2025 肛瘘查房课件

一、前言演讲人前言壹病例介绍贰护理评估叁护理诊断肆护理目标与措施伍并发症的观察及护理陆目录健康教育：从“医院”到“家庭”的延续柒总结捌2025肛瘘查房课件01前言前言站在护士站的窗前，看着走廊尽头换药室里那位反复调整坐姿的患者，我总想起主任常说的那句话：“肛瘘不是大病，却是折磨人的‘小恶魔’。”作为肛肠科最常见的疾病之一，肛瘘在我国成人中的发病率约为1.67%，虽不及痔病普遍，却因反复发作的肿痛、流脓、异味，严重影响患者的生活质量——他们不敢久坐、不敢穿浅色裤子，甚至有人因此社交回避。近年来，随着肛瘘诊疗技术的进步，从传统挂线术到超声引导下肛瘘切除术（LIFT）、经括约肌间瘘管结扎术（LIFT）等微创术式的应用，手术创伤逐渐减小，但术后护理的精细化要求却更高了。今天要讨论的这例患者，正是我们科近月来收治的典型复杂性肛瘘病例。通过对他的护理过程复盘，我们能更直观地理解：从术前心理安抚到术后伤口管理，从并发症预警到长期康复指导，每一个护理环节都像织网，环环相扣才能托住患者的康复之路。02病例介绍病例介绍先说说我们的患者——45岁的张师傅，是社区的水电工，性格爽朗，但最近3个月被“屁股上的麻烦”折磨得没了笑容。他主诉“肛门周围反复肿痛、流脓1年，加重伴发热3天”，1年前因肛周脓肿切开引流后，切口愈合2个月便开始间断流脓，自行用抗生素软膏能缓解，但近3天疼痛加剧，坐立难安，体温最高38.5℃，这才被家人“押”来就诊。入院查体：体温37.8℃，心率88次/分，肛门视诊见截石位3点、7点各有一外口，距肛缘分别约2cm、3cm，3点外口可见少量脓性分泌物，挤压后有淡黄色脓液溢出，伴臭味；指诊可及肛管3点方向条索状硬结，延伸至齿状线附近，7点外口深部未及明确瘘管；肛周皮肤因反复渗液呈暗红色，局部有抓痕。辅助检查：血常规示白细胞12.3×10⁹/L，中性粒细胞82%；盆腔MRI提示：肛管3点方向见瘘管自外口穿入内括约肌，于齿状线附近形成内口，7点外口为盲端（支管），符合“高位单纯性肛瘘（3点主瘘管）并支管感染”。病例介绍经科内讨论，患者诊断明确，无手术禁忌，于入院第3天在腰麻下行“主瘘管切开挂线术+支管切除术”，术中探查主瘘管内口位于3点齿状线，支管（7点）为感染性盲管，予切除后旷置。术后返回病房，生命体征平稳，切口外敷料少量渗血，留置尿管通畅。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“多维度扫描”。首先是身体评估：术后2小时，患者诉切口疼痛评分4分（NRS量表），以胀痛为主；肛门局部敷料可见约5cm×3cm渗血，色暗红，无活动性出血；触诊肛周皮肤温度稍高（37.9℃），但无明显波动感；肠鸣音3次/分，未排气；尿管引流通畅，尿液澄清。然后是心理社会评估：张师傅术前反复问“会不会复发？”“以后还能蹲地上修水管吗？”，家属补充说他最近总失眠，怕影响工作养家。这提示我们，患者存在明显的疾病相关焦虑，且对术后功能恢复存在担忧。最关键的是专科评估：肛瘘护理的核心是“瘘管与括约肌的平衡”。主瘘管经外括约肌深部（高位），挂线术通过慢性切割保护括约肌功能，但术后需重点观察挂线松紧度、引流是否通畅；支管切除后创面为开放性，需警惕死腔形成；患者肛周皮肤因长期渗液存在浸渍，属于压疮高危（Braden评分16分）。