2025 皮肤学糖皮质激素在皮肤病治疗查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学糖皮质激素在皮肤病治疗查房课件01前言前言作为在皮肤科工作近十年的临床护理人员，我常说糖皮质激素是我们手里的“双刃剑”——它能快速控制严重炎症、抑制免疫反应，让许多急危重症皮肤病患者转危为安；可若使用不当，又可能引发感染、代谢紊乱等并发症，甚至加重病情。记得去年冬天，一位泛发性湿疹患者因自行滥用强效激素软膏导致皮肤萎缩、毛细血管扩张，来院时哭着说“原本只是痒，现在更遭罪了”。这让我更深刻意识到：糖皮质激素的合理应用，不仅需要医生精准的用药方案，更离不开护理团队细致的评估、监测与干预。2025年的今天，随着皮肤病治疗指南的更新，糖皮质激素的使用更加规范，但临床中仍存在患者依从性差、并发症识别不及时等问题。本次查房，我们以一例“寻常型天疱疮”患者的全程护理为例，从病例到护理全流程展开讨论，希望能为大家梳理出糖皮质激素治疗皮肤病时的护理关键点。02病例介绍病例介绍先和大家分享我们科上个月收治的患者李女士，56岁，退休教师。她是典型的“激素治疗重点观察对象”——主诉“全身反复水疱、糜烂2月，加重1周”，2月前无诱因胸背部出现黄豆大小水疱，自行破溃后渗液，外院诊断“湿疹”，予地塞米松软膏外用，初期有效但反复发作；1周前水疱泛发至头面、四肢，尼氏征阳性（轻推水疱边缘可扩展），伴发热（38.5℃）、乏力，遂来我院。入院时查体：体温38.2℃，脉搏96次/分，血压135/85mmHg；头面、躯干、四肢可见散在松弛性水疱，部分破溃形成糜烂面，渗液明显，部分结痂，口腔黏膜可见2处黄豆大小溃疡；实验室检查：血常规白细胞12.8×10⁹/L（中性粒细胞78%），C反应蛋白35mg/L（正常＜10），空腹血糖6.8mmol/L（偏高），血清天疱疮抗体（+），滴度1:160；皮肤病理提示表皮内水疱，棘层松解。病例介绍结合病史、体征及检查，确诊“寻常型天疱疮”。治疗方案：甲泼尼龙80mg/d（相当于泼尼松100mg，按0.8mg/kg/d计算）静脉滴注，目标控制新水疱24-48小时内不再出现；辅以丙种球蛋白20g/d×5天调节免疫，夫西地酸软膏外用预防感染，奥美拉唑20mg/d护胃，碳酸钙D3片0.6g/d补钙。03护理评估护理评估面对这样一位需要大剂量激素治疗的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我们从三个层面展开：身体状况评估皮肤黏膜是核心——李女士全身皮损面积约40%TBSA（体表面积），糜烂面渗液多，尤其是腋下、腹股沟等褶皱部位易积脓；口腔黏膜溃疡影响进食，患者自述“喝温水都疼”。生命体征方面，发热提示可能存在感染；血糖偏高需警惕激素诱发糖尿病；白细胞及CRP升高，结合皮损渗液，需高度关注皮肤及全身感染风险。心理社会评估李女士入院时情绪低落，反复说“怎么会得这么难治的病？激素会不会让我变胖？”。她是家庭主妇，平时负责照顾孙辈，此次发病后无法参与家务，担心成为家人负担；对天疱疮的认知仅停留在“皮肤病”层面，对激素治疗的必要性和潜在风险了解不足。用药依从性评估追问病史发现，患者外院治疗时曾因“担心激素副作用”自行减少外用药次数，导致病情反复。这提示我们：患者对激素的认知存在误区，可能影响后续口服/静脉激素的依从性。