2025 皮肤学皮肤病的护理培训与护理服务质量提升再生医学技术应用查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学皮肤病的护理培训与护理服务质量提升再生医学技术应用查房课件01前言前言站在2025年的临床护理岗位上回望，我深刻感受到皮肤学科的发展正经历着从“传统修复”到“再生修复”的革命性转变。过去三年里，我所在的三甲医院皮肤科收治的皮肤疾病患者中，慢性难愈性创面（如糖尿病足溃疡、压疮、烧伤后瘢痕溃疡）占比从2020年的18%升至2024年的26%，这类患者往往合并基础疾病，传统换药、植皮等治疗手段效果有限，患者反复住院、生活质量低下的问题愈发突出。而再生医学技术的突破，如干细胞治疗、组织工程皮肤、生物活性敷料等，为这类患者带来了新希望。但技术的应用对护理工作提出了更高要求——我们不仅要掌握传统创面护理技能，更需理解再生医学的作用机制，精准观察细胞移植后的局部反应，识别可能出现的免疫排斥或感染风险，同时还要关注患者因长期病痛产生的心理负担。前言去年，科室开展了“再生医学技术应用护理培训”项目，我作为培训组核心成员，参与了从课程设计到临床实践的全流程。今天，我们以一例“糖尿病足溃疡合并下肢动脉粥样硬化，应用自体脂肪干细胞移植联合脱细胞真皮基质敷料治疗”的病例为切入点，通过查房形式复盘护理要点，探讨如何通过系统化培训提升护理服务质量，真正实现“技术-护理-人文”的协同发展。02病例介绍病例介绍患者张某某，男，67岁，退休教师，2024年11月20日因“左足第3、4趾间溃疡4月余，加重伴渗液1周”收入我科。现病史：患者4年前确诊2型糖尿病，平素空腹血糖波动在8-10mmol/L，未规律监测餐后血糖及糖化血红蛋白；2年前出现双下肢麻木、刺痛，诊断为“糖尿病周围神经病变”；4月前修剪左足趾甲时不慎刮破第3、4趾间皮肤，自行用创可贴包扎后未愈，创面逐渐扩大至3cm×2.5cm，伴黄色渗液、异味；1周前因受凉后血糖升高（空腹12mmol/L），创面渗液增多，局部红肿热痛明显，夜间痛醒3-4次，影响睡眠。治疗经过：入院后完善检查：糖化血红蛋白8.9%，下肢动脉超声提示左胫前动脉狭窄（狭窄率60%），创面分泌物培养为金黄色葡萄球菌（对头孢哌酮舒巴坦敏感）。多学科会诊（MDT）制定方案：控制血糖（胰岛素泵强化治疗）、改善下肢循环（前列腺素类药物）、创面处理（清创后予自体脂肪干细胞移植+脱细胞真皮基质敷料覆盖）。病例介绍目前状态：入院第7天，已完成2次干细胞移植（间隔3天），创面渗出减少，红肿消退，可见少量新生肉芽组织；血糖控制平稳（空腹5.8-6.5mmol/L，餐后2小时7.2-8.5mmol/L）；患者夜间睡眠改善，可连续睡眠4-5小时。03护理评估护理评估拿到这个病例时，我首先做了系统的护理评估——这是制定个性化护理方案的基础。身体评估（重点关注创面与全身状态）创面评估：采用PUSH工具（渗出量、创面大小、组织类型）量化评估：入院时渗出量“大量”（纱布2小时浸透），创面大小3cm×2.5cm×0.8cm（深达皮下组织），组织类型以黄色腐肉为主（占比70%），周围皮肤红肿范围5cm×4cm，皮温升高2℃；目前渗出量“少量”（纱布6小时浸透），创面缩小至2.2cm×1.8cm×0.3cm，组织类型以红色肉芽为主（占比60%），周围红肿消退，皮温正常。全身状态：患者BMI26.5kg/m²（超重），双下肢皮肤干燥、脱屑，触觉减退（10g尼龙丝检查阳性），足背动脉搏动减弱（左侧vs右侧：1+vs2+）；实验室指标：白蛋白32g/L（偏低，提示营养风险），C反应蛋白18mg/L（较入院时45mg/L下降）。心理社会评估患者入院时情绪低落，反复说“这脚是不是保不住了？我还想带孙子去公园”，夜间因疼痛失眠时会偷偷抹眼泪；配偶陪同，退休前是小学教师，对医学知识有一定理解，但对“干细胞移植”存在疑虑：“这细胞打进去会不会有副作用？会不会像癌症一样乱长？”