04护理诊断护理诊断基于评估，我们列出了5个主要护理诊断：急性疼痛：与手术创伤、挂线切割刺激及局部炎症反应有关（依据：患者主诉疼痛评分4分，切口胀痛）；皮肤完整性受损：与肛瘘外口反复渗液、粪便污染及手术切口暴露有关（依据：肛周皮肤暗红、抓痕，创面未愈合）；潜在并发症：出血、感染、肛门失禁：与手术创面渗血、肛瘘本身感染灶残留及挂线切割可能损伤括约肌有关；焦虑：与疾病反复发作、担心手术效果及术后生活质量有关（依据：患者术前失眠、反复询问复发问题）；知识缺乏（特定）：缺乏肛瘘术后伤口护理、排便管理及康复锻炼的相关知识（依据：患者及家属对“为何不能用力排便”“如何正确坐浴”等问题不清楚）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量。我们为张师傅制定了“术后3天内疼痛评分≤3分，创面无异常渗液；术后7天肛周皮肤无感染迹象，Braden评分≥18分；住院期间未发生严重并发症；出院前焦虑评分（GAD-7）≤5分；掌握正确的伤口护理及排便方法”的目标，并围绕目标展开分层护理。疼痛管理：从“对抗”到“协同”术后6小时，患者疼痛升至5分，我们没有直接加用止痛药，而是先分析原因——除了手术创伤，还有肛门括约肌痉挛的因素。于是采取“阶梯式干预”：首先指导他取侧卧位，双腿屈膝，减少肛门受压；用40℃温水袋（包裹毛巾）轻敷下腹部，缓解括约肌紧张；同时播放他喜欢的评书分散注意力。30分钟后疼痛降至4分，仍未缓解时，予口服对乙酰氨基酚0.5g（非阿片类镇痛药），1小时后评分3分。此后每4小时评估，根据疼痛曲线调整措施，避免过度依赖药物。伤口护理：“精准引流”是关键术后第1天换药时，主瘘管挂线处敷料被淡红色渗液浸透，支管切除创面可见少量脓性分泌物。我们用生理盐水+0.5%聚维酮碘棉球由内向外轻拭创面（注意避开挂线），发现主瘘管外口有少量坏死组织附着，予镊子轻轻清理后，填塞藻酸盐敷料（吸收渗液、促进肉芽生长）；支管创面因渗液少，改用凡士林纱布覆盖，既保湿又避免粘连。换药时特意让张师傅看镜子，边操作边解释：“您看，这根线是帮您慢慢切开瘘管的‘小助手’，现在有点渗血是正常的，只要不是滴答往下流，咱们就不慌。”排便干预：“软便+定时”双保险术后第2天患者排气，开始进半流食。我们给他制定了“饮食-药物-行为”三联方案：早餐加1勺亚麻籽粉（增加膳食纤维），午餐喝200ml酸奶（调节肠道菌群），每日饮水1500-2000ml（温水，避免冰饮刺激肠道）；口服乳果糖15mlbid（软化粪便）；同时训练“早餐后30分钟如厕”的条件反射（利用胃结肠反射促进排便）。第一次排便时，我们守在卫生间外，听到他因担心疼痛不敢用力，便隔着门说：“张师傅，咱们慢慢来，您昨天的大便已经用乳果糖软化了，像牙膏一样，轻轻一挣就出来，别憋着，反而更疼。”最终他排出成形软便，便后立即用温水冲洗肛门（便携式冲洗器），再用吹风机冷风档吹干，避免粪便残留刺激创面。心理支持：“被看见”比“被安慰”更重要查房时，张师傅坦言：“我不怕疼，就怕治不好，家里还有俩孩子上学呢。”我们没有急着说“肯定能好”，而是先共情：“换作是我，天天流脓、坐也不是站也不是，肯定也着急。”然后用他能听懂的语言解释病情：“您的肛瘘是上次脓肿没彻底好留下的‘小尾巴’，这次手术把主瘘管和支管都处理了，就像拔草要拔根，咱们慢慢来。”