慢性腹痛诊疗指南(2025年)

慢性腹痛诊疗指南(2025)一、概述慢性腹痛是指持续或间断发作超过3个月的腹痛，是临床常见的症状之一，病因复杂，涉及多个系统的疾病。其不仅会影响患者的生活质量，还可能是某些严重疾病的表现。准确诊断和有效治疗慢性腹痛对于改善患者预后至关重要。二、流行病学慢性腹痛在人群中较为常见，可发生于各个年龄段，但以中老年人居多。女性略多于男性。不同地区和种族的发病率可能存在一定差异，生活方式、饮食习惯、环境因素等都可能对其发病率产生影响。三、病因1.消化系统疾病-食管疾病：如胃食管反流病，由于胃酸反流至食管，刺激食管黏膜，可引起胸骨后或上腹部疼痛，常伴有烧心、反酸等症状。-胃部疾病：胃溃疡表现为慢性、周期性、节律性上腹痛，疼痛多在进食后一段时间出现；十二指肠溃疡则疼痛多在空腹时发作，进食后缓解。慢性胃炎也可导致上腹部隐痛、饱胀等不适。-肠道疾病：肠易激综合征是常见的功能性肠道疾病，腹痛常伴有排便习惯改变，如腹泻或便秘，或两者交替。炎症性肠病，包括溃疡性结肠炎和克罗恩病，除了腹痛外，还可有腹泻、黏液脓血便等症状。肠道肿瘤，如结肠癌，早期可能仅表现为腹部隐痛，随着病情进展可出现便血、肠梗阻等症状。-肝胆胰疾病：胆囊炎、胆结石可引起右上腹疼痛，疼痛可向右肩部放射，常在进食油腻食物后发作。肝炎、肝硬化患者可出现肝区隐痛。胰腺炎可导致上腹部剧烈疼痛，向腰背部放射，伴有恶心、呕吐等症状。2.泌尿系统疾病-慢性肾盂肾炎可引起一侧或双侧腰部疼痛，伴有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。-泌尿系统结石，如肾结石、输尿管结石，可导致肾绞痛，疼痛剧烈，呈阵发性发作，可伴有血尿。3.生殖系统疾病-女性的盆腔炎可引起下腹部疼痛，伴有白带增多、月经紊乱等症状。子宫内膜异位症可导致进行性加重的痛经，也可出现慢性盆腔痛。-男性的慢性前列腺炎可引起会阴部、下腹部坠胀疼痛，伴有尿频、尿急、尿不尽等症状。4.心血管系统疾病-冠心病患者有时可表现为上腹部疼痛，尤其是下壁心肌梗死，容易被误诊为消化系统疾病。疼痛通常为压榨性，可伴有胸闷、心悸等症状。5.神经系统疾病-如腹型癫痫，是一种特殊类型的癫痫发作，表现为突然发作的腹痛，疼痛程度不一，可伴有恶心、呕吐等症状，发作后可恢复正常。6.精神心理因素-长期的精神紧张、焦虑、抑郁等情绪问题可导致功能性腹痛综合征。患者腹痛症状多样，部位不固定，可伴有失眠、食欲不振、乏力等全身症状。四、临床表现1.疼痛特点-疼痛部位：一般来说，上腹部疼痛多与食管、胃、十二指肠、肝胆胰等器官病变有关；下腹部疼痛常见于肠道、泌尿系统、生殖系统疾病；脐周疼痛可能与小肠疾病有关。但有些疾病的疼痛部位可不典型，如心肌梗死可表现为上腹部疼痛。-疼痛性质：钝痛、隐痛常见于慢性胃炎、消化性溃疡等；绞痛多见于泌尿系统结石、胆结石等；胀痛可能与胃肠胀气、肝脾肿大等有关；烧灼样痛常见于胃食管反流病。-疼痛程度：可从轻微的隐痛到难以忍受的剧痛不等。疼痛程度与疾病的严重程度不一定成正比，如功能性腹痛综合征患者可能疼痛较为剧烈，但无明显的器质性病变。-疼痛时间：餐后痛可能与胃溃疡、胆囊炎等有关；空腹痛多见于十二指肠溃疡。夜间痛明显者要警惕十二指肠溃疡或胰腺癌。