2025 皮肤学神经性皮炎查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学神经性皮炎查房课件01前言前言站在2025年的临床视角回望，神经性皮炎（Neurodermatitis）仍是皮肤科门诊最常见的慢性炎症性皮肤病之一。我记得上周门诊有位患者攥着病历本说：“大夫，这痒不是疼，可半夜能把人从梦里揪醒，抓得胳膊全是血道子，日子过得没盼头。”这句话像根针，扎得我心头一紧——这病看似“小问题”，却让患者陷入“瘙痒-搔抓-更瘙痒”的恶性循环，从皮肤延伸到心理，从个体影响到家庭。流行病学数据显示，我国神经性皮炎发病率约3%-7%，好发于20-50岁人群，女性略多于男性。它的核心特征是阵发性剧烈瘙痒与皮肤苔藓样变，但本质上是“心身共病”——焦虑、压力、睡眠障碍常与皮疹互为因果。作为护理工作者，我们不仅要处理皮肤损害，更要读懂患者搔抓动作背后的情绪密码。今天的查房，我们以本科室近期收治的一例典型神经性皮炎患者为切入点，从病例到护理全程复盘，希望能为大家呈现“生物-心理-社会”模式下的整体护理思路。02病例介绍病例介绍先给大家看位“老熟人”——42岁的李女士，是我们科的“常客”，这次因“颈部、肘窝反复瘙痒伴皮疹3年，加重1月”收入院。主诉：患者自述3年前因工作压力大出现颈部阵发性瘙痒，夜间尤甚，搔抓后局部皮肤增厚，外用“皮炎平”可短暂缓解，但停药易复发。近1月因孩子升学、家庭矛盾，瘙痒频率增至每日3-5次，夜间需抓挠30分钟以上才能入睡，肘窝皮肤已出现渗液，自行用酒精擦拭后疼痛加剧，遂来就诊。现病史：发病以来，食欲下降（体重3月内减轻3kg），每日睡眠仅4-5小时，情绪烦躁，常因小事与家人争吵。既往史：否认糖尿病、甲状腺疾病史；2020年诊断“焦虑状态”，未规律用药；无药物过敏史。病例介绍查体：T36.8℃，P88次/分（稍快），BP135/85mmHg（临界值）；颈部、双侧肘窝可见境界清楚的苔藓样斑块（直径3-5cm），表面有抓痕、血痂，肘窝左侧可见0.5cm×0.5cm渗液创面，周围皮肤红肿（提示轻度感染）；浅表淋巴结未触及肿大。辅助检查：血常规示嗜酸性粒细胞6.2%（正常0.5-5%），提示过敏状态；血清总IgE210IU/ml（正常<100）；皮肤镜检查见表皮增生、真皮乳头层毛细血管扩张；真菌镜检阴性（排除体癣）；心理量表（PHQ-9）评分14分（中度抑郁），GAD-7评分12分（中度焦虑）。这位患者的特殊性在于：病程长、心理因素驱动明显、已出现继发感染，是神经性皮炎“心身交互”的典型案例。03护理评估护理评估面对李女士，我们的护理评估不能局限于“皮肤破了没”，而是要像剥洋葱一样，逐层解析生理、心理、社会层面的需求。主观资料1症状体验：患者描述瘙痒程度为“8分（0-10分）”，集中在夜间2-4点，感觉“像有蚂蚁在皮肤下爬，不抓就浑身难受”；抓挠后短暂缓解，但随即因疼痛、灼热感更烦躁。2睡眠质量：近1月每晚觉醒3-4次，晨起头晕、乏力，影响日间工作（教师职业，需长时间站立讲课）。3心理状态：“总担心治不好，同事看到脖子上的疹子会议论”“孩子说我像‘母老虎’，我也不想发火”，言语间频繁叹气，眼神回避。客观资料010203皮肤情况：颈部苔藓样变区皮肤厚度约2mm（正常0.5-1mm），弹性差；肘窝渗液创面有少量黄色分泌物，触痛（+）；全身皮肤干燥（冬季未规律涂保湿霜）。