还找了一位术后3个月恢复良好的老患者视频连线，对方说：“我现在能蹲能坐，修电动车都没问题，您就听护士的，准行！”此后他明显放松了，查房时会主动聊孩子的学习，焦虑评分从入院时的8分降到出院前的4分。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理肛瘘术后并发症就像“暗礁”，需要护理人员“眼尖、手快、脑灵”。我们重点监测以下3类：出血：警惕“静悄悄”的危险术后24小时是出血高峰期，但张师傅术后6小时敷料渗血约10ml，属于正常范围。我们每2小时观察敷料渗透情况，记录“渗血范围”比“渗血量”更直观——比如“从5cm×3cm扩大至8cm×5cm”就提示活动性出血。另外，患者主诉“肛门有坠胀感、想排便”时，要警惕直肠内出血（血液积聚刺激肛门），立即报告医生行指检，必要时做肛镜检查。感染：从“局部”到“全身”的信号术后第3天，张师傅体温37.9℃，我们没有急于用退烧药，而是联合观察：创面是否红肿（触诊皮温是否高于周围）、分泌物是否变稠（从淡红转为黄绿）、血常规中性粒细胞是否升高（复查白细胞10.1×10⁹/L，较前下降）。同时加强换药时的无菌操作，严格执行“一人一巾一水”，避免交叉感染。肛门失禁：从“早期预警”到“功能锻炼”挂线术可能损伤括约肌，我们术后第5天拆除部分挂线后，开始评估肛门收缩力——让患者做“提肛动作”，观察是否能自主收缩，用棉棒轻触肛周皮肤，判断感觉是否正常。同时指导“凯格尔运动”：收缩肛门3秒，放松3秒，每次10组，每日3次。张师傅一开始总说“使不上劲”，我们便用手轻压他的腹部，提示“不是鼓肚子，是夹屁股”，慢慢他找到了感觉，出院时肛门收缩力评分为“良”（能自主控制稀便）。07健康教育：从“医院”到“家庭”的延续健康教育：从“医院”到“家庭”的延续出院前一天，我们给张师傅和家属开了“小灶”，把健康教育做成“口袋手册”，重点强调3件事：“创面护理三部曲”回家后坚持每日2次坐浴（温水40℃+1:5000高锰酸钾，每次10分钟），坐浴后用干净毛巾轻拍吸干水分（别擦！），再涂复方多粘菌素B软膏（预防感染）。如果发现敷料渗液突然增多、有臭味，或者创面长出“小肉球”（过度增生的肉芽），立即来院。“生活习惯三不要”不要久坐（每坐1小时起身活动5分钟）、不要吃辣（尤其是火锅、烧烤）、不要憋便（有便意及时排，避免粪便干结对创面摩擦）。张师傅笑着说：“我以前总觉得‘男子汉忍忍就过去了’，现在知道‘不忍’才是对自己负责。”“复诊时间三节点”术后2周复查（看挂线是否脱落、创面愈合情况）、术后1个月复查（评估肛门功能）、术后3个月复查（排除复发）。我们特意留了科室的微信公众号，里面有肛瘘康复的科普视频，还有护士站的电话：“有问题随时打，哪怕半夜觉得不对劲，也能找值班医生问。”08总结总结送走张师傅那天，他站在病房门口说：“以前觉得护士就是打针换药，现在才知道，你们是帮我‘闯关’的人——疼的时候教我怎么缓解，怕的时候给我打气，连回家怎么坐、怎么吃都交代得明明白白。”这句话让我想起护理教科书里的一句话：“护理的本质，是在疾病的缝隙里，为患者织一张温暖的网。”从这例肛瘘患者的护理中，我们更深刻地体会到：肛瘘护理不是孤立的技术操作，而是“评估-诊断-干预-评价”的闭环管理；不是