-疼痛节律：消化性溃疡的疼痛具有周期性和节律性，如胃溃疡疼痛多在进食后0.5-1小时出现，至下次进餐前缓解；十二指肠溃疡疼痛多在空腹时发作，进食后缓解。2.伴随症状-伴有发热，提示可能有感染性疾病，如胆囊炎、阑尾炎、盆腔炎等。-伴有呕吐，若呕吐物为胃内容物，可能与胃部疾病有关；若呕吐物有胆汁，可能与十二指肠疾病或肠梗阻有关。-伴有腹泻，可能是肠道疾病，如肠易激综合征、炎症性肠病等。-伴有便血，可能是肠道肿瘤、溃疡性结肠炎等疾病。-伴有黄疸，提示可能有肝胆疾病，如肝炎、胆结石等。五、诊断1.病史采集-详细询问患者的腹痛起病情况，包括疼痛的起始时间、急缓程度等。了解疼痛的特点，如部位、性质、程度、时间、节律等。询问伴随症状，如发热、呕吐、腹泻、便血等。了解患者的既往病史，包括是否有消化系统、泌尿系统、生殖系统等疾病史，是否有手术史、外伤史等。还应了解患者的个人史，如饮食习惯、生活方式、精神状态等。2.体格检查-全面的体格检查对于慢性腹痛的诊断非常重要。检查腹部时，要注意有无压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征，有无肿块，肝脾是否肿大等。还要检查其他系统，如心血管系统、呼吸系统、神经系统等，以排除其他疾病引起的腹痛。3.实验室检查-血液检查：血常规可了解是否有感染、贫血等情况；血生化检查可了解肝肾功能、血糖、血脂等指标；血淀粉酶、脂肪酶对于诊断胰腺炎有重要意义；肿瘤标志物检查，如癌胚抗原（CEA）、糖类抗原125（CA125）等，对于筛查肿瘤有一定帮助。-尿液检查：尿常规可了解是否有泌尿系统感染、结石等情况。-粪便检查：粪便常规和潜血试验可了解是否有肠道感染、出血等情况。4.影像学检查-超声检查：是一种常用的检查方法，可用于检查肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、肾脏等器官的形态、结构，对于发现胆结石、胆囊炎、肾结石等疾病有重要价值。-X线检查：腹部平片可用于诊断肠梗阻、胃肠道穿孔等疾病。消化道钡餐检查可观察食管、胃、十二指肠的形态和功能，对于诊断消化性溃疡、胃癌等疾病有一定帮助。-CT检查：能更清晰地显示腹部脏器的形态、结构，对于诊断肿瘤、炎症等疾病有重要价值。尤其是增强CT检查，可更好地显示病变的血供情况。-MRI检查：对软组织的分辨能力较强，对于诊断肝脏、胰腺等器官的疾病有一定优势。5.内镜检查-胃镜检查：可直接观察食管、胃、十二指肠的黏膜情况，对于诊断胃溃疡、十二指肠溃疡、胃癌等疾病有重要价值，还可取组织进行病理检查。-结肠镜检查：可直接观察直肠、结肠的黏膜情况，对于诊断炎症性肠病、肠道肿瘤等疾病有重要价值，同样可取组织进行病理检查。6.其他检查-对于怀疑有腹型癫痫的患者，可进行脑电图检查。对于功能性腹痛综合征患者，可进行心理评估，如使用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）等。六、诊断流程1.首先根据患者的病史、症状和体征，初步判断腹痛的可能病因，确定是消化系统、泌尿系统、生殖系统等哪个系统的疾病可能性大。2.进行相应的实验室检查和影像学检查，以进一步明确诊断。3.