家庭支持系统良好，但经济压力较大（干细胞治疗未纳入医保）。再生医学技术相关评估患者对技术的认知（入院时仅知道“能长新肉”，不了解具体机制）。生物敷料特性（脱细胞真皮基质含I型胶原，可诱导细胞迁移增殖，需保持湿润环境）；移植方式（局部多点注射，避开大血管）；干细胞来源（自体脂肪干细胞，经分离培养后活性率90%）；这是关键的新增评估点。我们需要了解：04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下5项主要护理诊断：急性疼痛（创面炎症刺激、神经病变）：与创面感染、糖尿病周围神经病变有关，表现为夜间静息痛，VAS评分6-7分（入院时）。皮肤完整性受损（Ⅲ期压力性损伤样改变）：与长期高血糖导致的组织修复能力下降、创面感染有关，表现为左足趾间溃疡，深达皮下组织。焦虑（与预后不确定、经济负担有关）：与担心创面不愈合、截肢风险及治疗费用高有关，表现为反复询问“能治好吗？”“得花多少钱？”。营养失调（低于机体需要量）：与糖尿病饮食限制、创面消耗增加有关，表现为白蛋白32g/L，BMI26.5kg/m²（虽超重但存在蛋白质-能量营养不良风险）。护理诊断知识缺乏（再生医学技术、糖尿病足自我管理）：与首次接触干细胞治疗、对糖尿病足防护知识掌握不足有关，表现为“不知道如何正确修剪趾甲”“不了解控制血糖与创面愈合的关系”。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“短期-中期-长期”分层目标，并通过“基础护理+再生医学专项护理+心理支持”多维度落实。目标1：72小时内疼痛缓解（VAS评分≤4分）措施：药物干预：遵医嘱予加巴喷丁（针对神经痛）联合非甾体抗炎药（针对炎症痛），观察用药后30分钟、1小时疼痛变化，记录是否出现头晕、恶心等副作用。非药物干预：采用“冷疗+体位干预”——创面周围（避开创面）予冰袋冷敷（每次15分钟，间隔1小时）减轻红肿；指导患者卧床时抬高左下肢（高于心脏水平20cm），促进血液回流，减少充血性疼痛。环境调整：保持病房安静，夜间调暗灯光，播放轻音乐（患者偏好民歌），降低疼痛感知阈值。目标2：2周内创面肉芽覆盖率≥80%，无感染加重措施：基础创面护理：每日2次清创（用生理盐水+0.05%氯己定冲洗，轻轻剪除边缘腐肉，避免损伤新生组织），严格无菌操作（戴无菌手套，使用一次性换药包）。再生医学技术专项护理：干细胞移植后观察：注射后24小时内每2小时观察注射点有无渗血、肿胀（本例患者注射点轻微红肿，48小时后消退）；72小时内避免左足负重（使用足托固定），防止干细胞随组织液流失。生物敷料管理：脱细胞真皮基质需完全覆盖创面，边缘超出创缘0.5cm；若渗液较多（如入院前3天），外层加用吸收性敷料（泡沫敷料），每48小时更换1次；渗液减少后（目前状态），保持敷料湿润（用生理盐水喷雾喷洒外层敷料），延长更换周期至72小时，避免频繁换药损伤肉芽。目标2：2周内创面肉芽覆盖率≥80%，无感染加重感染防控：监测体温（每日4次），观察创面渗液颜色（黄色→淡红色为好转）、气味（异味消失），定期复查C反应蛋白、降钙素原。（三）目标3：1周内焦虑评分（GAD-7）从12分降至7分以下措施：认知干预：用“画图+通俗语言”解释干细胞治疗原理——“您的脂肪里有‘修复小卫士’，我们把它们挑出来，放到创面上，帮您一起长新肉”；展示本科室既往成功病例（经患者同意），增强信心。经济支持：联系医院社工部，协助申请“慢性病救助基金”，减轻费用压力；与患者配偶单独沟通（患者在场时避免谈钱），强调“现在控制好创面，未来截肢风险降低，长期更省钱”。目标2：2周内创面肉芽覆盖率≥80%，无感染加重情感支持：每日晨间护理时留出5分钟“聊天时间”，听患者讲孙子的趣事，让他感受到被关注；鼓励配偶参与换药（戴手套递纱布），增强家庭支持感。