呼吸内科急诊病例与解答试题及答案

呼吸内科急诊病例与解答试题及答案一、病例分析题（共6题，每题20分，共120分）【病例1】患者，男，68岁，既往COPD病史20年，长期吸入噻托溴铵+福莫特罗。入院前2小时突发呼吸困难加重，伴大汗、不能平卧。查体：T36.8℃，P126次/分，R34次/分，BP168/94mmHg，SpO₂78%（未吸氧）。颈静脉怒张，双肺叩诊过清音，满布干啰音及散在哮鸣音，剑突下心尖搏动明显，下肢轻度凹陷性水肿。血气（FiO₂0.21）：pH7.22，PaCO₂86mmHg，PaO₂46mmHg，HCO₃⁻38mmol/L，BE+9mmol/L。胸片：双肺透亮度增加，右下肺动脉干横径18mm，心影呈“梨形”。问题：1.给出最可能的诊断及诊断依据（4分）。2.列出需要立即实施的4项关键处理措施（4分）。3.该患者是否存在“意识障碍”高危因素？请用具体数据说明（4分）。4.若经无创通气1小时后血气示pH7.19、PaCO₂92mmHg，下一步最合理策略为何？（4分）5.出院前长期氧疗处方应如何制定？（4分）【答案】1.诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病急性失代偿。依据：长期COPD病史；突发呼吸困难；低氧伴高碳酸血症；肺型P波、肺动脉增宽；颈静脉怒张、下肢水肿。2.①立即高流量湿化氧疗，目标SpO₂88–92%；②静脉甲强龙40mgq12h；③雾化沙丁胺醇2.5mg+异丙托溴铵0.5mgq20min×3；④无创BiPAP（IPAP16cmH₂O，EPAP6cmH₂O）。3.有。pH7.22＜7.25，PaCO₂86mmHg＞70mmHg，二者均达到英国胸科学会“意识恶化高危”阈值，需每15min评估GCS。4.立即气管插管有创机械通气，因NIV1h后pH仍＜7.20且PaCO₂继续升高，属于NIV失败。5.静息状态下PaO₂≤55mmHg或SaO₂≤88%时给予长期氧疗：鼻氧1–2L/min，每日≥15h，目标PaO₂≥60mmHg；处方需注明氧流量、每日使用时间、随访间隔3个月。【病例2】患者，女，34岁，既往体健。入院前30min突发右侧胸痛、干咳、呼吸困难。无发热。查体：R30次/分，BP110/70mmHg，SpO₂96%（RA）。右肺叩诊鼓音，呼吸音消失，左侧呼吸音增强。急诊胸片示右肺外带无肺纹理、肺压缩约55%。问题：1.给出初步诊断及分型（3分）。2.该患者是否需立即胸腔穿刺排气？说明判断标准（4分）。3.若选择保守治疗，写出具体观察指标及出院标准（5分）。4.若行胸腔闭式引流，48h后持续大量气体漏出（＞200mL/min），下一步处理原则（4分）。5.出院后飞行旅行建议为何？（4分）【答案】1.原发性自发性气胸（右侧），压缩55%。2.是。依据：压缩＞50%即符合BTS“大”气胸，需立即穿刺抽气或闭式引流；患者症状明显。3.观察指标：每6h复查胸片，记录SpO₂、R、胸痛评分；出院标准：症状消失，胸片示肺完全复张或稳定24h，无新出现皮下气肿。4.行胸腔镜（VATS）探查+肺大疱切除+胸膜固定术；持续漏气＞48h为手术指征。5.建议术后4周内避免商业飞行；若必须飞行，需行胸片确认完全复张并携带便携式胸腔引流阀。【病例3】患者，男，55岁，糖尿病10年。因“咳嗽、黄脓痰、高热3d”入院。