2025 皮肤学常见皮肤病查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学常见皮肤病查房课件01前言前言作为一名在皮肤科临床一线工作了12年的护理人员，我常说：“皮肤病看似长在‘表面’，实则是身体发出的‘求救信号’。”从门诊到病房，从婴幼儿到老年人，接触过太多因皮肤问题备受困扰的患者——有人因湿疹反复搔抓导致皮肤溃烂，有人因带状疱疹神经痛彻夜难眠，有人因银屑病承受着躯体与心理的双重压力。这些经历让我深刻意识到：皮肤病护理绝非“涂药、换药”这么简单，它需要我们既关注皮肤损伤的局部，又要兼顾患者整体状态；既要掌握专业的皮肤护理技术，更要具备共情能力与健康指导的智慧。今天我们要讨论的，是皮肤科最常见的疾病之一——带状疱疹。选择这个病例，是因为它发病率高（我国50岁以上人群年发病率约3‰-5‰）、症状典型（“痛”与“疱”并存），且护理要点涵盖皮肤管理、疼痛干预、心理支持等多个维度，非常适合作为查房的“模板”。通过这次查房，我们不仅要梳理带状疱疹的护理流程，更要提炼出“以患者为中心”的皮肤病护理思维——这，正是我们每一位皮肤科护理工作者的必修课。02病例介绍病例介绍先给大家介绍我们科上周刚收治的一位患者：张师傅，58岁，男性，建筑工人。主诉是“左侧胸背部水疱伴剧烈疼痛5天，加重2天”。现病史：患者5天前无明显诱因出现左侧胸背部灼热感，当时以为是“干活时拉伤”，没在意；2天后局部出现红斑，继而迅速出现簇集性水疱，呈带状分布，疼痛逐渐加重，夜间尤甚，自行涂抹“皮炎平”无效；近2天疼痛评分（NRS）达8-9分（10分为剧痛），伴烦躁、失眠，遂来我院就诊。门诊以“带状疱疹（胸背部）”收入院。既往史：高血压病史3年，规律服用“氨氯地平”，血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、肿瘤等慢性病史；无药物过敏史。病例介绍入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；神志清，痛苦面容；左侧胸背部可见沿第4-6肋间神经分布的红斑基础上簇集性水疱，疱壁紧张，部分水疱破溃、渗液，周围皮肤红肿，触痛明显；未累及头面部及眼部；浅表淋巴结未触及肿大。辅助检查：血常规示白细胞7.8×10⁹/L（正常），中性粒细胞比例68%（正常）；C反应蛋白12mg/L（轻度升高）；病毒DNA检测提示水痘-带状疱疹病毒（VZV）阳性；肝肾功能、血糖未见异常。目前治疗：抗病毒（阿昔洛韦0.5g静滴q8h）、营养神经（甲钴胺0.5mg肌注qd）、镇痛（加巴喷丁300mgtid起始，根据疼痛调整剂量）；局部予3%硼酸溶液湿敷，莫匹罗星软膏预防感染。12303护理评估护理评估拿到病例后，我们需要从“身体-心理-社会”三个维度进行系统评估。健康史评估通过与患者及家属沟通，我们了解到：张师傅近期因赶工程连续加班1个月，睡眠不足（每日仅5-6小时）、饮食不规律（常吃泡面），且自述“最近总觉得累，免疫力下降”。这符合带状疱疹的诱发因素——VZV潜伏于神经节，当劳累、免疫力低下时被激活。身体状况评估皮肤损伤评估：采用“视触叩听”四步法。视诊见水疱沿单侧肋间神经分布，未超过体表中线（典型带状疱疹特征），部分水疱直径约0.5-1cm，疱液澄清，2处破溃（直径约0.3cm），周围皮肤红肿范围约5cm×7cm；触诊局部皮肤温度升高（比右侧高1-2℃），压痛（+++），无波动感（排除脓疱）；嗅诊无异味（提示无明显感染）。疼痛评估：使用数字评分法（NRS）、面部表情量表（FPS-R）及疼痛日记联合评估。