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下护理诊断（按优先级排序）：皮肤完整性受损与天疱疮水疱破溃、激素抑制表皮修复有关（依据：全身40%TBSA糜烂面，渗液多）；有感染的危险与皮肤屏障破坏、大剂量激素抑制免疫有关（依据：WBC及CRP升高，发热，皮损渗液）；急性疼痛与皮肤糜烂、口腔黏膜溃疡有关（依据：患者主诉“糜烂处灼痛，进食时口腔痛”）；焦虑与疾病反复、担心激素副作用及预后有关（依据：情绪低落，反复询问“会不会留疤？激素要打多久？”）；潜在并发症：高血糖/糖尿病、骨质疏松、消化道溃疡与长期大剂量激素使用有关（依据：入院空腹血糖6.8mmol/L，激素剂量达100mg/d泼尼松等效量）。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“目标-措施-评价”闭环方案，重点围绕“控感染、促愈合、防并发症、缓焦虑”展开。（一）皮肤完整性受损：1周内渗液减少，无新水疱；2周内糜烂面开始结痂措施：创面护理：采用“分层处理”——大疱（＞5cm）在无菌操作下低位抽吸疱液（保留疱壁覆盖创面），小疱不予弄破；糜烂面用0.9%氯化钠冲洗后，渗液多的部位予藻酸盐敷料（吸收渗液），干燥部位用含银离子敷料（抗菌），每日换药1-2次（根据渗液量调整）；口腔黏膜溃疡用康复新液含漱（促进修复），餐后生理盐水清洁，局部涂重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶。护理目标与措施环境管理：单间病房，室温24-26℃，湿度50-60%，每日紫外线消毒2次（患者外出时），减少探视；床单位使用防压疮气垫，避免摩擦皮损。体位指导：协助患者每2小时翻身，避免长时间压迫同一部位；指导穿宽松棉质衣物，减少摩擦。（二）有感染的危险：住院期间不发生深部感染（如败血症），WBC及CRP1周内下降措施：监测感染指标：每日测体温4次，观察热型；每3天复查血常规、CRP，动态对比；观察皮损颜色（红→暗红提示好转，鲜红伴脓性分泌物提示感染加重）。局部抗感染：糜烂面渗液送细菌培养+药敏，根据结果调整外用药（李女士培养出金黄色葡萄球菌，予莫匹罗星软膏局部涂抹）；严格无菌操作，换药前后手消毒。护理目标与措施全身支持：鼓励高蛋白饮食（如鱼、蛋、乳清蛋白粉），必要时静脉补充人血白蛋白（李女士白蛋白32g/L，予10g/d×3天），增强免疫力。（三）急性疼痛：24小时内疼痛评分（NRS）从7分降至4分以下措施：疼痛评估：使用数字评分法（NRS）每日评估2次，记录疼痛部位、性质（灼痛/刺痛）及影响因素（如活动、换药）。非药物干预：换药前30分钟播放患者喜欢的戏曲（分散注意力），操作时动作轻柔；口腔疼痛者指导进食温凉流质（如藕粉、米汤），避免酸辣刺激。药物干预：必要时予对乙酰氨基酚0.5g口服（避免使用NSAIDs，减少消化道风险），李女士用药后NRS评分从7分降至3分。护理目标与措施（四）焦虑：3天内患者能复述激素治疗的必要性，焦虑自评量表（SAS）评分＜50分措施：认知干预：用“比喻法”解释病情——“天疱疮就像皮肤的‘自家人打架’，激素是‘调解员’，能快速让‘打架’的免疫细胞冷静下来”；用表格对比“不用激素的风险（水疱扩散、感染、器官受累）”和“规范用激素的收益（控制病情、降低致残率）”。情感支持：安排责任护士每日陪伴15分钟，倾听患者对孙辈的牵挂（她带了孙子的照片放床头），鼓励家属视频通话，传递“我们都在帮你尽快好起来”的信心。同伴教育：邀请已康复的天疱疮患者分享经历（“我当时也担心变胖，后来激素减量后慢慢恢复了”），减少孤独感。