如果初步检查未能明确病因，可根据具体情况进行进一步的特殊检查，如内镜检查、脑电图检查等。4.对于经过各种检查仍不能明确病因的患者，要考虑功能性腹痛综合征的可能，可进行心理评估。七、鉴别诊断1.不同病因引起的慢性腹痛需要相互鉴别。如消化性溃疡与胃癌的鉴别，消化性溃疡疼痛具有周期性和节律性，胃镜检查可发现溃疡边界清晰，周围黏膜正常；胃癌疼痛无明显规律，胃镜检查可见肿物，病理检查可明确诊断。2.泌尿系统疾病引起的腹痛与消化系统疾病引起的腹痛相鉴别。如泌尿系统结石的肾绞痛疼痛剧烈，可伴有血尿，超声或CT检查可发现结石；而消化系统疾病的腹痛一般无血尿，通过相应的检查可鉴别。3.功能性腹痛综合征与器质性疾病引起的腹痛相鉴别。功能性腹痛综合征患者虽有腹痛症状，但各项检查未发现明显的器质性病变，且腹痛常与精神心理因素有关；器质性疾病引起的腹痛则有相应的病理改变。八、治疗1.一般治疗-调整饮食习惯，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。规律饮食，避免暴饮暴食。-改善生活方式，保持充足的睡眠，避免过度劳累。适当进行体育锻炼，如散步、慢跑等。-对于精神心理因素引起的慢性腹痛，要进行心理疏导，缓解患者的紧张、焦虑情绪。可鼓励患者参加社交活动，培养兴趣爱好。2.药物治疗-针对病因治疗-对于消化性溃疡，可使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑、兰索拉唑等）抑制胃酸分泌，使用胃黏膜保护剂（如铝碳酸镁、枸橼酸铋钾等）保护胃黏膜。-对于胆囊炎、胆结石，可使用抗生素（如头孢菌素类、喹诺酮类等）抗感染治疗，必要时使用止痛药物（如哌替啶等）缓解疼痛。-对于泌尿系统结石，可使用排石药物（如肾石通颗粒等）促进结石排出，疼痛严重时可使用解痉止痛药物（如阿托品、山莨菪碱等）。-对于盆腔炎，可使用抗生素（如甲硝唑、头孢曲松等）抗感染治疗。-对症治疗-对于腹痛症状明显的患者，可使用止痛药物，但要注意避免滥用。非甾体类抗炎药（如布洛芬等）可用于缓解轻至中度疼痛，但有胃肠道不良反应，要谨慎使用。对于严重疼痛患者，可使用阿片类药物（如吗啡等），但要严格掌握适应证和剂量。-对于伴有呕吐的患者，可使用止吐药物（如甲氧氯普胺等）。-对于伴有腹泻的患者，可使用止泻药物（如蒙脱石散等）。-对于伴有便秘的患者，可使用缓泻剂（如乳果糖等）。3.手术治疗-对于一些器质性疾病，如胃癌、结肠癌、胆结石、泌尿系统结石等，手术治疗可能是必要的。手术方式要根据具体病情选择，如胃癌可行根治性手术，胆结石可行胆囊切除术，泌尿系统结石可行体外冲击波碎石术或手术取石术等。4.心理治疗-对于功能性腹痛综合征患者，心理治疗是重要的治疗方法。可采用认知行为疗法，帮助患者认识和改变不良的思维和行为模式，缓解焦虑、抑郁情绪。还可进行放松训练，如深呼吸训练、渐进性肌肉松弛训练等，减轻患者的紧张情绪。九、随访和预后1.对于慢性腹痛患者，治疗后要定期随访。随访内容包括询问腹痛症状是否缓解，是否有新的症状出现，进行相应的实验室检查和影像学检查，以评估治疗效果，及时发现病情变化。2.慢性腹痛的预后与病因、病情严重程度、治疗方法等因素有关。对于一些良性疾病，如消化性溃疡、胆囊炎等