2025 食管静脉曲张破裂出血查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025食管静脉曲张破裂出血查房课件01前言前言清晨的急诊室总带着几分紧张，监护仪的“滴滴”声混着家属的抽噎，我推着治疗车往抢救室走时，远远就看见护士小王在给患者清理口腔呕吐物——那是一滩暗红的血性液体，带着明显的血腥味。这场景我太熟悉了，又是一例食管静脉曲张破裂出血。作为消化内科工作了12年的责任护士，我深知这类患者的凶险：起病急、出血量大、死亡率高，在肝硬化患者中，首次出血的死亡率高达30%-50%。2023年科室统计数据显示，我们科全年收治上消化道出血患者217例，其中食管静脉曲张破裂出血占比41%，且近三年年轻患者（40岁以下）比例从8%升至15%，与酒精性肝病、非酒精性脂肪肝发病率上升密切相关。今天要讨论的病例，正是一位58岁的肝硬化患者，凌晨因呕血3次被120送医。从接到急诊电话那一刻起，我就在想：他的肝功能分级如何？门脉高压程度怎样？家属是否了解过出血风险？更重要的是——我们该如何通过系统的护理干预，把这条“生命通道”守住？02病例介绍病例介绍患者张师傅，58岁，男性，主因“反复呕血3次，伴黑便2次4小时”于2025年3月15日02:15收入我科。现病史：患者4小时前无明显诱因突发呕血，为暗红色血液，含少量胃内容物，量约200ml/次，共3次；随后解黑便2次，呈柏油样，量约300g/次，伴头晕、心慌、出冷汗，无腹痛、发热，无意识障碍。家属呼叫120时，患者已出现四肢湿冷。既往史：乙肝病史20年，未规律抗病毒治疗；5年前确诊“乙肝后肝硬化（失代偿期）”，2年前曾因“上消化道出血”住院，经内镜下套扎治疗后好转；有长期饮酒史（白酒约2两/日×30年），已戒3年；否认糖尿病、高血压病史。病例介绍查体：T36.8℃，P118次/分，R22次/分，BP85/50mmHg（去甲肾上腺素维持下）；神志清，精神萎靡，贫血貌，皮肤巩膜轻度黄染，可见肝掌、蜘蛛痣；腹膨隆，腹壁静脉曲张（以脐周为著），肝肋下未及，脾肋下3cm，质硬，无压痛；移动性浊音（+），双下肢轻度水肿。辅助检查：急诊血常规：Hb72g/L（正常130-175g/L），PLT52×10⁹/L（正常125-350×10⁹/L）；肝功能：总胆红素42μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L），白蛋白28g/L（正常35-50g/L），ALT89U/L（正常0-40U/L），AST112U/L（正常0-40U/L），INR1.8（正常0.8-1.2）；急诊胃镜（04:00）：食管中下段见4条迂曲静脉，呈串珠样，表面可见红色征（RC+），距门齿28cm处见一活动性出血点，胃底可见团块状静脉曲张（GOV2型）。病例介绍治疗经过：入院后立即予一级护理，禁食水，心电监护；建立2条静脉通路（肘正中静脉+锁骨下静脉），快速输注红细胞悬液4U、血浆200ml，予生长抑素（250μg/h持续泵入）降低门脉压力，奥美拉唑（8mg/h持续泵入）抑酸；05:30在胃镜下行食管静脉曲张套扎术（EVL），术中套扎6环，出血停止；术后转入我科继续治疗，目前生命体征平稳（BP110/70mmHg，P88次/分），未再呕血，未解大便，诉上腹部隐痛（VAS评分3分），焦虑评分（HAMA）18分（正常＜7分）。03护理评估护理评估面对张师傅这样的患者，护理评估必须“快、准、全”——快，是因为出血可能随时复发；准，是要抓住关键指标；全，则是要兼顾生理、心理、社会多维度。身体评估生命体征：入院时休克状态（BP85/50mmHg，HR118次/分），经补液输血后好转，但需警惕再出血导致的循环波动。01出血情况：呕血次数、量、颜色（暗红提示非新鲜出血，但合并活动性出血点需警惕再发鲜红血）；黑便次数、性状（柏油样提示上消化道出血，若转为暗红色血便需考虑出血速度加快）。02意识状态：张师傅目前神志清，但肝硬化患者易并发肝性脑病（尤其在出血后肠道积血分解产氨增加），需观察有无扑翼样震颤、计算力下降。03腹部体征：脾大（肋下3cm）提示门脉高压持续存在；移动性浊音（+）说明存在腹水，需监测腹围（入院时88cm）及尿量（目标＞0.5ml/kg/h，张师傅体重70kg，尿量应＞35ml/h）。04身体评估皮肤黏膜：黄染（总胆红素42μmol/L）提示肝功能损害；肝掌、蜘蛛痣是雌激素灭活减少的表现；下肢水肿与低白蛋白血症（28g/L）相关。