2025 肠梗阻查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025肠梗阻查房课件01前言前言作为普外科护理团队的一员，我始终记得带教老师说过：“肠梗阻不是简单的‘肠道堵车’，它是机体发出的‘危险信号’，每一次处理都考验着医护的综合能力。”近年来，随着人口老龄化加剧和腹部手术普及率提高，肠梗阻的发病率呈上升趋势。据2023年《中国急腹症诊疗指南》数据显示，肠梗阻占普外科急腹症的20%-30%，其中粘连性肠梗阻占比超60%，且老年患者因合并症多、病情变化快，死亡率较年轻群体高2-3倍。今天我们要讨论的病例，是一位68岁的粘连性肠梗阻患者。选择这个病例，不仅因为它是临床常见类型，更因患者从入院到手术的全程护理中，我们经历了从“紧急干预”到“康复支持”的完整闭环——这正是查房的意义：通过真实案例复盘，强化护理评估的精准性、措施的针对性，更重要的是传递“以患者为中心”的照护理念。02病例介绍病例介绍患者张某某，男，68岁，因“阵发性腹痛伴呕吐、停止排气排便48小时”于2025年3月15日10:00收入我科。现病史：患者48小时前无明显诱因出现脐周阵发性绞痛，3小时后呕吐胃内容物2次（总量约500ml），随后未再排气排便。自服“颠茄片”无缓解，腹痛逐渐加重至持续性，伴腹胀、乏力。既往史：2018年因“结肠癌”行“右半结肠切除术”，术后恢复良好；有2型糖尿病史10年，平素口服二甲双胍控制，空腹血糖6-7mmol/L；否认高血压、冠心病史。入院查体：T37.8℃，P98次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；神志清，急性病容，皮肤弹性稍差，眼眶轻度凹陷；腹部膨隆，可见肠型及蠕动波，脐周压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音，肠鸣音亢进，可闻及气过水声（约10次/分）。病例介绍辅助检查：血常规：WBC12.5×10⁹/L，NEUT%82%；血生化：K⁺3.2mmol/L，Na⁺132mmol/L，Cl⁻95mmol/L；血气分析：BE-3.5mmol/L，提示轻度代谢性酸中毒；腹部立位平片：中下腹可见多个阶梯状气液平，肠管扩张（最大直径约5cm）；腹部增强CT：右下腹肠管粘连，局部肠腔狭窄，近端肠管扩张积气积液，未见肠壁缺血坏死征象。治疗经过：入院后立即予禁食水、胃肠减压（引出墨绿色液体约300ml）、静脉补液（平衡盐+氯化钾+胰岛素）纠正水电解质紊乱，头孢哌酮舒巴坦抗感染，生长抑素抑制消化液分泌。经保守治疗24小时后，患者仍未排气排便，腹痛无缓解，复查CT提示肠管扩张加重（最大直径6cm），肠鸣音减弱（2次/分），考虑“粘连性肠梗阻（完全性）”，于3月16日18:00在全麻下行“粘连松解+部分小肠切除术”，术后转入我科继续治疗。03护理评估护理评估从患者入院到术后，护理团队进行了动态、多维度的评估，这是制定个性化护理方案的基石。健康史评估通过与患者及家属沟通，我们发现几个关键线索：①腹部手术史（右半结肠切除）是粘连性肠梗阻的明确诱因；②糖尿病史可能影响术后愈合；③患者独居，子女工作繁忙，日常饮食不规律（常吃剩饭菜、较少摄入膳食纤维），这可能与本次发病相关。身体状况评估生命体征：入院时体温轻度升高（37.8℃），提示可能存在感染或炎症反应；心率增快（98次/分）与疼痛、体液丢失相关；血压正常，但需警惕病情进展导致的休克。01腹部体征：肠型、蠕动波、肠鸣音亢进是机械性肠梗阻的典型表现；48小时后肠鸣音减弱，需警惕肠管缺血或麻痹性肠梗阻。02水电解质：低钾（3.2mmol/L）、低钠（132mmol/L）与呕吐、禁食导致的摄入不足及消化液丢失有关；代谢性酸中毒（BE-3.5）因肠腔内酸性物质积聚、组织灌注不足所致。03辅助检查动态评估我们每日跟踪血常规（WBC从12.5降至术后第3天的8.2×10⁹/L）、电解质（术后第2天血钾4.1mmol/L）、腹部体征变化（术后第1天肠鸣音恢复至4次/分，第3天肛门排气），这些数据是判断病情转归的“晴雨表”。