T39.6℃，P118次/分，R28次/分，BP92/58mmHg，SpO₂90%（储氧面罩10L/min）。查体：右下肺叩浊，呼吸音低，可闻及管状呼吸音。血常规：WBC24×10⁹/L，NE%92%，CRP285mg/L。胸CT：右下肺大片实变伴空洞，直径3cm，内壁光滑，可见气液平。问题：1.给出最可能病原学及经验性抗生素方案（4分）。2.该患者是否满足“重症社区获得性肺炎”标准？列出依据（4分）。3.入院2h内需完成哪些“集束化”措施？（4分）4.若痰革兰染色示大量革兰阴性杆菌，培养为肺炎克雷伯菌ESBL(+)，如何调整用药？（4分）5.若72h后仍高热，复查CT空洞增大至5cm，下一步处理（4分）【答案】1.吸入性肺脓肿，可能病原体：厌氧菌+GNB；经验方案：哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h+甲硝唑0.5gq8h。2.满足。主标准：脓毒症休克（需血管活性药）；次标准：RR≥30，多肺叶浸润，SpO₂/FiO₂＜250，WBC＞10×10⁹/L，CRP＞100mg/L，满足≥3条。3.①1h内留取血、痰培养；②1h内首剂抗生素；③液体复苏30mL/kg；④监测乳酸；⑤评估是否需要ICU。4.改为碳青霉烯类：美罗培南1gq8h，继续联合甲硝唑覆盖厌氧菌。5.经皮穿刺引流或外科引流；若引流液脓稠，可予组织型纤溶酶原激活剂（tPA）25mg腔内注射。【病例4】患者，女，29岁，孕32周。因“突发呼吸困难、晕厥1次”入院。查体：R36次/分，BP80/50mmHg，SpO₂88%（RA），颈静脉怒张，P₂亢进。D二聚体15600ng/mL。急诊床旁超声示右心室扩张、室间隔左移，三尖瓣反流速度4.2m/s，估测肺动脉收缩压70mmHg。问题：1.给出最可能诊断及危险分层（4分）。2.该患者是否可行CTPA检查？说明理由（4分）。3.写出首选抗凝方案及剂量（4分）。4.若出现持续性低血压，需考虑哪种再灌注治疗？写出禁忌证2条（4分）。5.分娩时机与抗凝如何衔接？（4分）【答案】1.高危急性肺血栓栓塞症（massivePTE），因休克+右心功能不全。2.可。妊娠期CTPA辐射剂量约0.5–1mGy，远低于致畸阈值50mGy；需腹部铅衣防护。3.低分子肝素（LMWH）：依诺肝素1mg/kgq12h皮下注射，无需监测APTT；分娩前24h停用。4.系统性溶栓（阿替普酶100mg2h）；禁忌：活动性出血、近期颅内手术/卒中＜3个月。5.若病情稳定，计划分娩前36h停LMWH，产后12h恢复；若需急诊剖宫产，可用鱼精蛋白拮抗，术后12h重启抗凝。【病例5】患者，男，45岁，因“误吸柴油约50mL后呼吸困难2h”入院。查体：R32次/分，SpO₂86%（10L/min），双肺湿啰音。胸片示双肺弥漫斑片影。血气：PaO₂56mmHg，PaCO₂32mmHg，P(Aa)O₂48mmHg。问题：1.给出最可能并发症及病理生理机制（4分）。2.列出早期3项关键处理（4分）。3.是否推荐预防性使用糖皮质激素？引用循证证据（4分）。4.若入院6h后SpO₂降至80%，FiO₂1.0，PaO₂/FiO₂68，写出机械通气策略（4分）。5.若并发鲍曼不动杆菌VAP，写出首选抗生素组合（4分）【答案】1.化学性肺炎并ARDS。机制：碳氢化合物破坏肺泡毛细血管膜，导致蛋白渗出、肺泡塌陷、V/Q失调。2.