良性前列腺增生症动脉栓塞治疗专家共识

的认识加深，治疗策略和技术也在迅速发展。前列腺动脉栓塞术(prostatearteryembolization,PAE)作为一种新兴的微创介入良性前列腺增生症(benignprostatichyperplasia,BPH)是岁以上人群中由BPH引起下尿路梗阻症状(lowerurinarytractsymptoms,LUTS)的发生率可达90%;与欧美国家相比，中国人群BPH32.7%、49.2%、59.9%和67.9%,城市患病率稍高于农村，北方地区当睾丸分泌的睾酮进入前列腺组织后，被5α还原酶转变为生物活性此外，膀胱颈部及前列腺平滑肌因受α1肾上腺素能神经调控，张力BPH患者的尿路梗阻症状可通过国际前列腺症状评分 (qualityoflife,QoL)评分加以评估。IPSS评分是前列腺增生下尿路症状严重程度的主观反应，根据储尿期及排尿期症状分为7个问题，每个问题根据症状严重程度分为0~5分，0~7分为轻度症状，下尿路症状困扰的程度，分为0~6分。(一)体格检查(二)实验室检查前列腺特异性抗原(prostate-specificantigen,PSA)是前列会受年龄和前列腺大小等因素影响。血清总PSA>4ng/ml时应视为异游离PSA/总PSA<0.16应建议进行前(三)影像学检查及MRI,通过这些检查均可以直接计算出前列腺体积(prostatevolume,PV)(PV=前列腺左右径×前后径×上下径×π/6)。1.经腹/直肠前列腺超声：超声作为一种无创的检查方法，可以2.CT:盆腔CT可以较为准确地显示前列腺形态及大小，判断前3.MRI:MRI具有良好的软组织分辨力，可以多方位、多参数、可以评估前列腺中叶突出程度，是一种无创梗阻的金标准。主要包括残余尿(post-voidresidual,PVR)和最大尿流率(maximumflowrate,Qmx)。PVR正常值<(一)药物治疗剂、5α-还原酶抑制剂、磷酸二酯酶-5抑制剂、抗胆碱能药物、β精功能障碍等副作用。联合用药一定程度上具有协同效应。2023年美国泌尿外科学会指南推荐抗胆碱能药物或β3-受体激动剂联合α(二)手术治疗性研究报道称，三维重建对比增强MRA(contrast-enhancedMRA,CE-MRA)识别PA的准确度可达98.1%,PA侧支识别准确度约为87.7%。该研究显示中国人PA最常起源于骼内动脉前干，与膀胱上动脉共干 (51.9%),其次是起源于阴部内动脉(29.0%)。不同国家及地区PA解剖也略有差异，亚洲人群中PA主要起源于骼内动脉前干，与膀胱上动脉共干；而在欧美人群中PA最常起源于阴部内动脉。此外，日韩人群中报道了另一种PA罕见起源，即当骼内动脉闭塞时，PA可起源于旋股内侧动脉。上上—闭孔动脉阴部内动脉闭孔动酥①膀胱上动败阴部内动脉⑤前列腺动脉③⑦)图1,2前列腺动脉起源亚型1的模式图和DSA示意图。显示前列腺动脉起源于骼内动脉前干，与膀胱上动脉共干图3,4前列腺动脉起源亚型2的模式图和DSA示意图。显示前列腺动脉起源于骼内动脉前干，位于膀胱上动脉下方图5,6前列腺动脉起源亚型3的模式图和DSA示意图。显示前列腺动脉起源于闭孔动脉，闭孔动脉起源于骼内动脉图7,8前列腺动脉起源亚型4的模式图和DSA示意图。