心理社会评估患者入院时反复说：“会不会又要开刀？我这把老骨头扛不住。”焦虑评分（GAD-7）达12分（中度焦虑），主要源于对手术的恐惧、对疾病预后的不确定，以及独居带来的无助感。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断：急性疼痛与肠管扩张、缺血及手术创伤有关：患者主诉腹痛VAS评分6分（入院时），术后切口痛VAS评分4分（静息时）。体液不足与呕吐、胃肠减压导致消化液丢失及禁食有关：皮肤弹性差、尿量减少（入院前24小时尿量约600ml）、血钠132mmol/L。营养失调：低于机体需要量与禁食、消化吸收障碍及手术应激有关：血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），体重较前3个月下降3kg。焦虑与疾病突发、担心手术风险及预后有关：GAD-7评分12分，睡眠差（每晚仅睡3-4小时）。护理诊断潜在并发症：肠坏死、腹腔感染、吻合口瘘、深静脉血栓（DVT）：肠梗阻超过48小时、肠管扩张明显（直径＞5cm）是肠坏死高危因素；手术创伤增加感染风险；老年、术后卧床是DVT危险因素。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定需“可量化、可追踪”，措施则要“有依据、有温度”。急性疼痛管理目标：24小时内腹痛VAS评分≤3分，术后48小时切口痛VAS评分≤2分。措施：体位护理：协助取半卧位，减少腹壁张力；指导患者咳嗽时用手按压切口（“蝴蝶式按压法”）。胃肠减压护理：保持胃管通畅（每2小时检查负压，避免折叠扭曲），记录24小时引流量（入院首日引流量800ml），引流通畅后腹胀缓解，间接减轻腹痛。药物干预：遵医嘱予山莨菪碱10mg静滴缓解肠痉挛（注意观察口干、视物模糊等副作用）；术后予氟比洛芬酯50mg静注镇痛（每12小时1次），评估镇痛效果并调整。非药物镇痛：播放轻音乐（患者偏好戏曲）、指导深呼吸训练（用“鼻吸4秒-屏息2秒-口呼6秒”的节奏），转移注意力。体液不足纠正目标：48小时内尿量≥0.5ml/kg/h（患者体重65kg，尿量≥32.5ml/h），血钠、血钾恢复正常范围。措施：补液管理：根据CVP（中心静脉压）调整补液速度（入院时CVP5cmH₂O，予快速补液；术后CVP8cmH₂O，调整为维持速度），监测每小时尿量（使用带刻度的集尿袋，每小时记录）。电解质补充：见尿补钾（尿量＞40ml/h后予氯化钾3g/日），静脉补钠时控制速度（避免高渗性脑损伤），同时口服补液盐（患者能耐受后）作为辅助。出入量记录：设计“肠梗阻专用出入量表”，详细记录胃肠减压量、呕吐量、尿量、输液量，每日总结并与医生沟通调整方案（入院首日入量3500ml，出量2800ml，其中胃肠减压800ml，尿量1200ml）。营养支持目标：术后7天内血清前白蛋白≥200mg/L，逐步过渡到半流质饮食。措施：肠外营养（PN）：术后第1天予葡萄糖+氨基酸+脂肪乳（总热量25kcal/kg/d），加入维生素及微量元素；监测血糖（因患者有糖尿病，予胰岛素泵控制，维持血糖7-10mmol/L）。肠内营养（EN）：术后第3天肛门排气后，予短肽型肠内营养剂（瑞代）50ml/h泵入，逐步增加至100ml/h（无腹胀、腹泻后），同时指导少量饮水（每次10-20ml，每2小时1次）。饮食指导：术后第5天过渡到流质（米汤、菜汤），第7天半流质（粥、软面条），强调“少量多餐”（每日6-8餐），避免牛奶、豆浆等产气食物。焦虑缓解目标：3天内GAD-7评分≤7分（轻度焦虑），能配合治疗。措施：认知干预：用“肠梗阻病程图”向患者解释病情（从“肠粘连-梗阻-手术-康复”的时间线），展示同类患者术后恢复的照片（如术后第3天坐起、第5天下床），降低未知恐惧。情感支持：每日晨晚间护理时主动询问需求（如“昨晚睡得怎么样？