①高流量氧或NIV，维持SpO₂≥90%；②早期支气管镜灌洗清除残留柴油；③经验性抗生素覆盖G菌：哌拉西林他唑巴坦。3.不推荐。Cochrane2021系统评价：激素不能降低病死率（RR1.12，95%CI0.89–1.41），反增加感染风险。4.小潮气量6mL/kgPBW，平台压≤30cmH₂O，PEEP12cmH₂O，FiO₂1.0，RR28，允许性高碳酸血症；若PaO₂/FiO₂＜100，考虑俯卧位通气。5.头孢他啶阿维巴坦2.5gq8h+替加环素100mgq12h；或多粘菌素B1.5mg/kgq12h联合用药。【病例6】患者，女，38岁，系统性红斑狼疮10年，长期口服泼尼松10mg/d。因“发热、干咳、进行性呼吸困难5d”入院。T38.9℃，SpO₂89%（RA），肺CT示双肺弥漫磨玻璃影，呈“铺路石”征。LDH680U/L，βD葡聚糖268pg/mL。问题：1.给出最可能机会性感染（4分）。2.写出确诊所需病原学检查（4分）。3.写出一线治疗方案及疗程（4分）。4.若PaO₂60mmHg，肺泡动脉氧梯度35mmHg，是否需要激素辅助治疗？说明理由（4分）。5.若磺胺过敏，写出替代方案（4分）【答案】1.Pneumocystisjirovecii肺炎（PCP）。2.诱导痰PCR或BALFPCR；六胺银染色见包囊；血清βD葡聚糖升高支持。3.复方磺胺甲噁唑（TMP15mg/kg/d+SMZ75mg/kg/d）分3次静滴，疗程21d；联合泼尼松40mgbid×5d后递减，用于PaO₂＜70mmHg或Aa梯度≥35mmHg。4.需要。多项RCT表明激素可显著降低病死率（由38%降至15%），减少呼吸衰竭发生率。5.伯氨喹啉30mg/d+克林霉素600mgq8h，或阿托伐醌750mgbid，疗程21d。二、单项选择题（共15题，每题2分，共30分）1.下列哪项不是AECOPD患者使用NIV的绝对禁忌证？A.面部烧伤B.心跳骤停C.严重上消化道出血D.患者不合作答案：D2.急性哮喘重度发作，下列血气最先出现的变化是：A.PaCO₂降低B.PaO₂升高C.pH降低D.HCO₃⁻升高答案：A3.社区获得性肺炎CURB65评分中“B”指：A.血压B.呼吸频率C.尿素D.意识答案：C4.下列哪项最能提示肺栓塞而非急性心梗？A.血清cTnI升高B.V₂–V₄导联ST段抬高C.右心负荷增加+PaCO₂降低D.血清CKMB升高答案：C5.对ARDS患者实施俯卧位通气的最佳时机是：A.PaO₂/FiO₂＜300B.PaO₂/FiO₂＜200且FiO₂≥0.6C.PaO₂/FiO₂＜150且FiO₂≥0.6+PEEP≥10D.任何需要FiO₂≥0.8答案：C6.吸入性肺炎厌氧菌感染最常见的病原体是：A.脆弱拟杆菌B.金黄色葡萄球菌C.肺炎链球菌D.铜绿假单胞菌答案：A7.下列哪项不是高流量鼻导管氧疗（HFNC）相对禁忌？A.严重面部创伤B.心跳骤停C.严重意识障碍D.轻度呼吸性酸中毒答案：D8.对结核性胸腔积液行胸腔穿刺，首次抽液量不应超过：A.500mLB.800mLC.1000mLD.1500mL答案：C9.下列哪项最能提示张力性气胸？A.呼吸音减弱B.气管向健侧偏移C.皮下气肿D.胸痛答案：B10.对青霉素过敏的肺炎链球菌脑膜炎患者，首选：A.头孢曲松B.万古霉素C.美罗培南D.氯霉素答案：B11.下列哪项不是脓毒症3.0诊断标准中的“SOFA”评分项目？A.血小板B.胆红素C.肌酐D.乳酸答案：D12.