心理社会评估张师傅是家里的顶梁柱，平时帮儿子经营小超市，这次突然住院让全家乱了阵脚。老伴在床边抹眼泪，反复问“还能活多久”；儿子攥着缴费单欲言又止——我扫了眼费用清单，输血、内镜治疗已经花了1.2万，这对普通家庭是笔不小的负担。张师傅自己也焦虑，总说“拖累你们了”，夜间睡眠差（每2小时醒一次），这些心理压力都会影响恢复。辅助检查分析血常规提示中度贫血（Hb72g/L）、血小板减少（PLT52×10⁹/L），与肝硬化脾功能亢进有关；肝功能显示低白蛋白、高胆红素、转氨酶升高，Child-Pugh评分：胆红素42（2分）、白蛋白28（3分）、INR1.8（3分）、腹水（2分）、肝性脑病（0分），总分10分（C级），提示肝功能极差，预后不良；胃镜明确了出血部位和静脉曲张程度（GOV2型），为后续治疗（如TIPS或外科手术）提供依据。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提炼出以下5个核心护理诊断：体液不足与上消化道大出血致血容量减少有关（依据：BP85/50mmHg，HR118次/分，Hb72g/L，四肢湿冷）。急性疼痛（上腹部隐痛）与胃黏膜受血液刺激、门脉高压性胃病有关（依据：VAS评分3分，主诉“肚子胀着疼”）。焦虑与突然大出血、担心预后及经济负担有关（依据：HAMA评分18分，睡眠差，反复询问病情）。潜在并发症：再出血、肝性脑病、感染（依据：食管静脉曲张RC+、肝功能C级、侵入性操作史（胃镜、深静脉置管））。知识缺乏（特定疾病）与未系统接受肝硬化及出血预防教育有关（依据：乙肝未规律治疗，2年前出血后未定期复查胃镜）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需要“可量化、有时限”，措施则要“个体化、有依据”。针对张师傅的情况，我们制定了以下方案：体液不足目标：48小时内生命体征稳定（BP≥90/60mmHg，HR60-100次/分），尿量≥35ml/h，Hb≥80g/L。措施：快速补液：建立2条静脉通路（1条用于输血/胶体，1条用于晶体/药物），根据CVP（中心静脉压）调整速度（目标CVP8-12cmH₂O，张师傅入院时CVP5cmH₂O，已输注胶体500ml后升至8cmH₂O）。监测指标：每15分钟记录BP、HR、SPO₂，每小时记录尿量（使用精密尿袋），每4小时复查血常规（Hb从72g/L升至85g/L，PLT60×10⁹/L）。输血护理：严格核对血制品，输注前温血（避免低体温），观察有无输血反应（如皮疹、寒战），张师傅输注过程顺利，未出现不适。急性疼痛目标：24小时内VAS评分≤2分，主诉疼痛缓解。措施：体位护理：取半卧位（床头抬高30），减少腹腔压力对胃的刺激；避免用力咳嗽、排便（予缓泻剂乳果糖15mlbid预防便秘）。药物干预：遵医嘱予间苯三酚80mg静滴（缓解平滑肌痉挛），观察用药后30分钟疼痛是否减轻（张师傅用药1小时后VAS评分降至2分）。非药物镇痛：指导腹式呼吸（吸气时腹部鼓起，呼气时缓慢收缩），播放轻音乐分散注意力。焦虑目标：3天内HAMA评分≤14分，能配合治疗，睡眠改善（夜间连续睡眠≥4小时）。措施：心理疏导：每天晨间护理时与张师傅聊天10分钟，用他能听懂的语言解释“套扎术就像给血管打个‘补丁’，现在出血已经止住了”；用成功案例鼓励（“去年有位和您情况类似的大叔，现在规律复查，还能接送孙子上学”）。家属支持：单独与张师傅儿子沟通，说明“焦虑会让他血压升高，反而容易再出血”，指导他多握父亲的手、说些家常话（如“超市的事我盯着呢，您安心养病”）；联系医院社工，协助申请慢性病补助（已提交材料）。环境干预：调整病房为单人间（减少噪音），夜间调暗灯光，必要时予唑吡坦5mg（睡前口服）助眠（张师傅昨夜睡眠5小时，自述“比前两晚踏实”）。潜在并发症目标：住院期间不发生再出血、肝性脑病、感染。措施：再出血预防：饮食管理：术后24小时禁食，24-72小时予冷流质（如冰米汤50mlq2h），72小时后过渡到温软食（如藕粉、烂面条），避免过热（＞40℃）、粗糙（如坚果、带刺鱼）、刺激性食物（辣椒、酒精）。药物监测：生长抑素需持续泵入（不可中断），观察有无腹痛、腹泻（张师傅未出现）；记录呕血/黑便次数（术后48小时未再出血）。肝性脑病预防：潜在并发症减少氨生成：予乳果糖30mltid酸化肠道（保持大便2-3次/日，pH＜6）；限制蛋白摄入（术后3天内＜20g/日，以植物蛋白为主）。