今天腹痛有没有轻一点？”），鼓励家属每日视频通话（患者女儿每天午休时连线10分钟）。放松训练：教患者“渐进式肌肉放松法”（从脚趾到头部逐组肌肉收缩-放松），术后第2天开始在病房内听收音机（患者爱听新闻），转移焦虑焦点。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理肠梗阻患者的病情如“天气多变”，并发症的早期识别是挽救生命的关键。肠坏死观察要点：①腹痛性质改变（从阵发性转为持续性剧烈疼痛）；②腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）；③呕吐物或胃肠减压液呈血性；④体温持续升高（＞38.5℃）；⑤血常规提示WBC持续升高（＞15×10⁹/L）、中性粒细胞比例＞90%。护理措施：每2小时评估腹部体征，发现异常立即报告医生；备齐术前用物（备皮、配血），做好患者及家属的解释工作（“我们需要紧急手术解除肠管缺血”）。腹腔感染观察要点：术后体温＞38.5℃持续2天以上，切口红肿、渗液，腹腔引流管引出脓性液体（正常应为淡血性，每日＜100ml）。护理措施：保持腹腔引流管通畅（避免折叠，每日挤压2-3次），记录引流液的量、色、质（术后第1天引流量150ml淡血性，第2天50ml淡红色，第3天20ml淡黄色）；严格无菌操作（更换引流袋时戴无菌手套）；遵医嘱留取引流液培养（术后第3天培养结果提示大肠埃希菌，调整抗生素为美罗培南）。吻合口瘘观察要点：术后5-7天出现发热、腹痛加剧，腹腔引流液突然增多（＞200ml/日），且呈粪臭味；口服亚甲蓝后引流液变蓝（试验阳性）。护理措施：术后早期避免腹压增高（指导患者用便器床上排便，咳嗽时按压切口）；监测血清白蛋白（＜30g/L时及时补充）；一旦怀疑瘘，立即禁食、胃肠减压，予全肠外营养支持，并做好二次手术准备。深静脉血栓（DVT）观察要点：双下肢周径差异（髌骨上15cm或下10cm处，差值＞2cm提示水肿），皮肤温度升高，Homan征（被动背屈踝关节时小腿疼痛）阳性。护理措施：术后6小时开始被动活动双下肢（由家属或护士协助做踝泵运动，每小时10次）；术后24小时使用间歇性气压泵（每日2次，每次30分钟）；遵医嘱予低分子肝素4000IU皮下注射（术后12小时开始）；指导患者避免长时间屈膝（如在腿下垫枕）。07健康教育健康教育“出院不是终点，而是健康管理的起点。”我们通过“一对一讲解+图文手册+微信随访”的模式，帮助患者建立长期健康意识。术后1个月内（恢复期）饮食：继续半流质饮食（如粥、软面条），避免生冷、坚硬、高纤维食物（如芹菜、竹笋）；细嚼慢咽（每口咀嚼20次以上），每日6餐，餐后2小时内避免平卧。01活动：每日下床活动3-4次（每次10-15分钟），避免剧烈运动（如跑步、提重物）；咳嗽时用手按压切口，防止腹压突然增高。01症状监测：若出现腹痛、呕吐、停止排气排便，立即就诊（哪怕是夜间也要打120，不要自行用药）；切口红肿、渗液、发热（＞38℃）需及时返院。01术后1-3个月（康复期）饮食过渡：逐步添加软质固体食物（如蒸蛋、豆腐），少量尝试新鲜蔬菜（煮软后去渣），每日摄入膳食纤维15-20g（避免一次性过多）；控制血糖（空腹＜7mmol/L，餐后2小时＜10mmol/L），避免高糖饮食诱发肠功能紊乱。生活习惯：规律作息（每日睡眠7-8小时），避免熬夜；保持大便通畅（每日1次，必要时用开塞露，禁用泻药）；腹部避免受凉（可用腹带保暖）。长期预防粘连性肠梗阻的预防：有腹部手术史者，需牢记“三避免”——避免暴饮暴食（尤其是高脂高蛋白餐后）、避免剧烈运动（如突然转身、跳跃）、避免便秘（每日饮水1500-2000ml，顺时针按摩腹部10分钟/次，每日2次）。定期复诊：术后3个月复查腹部CT（了解肠粘连情况），每年体检时加做腹部超声；如有结肠癌病史，需按肿瘤科要求定期复查肿瘤标志物（CEA、CA19-9）。08总结总结回顾这个病例的全程护理，我最深的感受是：肠梗阻的护理不仅是技术的体现，更