显示前列腺动脉起源于阴部内动脉(2)适应证：①前列腺增生药物治疗6个月后仍存在中重度LUTS患者(基线IPSS≥13且QoL评分≥3);②经膀胱镜检查明确为前列腺增生源性血尿(膀胱镜下前列腺尿道部或膀胱颈区域黏膜出血，膀胱颈收缩时可见活动性渗血或血凝块附着);③急性尿潴留需反复多次留置尿管或继发性慢性尿潴留(PVR>300ml),且膀胱功能正常；④大体积(PV>80ml)前列腺患者外科切除或剜除术前预防性栓塞，以减少外科术中出血；⑤外科或介入术后复发中重度下尿路梗阻症状 (术后IPSS≥13且QoL评分≥3);⑥全身麻醉禁忌(高龄、多种合并症、凝血功能障碍、无法停用抗血小板或抗凝药物等)、不能耐受或不愿接受外科手术者。(3)禁忌证：大膀胱憩室(>5cm)、活动性前列腺炎、泌尿系感染、大膀胱结石(>2cm)、慢性肾功能衰竭(血肌酐>1.2mg/dl)、凝血功能障碍、神经源性膀胱、逼尿肌功能障碍或尿道狭窄。相对禁可用于控制晚期前列腺癌患者的血尿及尿路梗阻症状，也可作为早期前列腺癌前列腺根治术前的辅助治疗，因此前列腺癌不是PAE的绝对禁忌证。(4)穿刺路径选择：PAE的穿刺入路通常选择单侧股动脉，也可选择桡动脉，少数情况下需要穿刺双侧股动脉。研究显示经桡动脉入路透视时间及手术时间短，术后即可下床活动及排尿，但两种入路(5)血管造影技巧(图9)及CBCT:PAE术中血管造影可归纳为：①骼动脉插管行初次盆腔血管造影，评估骼内动脉分支及PA,对比剂流率视血管直径可采用3~6ml/s,总量为9~18ml,造影角度选择同侧斜位25°~55°、头侧10°~20°为宜。针对部分骼动脉插技术；②导管置于骼内动脉，行CBCT检查以明确PA起源15ml,延迟时间4~5s;③使用直径1.98~2.70F微导管采用同轴插管技术行超选择PA造影，造影流率及总量可采用0.8~2.0ml/s及细的导管及微导管；对于开口处迂曲或与起源血管成角较锐的PA,实质灌注，并确定具有非靶栓塞潜力的分支。CBCT评估对比剂流率及总量可采用0.3~0.5ml/s和2~4ml,延迟时间3~4s(图10,图11,图12,图13)。前列腺动脉栓塞术前列腺动脉栓塞术动脉穿刺建立通路(股动脉/桡动脉路径等)对比剂流率及总量：3～6ml/s、9～18ml骼动脉插管行初次盆腔血管造影造影角度：同侧斜位25°~55°、头侧10°~20°对比剂流率及总量：2.5～3.0ml/s、15ml,延迟时间4～5s,造影角度：正位直径1.98～2.70F微导管插管对比剂流率及总量：0.8～2.0ml/s、3～6ml前列腺动脉行锥形束CT确认前列腺实质灌注栓塞材料：聚乙烯醇颗粒、栓塞治疗栓塞终点：前列腺血流完全淤滞/前列腺染色/侧支充盈/无栓塞颗粒反流对比剂流率及总量：0.3～0.5ml/s、2～4ml,骼内动脉行锥形束CT以明确前列腺起源采用同轴插管技术行超选择前列腺造影延迟时间3～4s,造影角度：正位图10~13前列腺血管造影及锥形束CT图像。右侧骼内动脉造影可见前列腺动脉(图10↑);骼内动脉锥形束CT检查识别骼血管分支及前列腺动脉(图11个);超选择插管至前列腺动脉(图12个)面评估前列腺动脉具体供血范围(图13)微球、水凝胶微球(Embozene)、L明显，而180~300μmPVA术后IPSS及QoL评分改善更明显。然而，基丙烯酸丁酯胶(N-butylcyanoacrylateglue,NBCA)作为一种液端闭塞，栓塞前需对栓塞颗粒充分稀释(稀释比约为1:10),同时术中缓慢注射栓塞颗粒(<2ml/min),持续时间10~15min。首次PA与邻近血管存