对H1N1流感肺炎抗病毒治疗的最佳时间窗是：A.出现症状后≤2dB.≤5dC.≤7dD.≤10d答案：A13.下列哪项最能提示隐源性机化性肺炎（COP）？A.双肺弥漫磨玻璃影B.游走性实变影C.空洞性结节D.肺门淋巴结钙化答案：B14.对支气管扩张并大咯血（＞200mL/24h）首选的介入治疗是：A.支气管动脉栓塞B.肺叶切除C.冷冻止血D.球囊封堵答案：A15.下列哪项不是长期使用噻托溴铵的潜在不良反应？A.口干B.尿潴留C.青光眼加重D.低钾血症答案：D三、简答题（共4题，每题10分，共40分）1.简述ARDS柏林定义的诊断标准。答案：①1周内已知临床损伤或新发/加重的呼吸症状；②双肺浸润影不能用积液、塌陷或结节解释；③呼吸衰竭不能完全由心衰或液体过负荷解释；④PaO₂/FiO₂≤300mmHg且PEEP≥5cmH₂O；按PaO₂/FiO₂分轻中重：200–300为轻度，100–200为中度，≤100为重度。2.列出AECOPD患者出院标准。答案：①吸入β₂激动剂频率≤q4h；②能平地行走；③能口服药物；④稳定12h以上无高热、无酸中毒；⑤家庭支持充分；⑥完成出院教育及随访计划。3.简述高流量鼻导管氧疗（HFNC）相比常规氧疗的三大优势。答案：①提供高达60L/min流量，满足患者峰值吸气流速，减少室内空气吸入，FiO₂更稳定；②产生低水平PEEP（2–5cmH₂O），改善肺泡复张；③湿化良好，减少黏膜干燥，提高痰液清除。4.写出免疫抑制宿主肺炎的“早期广谱后期降阶”策略核心步骤。答案：①2h内留取病原学；②1h内启动抗假单胞菌β内酰胺+万古霉素+抗真菌（如伏立康唑）三覆盖；③48–72h根据微生物结果及临床反应降阶；④疗程7–8d（铜绿或MRSA可延长至14d）；⑤每日评估抗生素必要性，防止耐药。四、计算与判读题（共2题，每题15分，共30分）1.患者，男，70kg，ARDS，理想体重60kg，当前PCV模式：PIP34cmH₂O，PEEP12cmH₂O，潮气量480mL，RR28，FiO₂0.8，PaO₂76mmHg，PaCO₂48mmHg，pH7.28。问题：a.计算平台压（Pplat）并判断是否安全（5分）。b.计算PaO₂/FiO₂并分度（5分）。c.提出2项呼吸机调整建议（5分）。答案：a.吸气末屏气测得Pplat29cmH₂O＜30cmH₂O，安全。b.PaO₂/FiO₂=76/0.8=95，属重度ARDS。c.①降潮气量至360mL（6mL/kgPBW），预期允许PaCO₂上升；②增加PEEP至14cmH₂O，复张后若PaO₂/FiO₂改善则行俯卧位。2.患者，女，60kg，COPD，急性加重，血气（FiO₂0.28）：pH7.18，PaCO₂86mmHg，PaO₂52mmHg，HCO₃⁻32mmol/L。问题：a.计算氧合指数并判断低氧程度（5分）。b.判断酸碱失衡类型（5分）。c.若欲使pH升至7.30，估算需降低PaCO₂多少？（简单计算，假设HCO₃⁻不变）（5分）答案：a.PaO₂/FiO₂=52/0.28≈186，中度低氧。b.急性呼吸性酸中毒合并慢性代偿（ΔHCO₃⁻=0.35×ΔPaCO₂≈14，预期HCO₃⁻=24+14=38，实测32，低于预期，提示合并代谢性酸中毒）。c.pH=6.1+log(HCO₃⁻/0.03×PaCO₂)，设目标pH7.30，则HCO₃⁻/PaCO₂=10^(7.30–6.1)