患者静息时NRS6分，活动（如翻身、咳嗽）时NRS8-9分；疼痛性质为“刀割样”“烧灼样”，夜间（22:00-2:00）最重，影响睡眠（每日仅睡2-3小时）；无放射痛，无麻木感（提示神经损伤以炎症为主，未到严重纤维化阶段）。全身状况评估：生命体征平稳，无发热、乏力等全身症状；因疼痛影响进食（每日仅吃半量），近5天体重下降1kg；二便正常（未因疼痛抑制排便）。心理社会评估张师傅一开始觉得“皮肤病不是大病”，直到疼得下不了床才就医，入院后反复说：“早知道这么疼，早该来医院！”可见其对疾病认知不足。此外，他担心“住院耽误工作”“花钱多”，焦虑评分（GAD-7）7分（轻度焦虑）；妻子陪床，但因文化水平有限，对护理知识掌握不足。04护理诊断护理诊断依据：患者主诉刀割样疼痛，NRS评分6-9分，夜间加重，影响睡眠及进食。1.急性疼痛：与水痘-带状疱疹病毒侵犯神经引起的炎症反应有关02在右侧编辑区输入内容基于评估结果，我们梳理出以下5个主要护理诊断（按优先级排序）：01皮肤完整性受损：与疱疹破溃、渗液有关依据：左侧胸背部2处破溃面（直径0.3cm），伴红肿、渗液。睡眠型态紊乱：与疼痛、焦虑有关依据：每日睡眠仅2-3小时，夜间频繁觉醒，自述“一躺下就疼得心慌”。焦虑：与疼痛控制不佳、担心预后及经济负担有关01在右侧编辑区输入内容依据：GAD-7评分7分，反复询问“会不会留后遗症？”“多久能出院？”02依据：患者自述“以为是拉伤”“不知道水疱不能抓”，家属对用药、皮肤护理不了解。5.知识缺乏（特定疾病）：缺乏带状疱疹病因、治疗及护理相关知识05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“3天-7天-出院前”的阶段性目标，并落实具体措施。急性疼痛（首要目标）目标：3天内疼痛NRS评分≤4分，7天内≤3分，睡眠不受显著影响。措施：药物镇痛管理：与医生协作，动态调整加巴喷丁剂量（初始300mgtid，观察24小时后若NRS仍＞6分，遵医嘱加至400mgtid）；记录疼痛“三要素”（时间、诱因、缓解方式），发现患者夜间疼痛加重与体位有关（左侧卧位压迫疱疹区），指导取平卧位或右侧卧位；告知患者“疼痛缓解需要时间，不要因短期无效自行停药”（避免依从性差）。非药物镇痛：急性疼痛（首要目标）冷敷：用4℃生理盐水浸湿纱布，敷于疱疹区（避开破溃处），每次10分钟，q2h（降低神经敏感性）；1经皮电神经刺激（TENS）：每日2次，每次20分钟（通过电流抑制痛觉传导）；2分散注意力：播放患者喜欢的评书（他说“听《三国演义》能忘了疼”），家属陪聊回忆开心往事。3皮肤完整性受损目标：7天内破溃面结痂，无继发感染（红肿消退、渗液停止）。措施：创面护理：破溃处：先用0.9%氯化钠溶液轻柔清洗（避免摩擦），再用无菌棉签蘸干，涂莫匹罗星软膏（覆盖创面），最后用无菌纱布轻敷（避免粘连）；未破溃水疱：用3%硼酸溶液湿敷（6层纱布浸湿，不滴水为度），每次15分钟，qid（收敛水疱、减少渗液）；红肿区：外用炉甘石洗剂（摇匀后用棉签涂抹），q6h（止痒、散热）。皮肤保护：指导患者穿宽松棉质衣物（避免摩擦），床单每日更换（保持清洁）；修剪指甲（家属协助），告知“痒了用手掌轻拍，不能抓”（避免破溃扩大）。睡眠型态紊乱目标：3天内睡眠时长≥5小时，7天内恢复规律睡眠（22:00-6:00）。措施：创造睡眠环境：病房拉窗帘（避光）、调暗灯光（≤30lux）、减少夜间操作（如非必要，21:00后不测血压）；睡前干预：20:30协助温水泡脚（40℃，15分钟），播放白噪音（雨声），指导腹式呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒，重复10次）；若夜间觉醒（如2:00），给予温牛奶100ml（含色氨酸助眠），避免开灯（用小夜灯）。