目标4：1周内白蛋白升至35g/L以上措施：饮食指导：与营养科协作制定“高优质蛋白+控糖”食谱——早餐：无糖酸奶150ml+水煮蛋1个+全麦面包1片；午餐：清蒸鱼100g+糙米饭100g+清炒菠菜200g；加餐：无糖豆浆200ml+少量坚果（杏仁5颗）；晚餐：鸡胸肉80g+荞麦面80g+凉拌黄瓜200g。营养补充：口服乳清蛋白粉（每次15g，每日2次），指导在两餐之间服用，避免与降糖药冲突；监测餐后2小时血糖（控制在8-10mmol/L），调整胰岛素用量。（五）目标5：出院前掌握“3个1”自我管理法（每日1次足部检查、每周1次正确修剪目标4：1周内白蛋白升至35g/L以上趾甲、每月1次血糖全面评估）措施：示范教学：用模型足演示“温水洗脚（水温≤37℃）→软毛巾擦干（趾间不留水渍）→涂抹凡士林（避开创面）”的步骤；用钝头指甲剪示范“平剪+磨圆边缘”技巧（避免剪太短或剪到肉）。工具准备：赠送患者“足部护理包”（含水温计、软毛牙刷、钝头指甲剪、凡士林），并标注“仅限左足使用”。考核反馈：出院前让患者配偶模拟操作，护士在旁纠正，确保“看会→做对”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理再生医学技术虽带来希望，但也伴随潜在风险。本例患者治疗期间，我们重点关注了以下3类并发症：移植部位感染观察要点：干细胞移植后3天内，注射点是否出现红肿扩大（>2cm）、渗液变脓性、体温>38.5℃。护理对策：本例患者术后第2天注射点周围红肿1cm（正常反应），予莫匹罗星软膏外涂，保持干燥；若红肿超过2cm，立即报告医生，取渗液培养，调整抗生素（本例未发生）。生物敷料过敏观察要点：换药时观察创面周围是否出现荨麻疹、水疱，患者是否诉瘙痒。护理对策：本例患者首次使用敷料后，周围皮肤轻微发红（无瘙痒），考虑为“接触性刺激”，予暂停敷料30分钟，待皮肤适应后重新覆盖；若出现水疱，立即停用并更换为硅胶类敷料。下肢深静脉血栓（DVT）观察要点：因患者下肢循环差、活动减少，需观察左下肢是否肿胀（周径较右侧增加>2cm）、皮肤发绀、Homans征（足背屈时小腿疼痛）。护理对策：指导患者每日做“踝泵运动”（勾脚-伸脚，每组20次，每日5组）；使用间歇充气加压装置（每日2次，每次30分钟）；监测D-二聚体（本例患者入院时2.1μg/ml，治疗后降至1.2μg/ml，未发生DVT）。07健康教育健康教育健康教育不是“填鸭式灌输”，而是“按需分层”的陪伴式指导。针对本例患者，我们分三个阶段推进：住院期（1-7天）：建立“治疗信心”核心内容：糖尿病足的危害（“小伤口可能导致截肢”）、血糖控制与创面愈合的关系（“血糖高，细菌喜欢长，新肉长不快”）、再生医学治疗的“简单原理”（“您的细胞自己修自己的肉，更安全”）。方式：每日晨间护理时用5分钟“碎片时间”提问：“爷爷，今天知道为什么不能用热水泡脚了吗？”通过“提问-纠正-强化”加深记忆。出院前（8-10天）：掌握“自我护理技能”核心内容：创面居家换药步骤（“洗手→拆旧敷料→生理盐水冲洗→涂生长因子→盖新敷料”）、足部检查技巧（“用镜子看脚底，摸温度两边是否一样”）、紧急情况识别（“创面突然变大、流浓、发烧，马上来医院”）。方式：发放“图文手册”（配漫画：错误修剪趾甲→伤口→正确修剪→愈合），让患者给护士“反讲”，确保理解。出院后（1-3个月）：实现“长期行为改变”核心内容：定期复诊（术后2周、1个月、3个月）、饮食调整（“少吃白米饭，多吃粗粮”）、运动指导（“每天走30分钟，以不觉得累为准”）。方式：加入“糖尿病足患者微信群”，护士每日推送1条小贴士（如“今天教您如何选鞋子：鞋头要宽，不磨脚”）；每周三晚8点视频随访，查看创面照片，解答疑问。08总结总结查房结束时，我望着张爷爷左足逐渐愈合的创面，他正笑着和孙子视频：“等爷爷脚好了，带你去看荷花！”这让我更深刻理解：护理服务质量的提升，从来不是“技术”的独角戏，而是“知识-技能-人文”的三重奏。通过这个病例，我们验证了“再生医学技术应用护理培训”的实效——护士不仅能精准执行干细胞移植后的观察要