2025年口腔诊所医保结算协议

2025年口腔诊所医保结算协议甲方（医保部门）：[填写医保部门全称]乙方（口腔诊所）：[填写口腔诊所全称]根据《中华人民共和国社会保险法》等国家有关法律法规，为规范口腔诊所基本医疗保险（以下简称“医保”）结算服务，保障参保人员权益，维护医保基金安全，经甲乙双方协商一致，签订本协议。第一条总则本协议旨在明确甲乙双方在医保结算服务中的权利与义务，确保医保政策在乙方口腔诊所得到有效执行，促进口腔医疗服务的规范化和可持续发展。第二条适用范围本协议适用于双方在协议有效期内，就乙方提供的口腔诊疗服务开展的医保结算相关事宜。医保结算范围包括基本医疗保险参保人员在本协议乙方定点发生的符合医保政策规定的口腔诊疗项目。第三条乙方的权利与义务3.1乙方享有按照医保政策规定结算医保费用的权利。3.2乙方有权向甲方查询医保政策、结算数据等信息。3.3乙方有权对医保结算结果提出异议，并要求甲方复核。3.4乙方必须遵守国家及地方有关医保管理的法律、法规和规章，执行医保结算目录、收费项目、收费标准、药品目录和支付比例等规定。3.5乙方必须依法执业，规范医疗行为，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费的原则，保障医疗质量和安全。3.6乙方必须真实、准确、完整、及时地提供医疗服务信息，包括但不限于病历资料、费用清单、诊断证明等，并确保信息真实有效。3.7乙方必须履行协议约定的各项义务，配合甲方开展医保结算监督、检查、考核等工作。3.8乙方必须按照甲方要求，安装、使用和维护医保结算相关信息系统（包括但不限于医保结算系统、身份识别系统等），确保系统正常运行，并承担相关设备维护责任。3.9乙方必须对医务人员进行医保政策、结算流程、信息系统操作、医疗服务规范等方面的培训和考核，确保医务人员熟悉掌握相关知识和技能。3.10乙方必须建立完善的内部管理制度，配备专（兼）职医保管理人员，负责医保政策传达、执行监督、信息管理、人员培训等工作。第四条甲方的权利与义务4.1甲方有权对乙方医保结算行为进行监督、检查和考核。4.2甲方有权要求乙方提供开展医保结算所需的各项医疗服务信息资料。4.3甲方有权对乙方违反协议约定或医保政策的行为进行查处，并根据情节轻重采取相应措施。4.4甲方负责制定、发布和解释口腔诊疗项目医保支付标准、报销比例、诊疗规范等相关政策，并做好政策宣传和解释工作。4.5甲方负责向乙方提供医保政策咨询、业务指导、信息系统支持等服务。4.6甲方按照协议约定，及时、准确地审核乙方的医保费用申报，并按审核结果足额支付医保结算费用。4.7甲方负责建立医保结算数据共享机制，在确保数据安全的前提下，与乙方共享医保结算数据，并支持乙方进行数据分析。4.8甲方定期对乙方的医保结算行为、服务质量、协议履行情况进行监督检查和考核，并将考核结果作为协议续签、调整的重要因素。第五条医保结算5.1医保结算方式：本协议期内，医保结算方式为[例如：按项目付费]。具体结算项目、标准、比例等按照甲方发布的最新医保政策执行。5.2医保结算周期：医保费用结算周期为[例如：按月结算]。乙方应在每月[例如：10日]前，将上月发生的医保费用清单及相关证明材料报送甲方审核。5.3医保结算流程：5.3.1乙方为参保人员提供口腔诊疗服务时，应主动核对参保人员身份信息，并在结算时明确标注医保费用与非医保费用。5.3.2乙方按照规定生成医疗服务费用清单，并加盖公章后报送甲方。5.3.3甲方在收到乙方报送的材料后，应在[例如：15个工作日]内完成审核，并将审核结果反馈乙方。5.3.4甲方审核通过后，按照审核金额及时将医保结算费用支付至乙方指定的银行账户。5.4费用审核：甲方依据国家及地方医保政策规定，对乙方报送的医保费用进行审核。乙方对审核结果有异议的，可在收到审核结果后[例如：5个工作日]内向甲方提出书面复核申请，甲方应在收到复核申请后[例如：10个工作日]内给予答复。5.5支付方式：甲方将医保结算费用支付至乙方以下银行账户：开户名称：[填写乙方银行账户名称]开户银行：[填写乙方开户银行全称]银行账号：[填写乙方银行账号]第六条协议期限6.1本协议有效期为[例如：一年]，自[例如：2025年1月1日]起至[例如：2025年12月31日]止。6.2协议期满前[例如：三个月]，如双方均未提出异议，本协议自动续签[例如：一年]。6.3协议期满需续签的，双方应在协议期满前[例如：一个月]协商续签事宜。续签条件包括但不限于：双方均未提出异议、乙方上一年度医保结算考核合格、乙方未发生重大违约行为等。第七条违约责任7.1乙方违反本协议约定，有下列情形之一的，甲方有权根据情节轻重采取以下措施：[选择或列举，例如：责令限期改正、通报批评、暂停医保结算服务、罚款、直至取消定点资格]。由此造成甲方损失的，乙方应承担赔偿责任：7.1.1虚报、多报医疗费用，套取医保基金的；7.1.2串换药品、医用耗材、诊疗项目、医疗服务价格的；7.1.3违规收费，超标准、超范围收费的；7.1.4未按规定进行实名制结算，或伪造、变造参保人员身份信息的；7.1.5未按规定使用医保结算信息系统，或提供虚假信息的；7.1.6未按规定配合甲方开展医保结算监督、检查、考核工作的；7.1.7其他违反医保政策及本协议约定的行为。7.2甲方违反本协议约定，有下列情形之一的，应承担相应责任：7.2.1未按协议约定支付医保费用的；7.2.2未按协议约定提供政策解释、业务指导、信息系统支持等服务的；7.2.3对乙方进行监督检查、考核不公允的；7.2.4其他违反本协议约定的行为。7.3任何一方违反本协议约定，给对方造成损失的，应承担赔偿责任。第八条争议解决8.1双方应本着友好协商的原则解决争议。8.2协商不成的，任何一方均可向[例如：甲方所在地]有管辖权的人民法院提起诉讼。第九条附则9.1本协议未尽事宜，按照国家及地方有关医保管理的法律、法规和规章执行。9.2本协议的解释权归甲方所有。9.3本协议一式[例