（五）潜在并发症：住院期间不发生严重并发症（如血糖＞11.1mmol/L、骨痛、护理目标与措施黑便）措施：血糖监测：每日测空腹及餐后2小时血糖（李女士入院后第3天空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时9.5mmol/L），调整饮食（减少精米白面，增加燕麦、杂粮），必要时请内分泌科会诊（本例未用降糖药，通过饮食控制血糖平稳）。骨质疏松预防：除口服碳酸钙D3外，指导每日晒太阳30分钟（10:00-15:00，避免暴晒），监测血钙、25-羟维生素D（李女士治疗2周后血钙2.3mmol/L，正常）。消化道保护：观察大便颜色（黑便提示上消化道出血），询问有无反酸、腹痛；李女士治疗期间未出现消化道症状，奥美拉唑持续使用至激素减量后2周。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理糖皮质激素的并发症就像“潜伏的小麻烦”，需要我们“眼尖、手快、心细”。结合李女士的治疗过程，重点关注以下四类：感染这是大剂量激素最常见的并发症，尤其是皮肤、肺部、口腔感染。观察要点：体温是否持续＞38.5℃？皮损是否红肿热痛加剧？痰液是否变黄变稠？李女士治疗第5天出现咳嗽，听诊双肺底湿啰音，查胸片提示“右下肺感染”，立即加用头孢呋辛抗感染，3天后体温降至正常。代谢紊乱包括高血糖、高血压、低血钾。除了每日测血糖，还需监测血压（李女士治疗第7天血压150/95mmHg，予低盐饮食+氨氯地平2.5mg/d，3天后血压130/80mmHg）；每周查电解质（李女士血钾3.4mmol/L，予氯化钾缓释片1gtid，3天后复查4.0mmol/L）。骨质疏松长期激素会抑制成骨细胞，李女士需要使用激素至少3个月（初始剂量8-12周后逐渐减量），因此从入院开始就要补钙、补维生素D。若患者出现腰背痛、身高缩短，需警惕骨折，及时查骨密度（本例治疗1月时骨密度T值-1.5，未达骨质疏松，继续补钙）。精神症状部分患者会出现兴奋、失眠，甚至抑郁。李女士治疗第10天自述“晚上睡不着，总想着病情”，我们指导她睡前听轻音乐、温水泡脚，必要时予阿普唑仑0.4mg（小剂量短期使用），3天后睡眠改善。07健康教育健康教育出院前的健康教育是“最后一公里”，直接关系到患者回家后的用药依从性和康复效果。我们为李女士制定了“三阶段教育”：用药指导（核心）激素减量：强调“不能自行加减”——初始剂量控制病情后（李女士10天内无新水疱），每1-2周减5-10mg（泼尼松等效量），至30mg/d后减慢速度（每2-4周减2.5-5mg），维持量（5-10mg/d）需用6-12个月。漏服处理：若漏服＜2小时，立即补服；＞2小时且接近下次服药时间，跳过漏服剂量，不可加倍。副作用信号：出现“多饮多尿、骨头疼、黑便、发热”及时就诊。皮肤护理清洁：用37℃左右温水洗澡（避免热水烫洗），禁用肥皂；糜烂面已愈合的部位可涂温和保湿霜（如凡士林）。防晒：激素会增加皮肤光敏性，外出需穿长袖+戴宽檐帽，避免10:00-16:00暴晒。观察：每天检查皮肤，发现新水疱（哪怕1-2个）立即就医。010302生活方式饮食：高蛋白（鱼、蛋、奶）、高钙（深绿色蔬菜、豆腐）、低糖（避免奶茶、蛋糕）、低盐（每日＜5g盐）。01运动：病情稳定后可散步、打太极拳，避免剧烈运动（防骨折）。02心理：加入“天疱疮患者互助群”，定期和病友交流，家属需多陪伴（李女士的女儿承诺每周回家2次）。0308总结总结回顾李女士的治疗护理过程，我最深的体会是：糖皮质激素在皮肤病治疗中“不可替代”，但“用得好”需要医护患三方的共同努力。