观察前驱症状：每4小时评估意识（定向力、计算力），张师傅能正确回答“今天几号？”“100-7=？”，无扑翼样震颤。感染预防：深静脉置管护理：每日换药（安尔碘消毒3遍，透明敷贴固定），观察局部有无红肿渗液（张师傅置管处干燥）；口腔护理：用生理盐水+碳酸氢钠（1:1）漱口qid（预防真菌感染）；腹水护理：保持皮肤清洁（温水擦浴bid），避免抓挠（张师傅双下肢水肿，已垫软枕抬高）。知识缺乏目标：出院前能复述“3个出血预警信号”“2类需避免的食物”“1个复查时间”。措施：一对一宣教：用图文手册讲解“食管静脉曲张为什么会出血？”（门脉高压→血管像吹胀的气球→粗糙食物摩擦就破了）；重点强化：预警信号：“呕血（哪怕一口）、黑便（像柏油或更稀）、头晕心慌站不稳”；饮食禁忌：“硬的（饼干、脆骨）、带刺的（鲫鱼、带鱼）、烫的（刚煮好的粥）”；复查计划：“3个月后复查胃镜，看套扎环脱落情况；每1个月查肝功能、血常规”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理食管静脉曲张破裂出血的并发症就像“隐形炸弹”，稍有疏忽就可能前功尽弃。结合张师傅的情况，我们重点关注以下3类：再出血——最危急的“隐形杀手”观察要点：症状：突然呕血（鲜红或暗红）、剧烈恶心（可能是出血前兆）、肠鸣音活跃（＞10次/分）；体征：HR＞100次/分或较基础值上升20次/分，BP下降＞20mmHg，尿量＜30ml/h；实验室：Hb较前下降＞20g/L，BUN上升（肠道积血分解导致）。护理对策：床头备齐急救物品（三腔二囊管、吸引器、急救药品）；一旦发现再出血，立即取平卧位头偏向一侧（防误吸），快速建立静脉通路，通知医生；心理安抚：“我们已经准备好，会全力帮您”（避免患者因恐慌加重出血）。肝性脑病——最容易被忽视的“智力陷阱”观察要点：一期（前驱期）：轻度性格改变（张师傅平时开朗，若突然沉默或急躁需警惕）、睡眠倒错（白天睡、夜间醒）；二期（昏迷前期）：行为异常（乱摸东西、随地便溺）、扑翼样震颤（让患者双手平举，腕部突然下垂又恢复）；三期（昏睡期）：能唤醒但反应迟钝，答非所问；四期（昏迷期）：不能唤醒，对疼痛刺激无反应。护理对策：限制蛋白：血氨升高时暂停动物蛋白，可予植物蛋白（如豆腐）；肝性脑病——最容易被忽视的“智力陷阱”保持大便通畅：乳果糖剂量调整至每日2-3次软便（避免用肥皂水灌肠，会增加氨吸收）；安全防护：躁动时使用约束带（松紧以能伸入2指为宜），床栏加护（防坠床）。感染——最“温柔”的威胁观察要点：1体温：＞37.5℃（肝硬化患者免疫功能差，低热可能是感染信号）；2腹水：原无腹痛突然出现压痛、反跳痛（自发性细菌性腹膜炎SBP）；3导管：置管处红肿、渗液，或输液时寒战（导管相关血流感染CRBSI）。4护理对策：5严格无菌操作：腹腔穿刺后覆盖无菌敷料（张师傅暂未穿刺）；6腹水标本送检：若怀疑SBP，协助医生留取腹水做常规、培养（需10ml以上）；7抗生素使用：遵医嘱予头孢噻肟2gq12h（覆盖G-菌），观察疗效（体温3天内下降）。807健康教育健康教育出院前一天，张师傅坐在床边叠病号服，老伴在整理行李，儿子抱着病历本问：“护士，回家后我们该注意啥？”这正是健康教育的好时机。我们从“吃、动、药、查”四方面展开：饮食指导——“小心吃，护好血管”原则：软、烂、温、少渣；具体：主食：软米饭、馒头（撕成小块）、面条（煮10分钟以上）；蛋白质：鸡蛋羹（每日1个）、嫩豆腐（每日100g），避免瘦肉（需煮2小时以上至入口即化）；蔬菜：南瓜、冬瓜（去皮去籽，煮软），避免芹菜、韭菜（纤维粗）；禁忌：绝对禁酒！避免坚果、油炸食品、带刺的鱼（如鲫鱼）、生硬水果（苹果需蒸熟）。活动指导——“慢动作，防腹压”休息：夜间睡眠≥7小时，午睡30分钟（半卧位，减少食管反流）。03推荐活动：散步（每日2次，每次15分钟，以不感疲劳为度）、打太极拳（缓慢动作）；02避免增加腹压的动作：用力排便（用开塞露辅助）、剧烈咳嗽（有痰时轻拍背部）、弯腰搬重物（＞5kg）；01用药指导——“按时吃，不瞎改”抗病毒药（恩替卡韦）：空腹服用（餐前1小时或餐后2小时），不可自行停药（停药可能诱发肝炎活动，加重肝硬化）；降门脉压药（普萘洛尔）：从小剂量开始（10mgbid），监测心率（不低于55次/分）；利尿剂（螺内酯+呋塞米）：早晨服用（避免夜间多尿），记录每日尿量（目标2000ml左右