焦虑目标：5天内GAD-7评分≤4分，能配合治疗。措施：认知干预：用图册向患者解释“带状疱疹是病毒感染，及时治疗很少留后遗症”，展示同类患者康复案例（照片经同意）；经济支持：联系医院社工，协助申请“职工医保快速报销通道”，告知“抗病毒药在医保目录内，费用可控”；家属参与：指导妻子“多鼓励他，比如‘今天疼得轻了，说明有效果’”（家属的正向反馈能显著缓解焦虑）。知识缺乏目标：出院前患者及家属能复述“三不原则”（不抓、不捂、按时用药）。措施：一对一宣教：用“提问-回答”模式（如“水疱破了能不能涂皮炎平？”“不能，会加重感染”）；发放图文手册（重点标注“疼痛管理”“创面护理”“复诊时间”）；出院前考核：让患者演示“如何正确湿敷”“加巴喷丁什么时候吃”（确保掌握）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理带状疱疹最常见的并发症是带状疱疹后神经痛（PHN）（发生率约9%-34%，60岁以上达50%），其次是皮肤感染和特殊部位受累（如眼部、耳部）。针对张师傅的情况，我们重点观察以下3点：PHN的预警信号STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1PHN定义为皮疹消退后疼痛持续≥1个月。观察要点：疼痛性质是否转变（如从“刀割样”变为“电击样”“针刺样”）；疼痛是否影响日常生活（如不敢穿衣服、不敢洗澡）；睡眠、情绪是否持续受影响（如出现抑郁倾向）。护理对策：若疼痛持续超过2周，及时联系医生调整镇痛方案（如加用阿米替林），并建议尽早介入针灸、理疗。皮肤感染的迹象观察创面是否出现：红肿范围扩大（＞原红肿区2cm）、渗液增多（需每2小时换纱布）、疱液变浑浊（黄色或绿色）、有异味（腐臭味）、伴发热（T＞38.5℃）。护理对策：一旦发现感染，立即留取渗液做细菌培养+药敏，加强创面消毒（用0.5%碘伏），暂停湿敷（改为无菌纱布覆盖），必要时口服抗生素（如头孢呋辛）。特殊部位受累（本例未发生，但需警惕）若疱疹累及头面部（尤其是三叉神经眼支），可能出现角膜炎、结膜炎（眼红、畏光、流泪）；累及耳部（膝状神经节），可能出现面瘫、耳鸣。护理对策：每日检查患者眼、耳、口腔（本例胸背部疱疹，重点观察眼部分泌物），发现异常立即报告医生。07健康教育健康教育出院前1天，我们为张师傅制定了“1周-1月-3月”的分层健康教育计划：近期（1周内）用药：继续口服阿昔洛韦（0.8gqid）至满10天（总疗程），加巴喷丁根据疼痛调整（不可突然停药），甲钴胺（0.5mgtid）至少服用1个月；皮肤：水疱结痂后任其自行脱落（不能抠），脱痂处可能有短暂色素沉着（3-6个月消退，无需特殊处理）；生活：避免劳累（1个月内不做重体力活），保证睡眠（每日≥7小时），饮食忌辛辣（如辣椒、酒）、宜高蛋白（鱼、蛋、奶）。中期（1月内）疼痛监测：记录疼痛日记（时间、评分、诱因），若NRS＞3分持续超过1周，及时复诊；01心理调节：参加社区活动（如广场舞），避免“总想着疼”（转移注意力）；02复诊：1周后门诊复查（查血常规、肝肾功能），若疼痛未缓解，挂“疼痛专科”进一步治疗。03远期（3月后）预防复发：50岁以上人群可接种带状疱疹疫苗（保护效力约90%），建议张师傅康复后咨询社区卫生服务中心；提高免疫力：规律运动（每周3次快走，每次30分钟），戒烟（他有20年烟龄，建议逐步减少）。08总结总结回顾张师傅的护理过程，我最深的体会是：皮肤病护理的核心，是“把患者的‘小问题’当‘大事情’”。一个水疱可能让建筑工人失去收入来源，一阵疼痛可能压垮一个家庭的情绪支柱——我们不仅要处理皮肤的“伤