗器械。服务费用与支付方式1.乙方同意按照本合同约定支付服务费用。各项服务的收费标准如下：（1）口腔常规检查：人民币[填写金额]元/次；（2）口腔洁牙服务：人民币[填写金额]元/次；（3）窝沟封闭：人民币[填写金额]元/颗；（4）口腔涂氟：人民币[填写金额]元/次；（5）[如添加其他服务，需列出相应费用，例如：全口曲面断层片拍摄：人民币[填写金额]元/次]。2.若乙方选择套餐服务或多次服务，总费用为人民币[填写总金额]元。3.费用支付方式：乙方应采用[例如：现金、银行卡、微信支付、支付宝支付]等方式支付服务费用。4.支付时间：乙方应在接受服务前/后[填写时间要求，例如：当场、三日内]一次性支付全部服务费用。5.甲方应向乙方提供合法有效的收款凭证。甲乙双方的权利与义务甲方的权利与义务1.甲方的权利：（1）按照本合同约定向乙方提供口腔预防保健服务；（2）要求乙方如实告知口腔健康状况及既往病史，特别是药物过敏史、出血性疾病等；（3）要求乙方遵守甲方诊所的规章制度，包括预约制度、卫生要求等；（4）要求乙方按时足额支付服务费用；（5）对乙方个人信息及口腔健康信息享有保密权。2.甲方的义务：（1）保证甲方及其执业医师具备合法的执业资质；（2）按照约定的时间、项目和标准为乙方提供服务；（3）保证服务场所的环境清洁、卫生，符合消毒隔离要求，采取有效措施预防和控制交叉感染；（4）在服务前，应以书面或口头形式向乙方告知可能存在的正常反应及潜在风险，并解释相关注意事项，乙方表示理解并同意后提供服务；（5）为乙方提供必要的口腔健康知识宣教；（6）妥善保管乙方的病历资料和相关信息，并依法保护乙方隐私。乙方的权利与义务1.乙方的权利：（1）享有按照本合同约定接受口腔预防保健服务的权利；（2）有权了解服务的具体内容、过程、风险及替代方案；（3）对甲方提供的服务质量、服务态度有监督权，并可提出合理建议；（4）有权要求甲方提供符合国家规定的收费项目和标准的价格清单；（5）在服务过程中或服务结束后，如因甲方原因遭受损害，有权要求赔偿。2.乙方的义务：（1）应如实向甲方陈述自己的口腔健康状况、既往病史、过敏史以及正在使用的药物情况，如有隐瞒或不实告知，导致服务过程中出现意外或不良后果，由乙方自行承担责任；（2）应按照约定的时间前往甲方指定地点接受服务，并遵守甲方诊所的各项规章制度；（3）应按时足额支付服务费用；（4）应配合甲方的检查和治疗，如需拍摄影像学检查，应签署相关同意书；（5）应爱护甲方诊所的公共设施和财物。医疗风险告知与承担1.甲方应充分告知乙方，口腔预防保健服务虽旨在维护口腔健康，但任何医疗行为均存在一定风险。在接受服务过程中，可能出现的正常反应包括但不限于：洁牙后牙颈部短暂敏感、出血；涂氟后牙齿短暂不适；窝沟封闭后可能引起短暂不适或食欲下降等。甲方将采取常规措施以减轻或避免此类反应。2.甲方应告知乙方，在极少数情况下，可能发生非预期的并发症，如感染、过敏反应、器械损伤、操作不当导致的牙齿损伤、牙周组织出血或炎症加重等。这些风险虽然可能性较低，但难以完全排除。3.乙方在签署本合同前，已仔细阅读并充分理解本条款所述的风险告知内容。乙方确认，已将自身健康状况告知甲方，并知悉甲方可能告知的其他风险。4.乙方在此确认，自愿接受甲方提供的口腔预防保健服务，并同意承担因自身健康状况或不可抗力导致的意外后果。甲方在按照诊疗规范和操作规程提供服务过程中，如无故意或重大过失，不承担因正常风险或难以预见的并发症造成的损害赔偿责任。5.乙方同意，在服务过程中如出现任何不适或异常情况，应立即告知甲方医护人员。隐私保护1.甲乙双方确认，在履行本合同过程中，双方均会接触到对方的个人信息，包括但不限于身份信息、联系方式、口腔健康状况、病史等。2.双方承诺对在合同签订及履行过程中获悉的对方个人信息负有保密义务，未经对方书面同意，不得向任何第三方泄露，包括但不限于其工作人员、关联公司、合作伙伴等（但法律法规规定或有权机关要求披露的除外）。3.甲方承诺将依法收集、使用乙方的健康信息，仅用于提供口腔预防保健服务、病历管理、学术研究（如经脱敏处理）、健康随访、内部质量控制等合法目的，并采取技术和管理措施保护乙方信息安全。4.未经乙方明确书面同意，甲方不得将乙方的个人信息用于本合同约定目的之外的任何其他用途。合同的变更、解除与终止1.本合同的变更，须经甲乙双方协商一致，并签订书面补充协议。补充协议与本合同具有同等法律效力。2.除本合同另有约定外，任何一方单方面解除本合同，应提前[例如：七日]书面通知对方，并承担相应的违约责任，但法律另有规定或双方另有约定的除外。3.发生以下情况之一，本合同可解除：（1）本合同约定的服务期限届满，双方不再续约；（2）甲方因经营需要停止提供本合同约定的服务，并提前通知乙方；（3）乙方因健康原因或其他重大理由无法继续接受服务，并提前通知甲方；（4）因不可抗力导致本合同无法继续履行；（5）一方严重违反本合同约定，导致合同目的无法实现。4.合同终止或解除后，双方应结清所有费用，甲方应将乙方的个人健康信息资料按照规定进行保管或销毁，并按照约定或法律规定处理未完成的服务事宜。违约责任1.若甲方未能按照本合同约定的服务项目、标准或时间提供服务，或服务质量不符合国家及行业规范，甲方应承担相应责任。若乙方因此受到损失，甲方应给予合理赔偿。甲方可选择退还部分或全部已支付费用，或采取补救措施。2.若甲方在服务过程中违反操作规程，导致乙方出现本合同未预见的不良后果或损害，甲方应承担相应的医疗损害赔偿责任。3.若乙方未按时支付服务费用，每逾期一日，应按逾期支付金额的[例如：千分之五]向甲方支付违约金。逾期超过[例如：三十日]，甲方有权暂停提供服务或解除本合同，并要求乙方支付全部应付费用及违约金。4.若乙方在服务前未如实告知重要健康状况或过敏史，导致甲方在服务过程中采取的措施不当，造成乙方损害，乙方应承担相应责任，甲方已尽到告知和注意义务的除外。5.任何一方违反本合同关于保密约定的，应承担相应的违约责任，赔偿由此给对方造成的经济损失。争议解决因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权向[选择仲裁或诉讼，例如：甲方所在地有管辖权的人民法院]提起诉讼。不可抗力1.“不可抗力”是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于地震、台风、洪水、战争、火灾、政府行为、传染病疫情、法律政策重大调整等。2.任何一方因不可抗力导致无法履行或无法完全履行本合同义务时，不承担违约责任，但应在不可抗力发生后[例如：五日]内书面通知对方，并提供相关证明文件。3.双方应根据不可抗力的影响程度，协商决定是否延期履行、部分履行或解除本合同。其他条款1.本合同自甲乙双方签字或盖章之日起生效。2.本合同一式[例如：两]份，甲方执