生命体征：静息心率偏快（与焦虑相关），血压临界升高（长期睡眠不足可能影响）。社会支持：丈夫工作繁忙，女儿住校，日常主要靠患者独自应对；经济压力小，但“病耻感”明显（拒绝穿低领衣服）。评估小结李女士的核心问题是“瘙痒-搔抓-焦虑-更瘙痒”的恶性循环，皮肤损害与心理压力互为推手，同时存在继发感染风险。护理需从“止痒、修复皮肤、调节情绪、阻断搔抓”多维度切入。04护理诊断护理诊断基于NANDA护理诊断标准，结合评估结果，我们提出以下4项主要护理诊断：1皮肤完整性受损：与反复搔抓导致的苔藓样变、抓痕、渗液有关（目标皮肤：颈部、肘窝）。2睡眠型态紊乱：与夜间剧烈瘙痒、焦虑情绪有关（表现为入睡困难、夜间觉醒次数≥3次）。3焦虑：与疾病反复发作、外观改变及家庭关系紧张有关（PHQ-9/GAD-7评分提示中度抑郁焦虑）。4知识缺乏（特定）：缺乏神经性皮炎诱因管理、皮肤护理及情绪调节的相关知识（表现为自行用酒精擦拭创面、未规律使用保湿剂）。5这些诊断环环相扣——皮肤受损加重瘙痒，瘙痒影响睡眠，睡眠不足加剧焦虑，焦虑又导致更频繁的搔抓，形成“病理三角”。605护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“2周短期目标+3月长期目标”，措施强调“医护-患者-家属”协同。（一）皮肤完整性受损——2周内创面无感染，苔藓样变区厚度减少至1.5mm以内措施：创面处理：肘窝渗液处用0.9%氯化钠溶液清洗后，外敷含银离子的藻酸盐敷料（吸收渗液、抑制细菌），每日换药1次；颈部苔藓样变区涂抹0.1%他克莫司软膏（钙调磷酸酶抑制剂，抗炎且无激素依赖性），配合封包疗法（夜间用保鲜膜覆盖1小时，促进药物吸收）。止痒干预：口服盐酸左西替利嗪（5mgqn）控制过敏反应；瘙痒发作时指导患者用“冷毛巾轻拍”替代搔抓（床边备4℃冷毛巾），记录瘙痒日记（时间、诱因、缓解方式）。护理目标与措施皮肤屏障修复：每日早晚用温水（32-35℃）清洁皮肤后，涂抹含神经酰胺的医用保湿乳（厚度以“皮肤表面有光泽但不流淌”为准），重点涂抹干燥部位。（二）睡眠型态紊乱——1周内夜间觉醒次数≤2次，睡眠时长≥6小时措施：环境调整：病房保持温湿度适宜（22-24℃，50-60%），夜间拉遮光窗帘，减少噪音（手机调至震动，治疗操作集中在8:00-20:00）。行为干预：指导“睡前放松三步法”——19:00后不饮茶/咖啡；21:30用温水泡脚10分钟；22:00听轻音乐（推荐自然白噪音）并做腹式呼吸（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒，重复10轮）。药物辅助：经医生评估后，短期（≤7天）使用唑吡坦（5mgqn），用药后观察睡眠改善情况及次日有无头晕等副作用。焦虑——2周内GAD-7评分降至8分以下（轻度焦虑）措施：认知行为干预（CBT）：每日15分钟“情绪对话”——引导患者识别负性思维（如“病肯定治不好”），用事实反驳（“3年前用激素能缓解，现在有更安全的药物”）；教患者用“焦虑日记”记录情绪触发点（如“和丈夫吵架后瘙痒加重”），寻找规律。家庭支持：邀请患者丈夫参与护理查房，解释“搔抓是疾病表现而非故意发火”，指导家属睡前陪伴10分钟（聊天或按摩肩颈），减少指责性语言（如“别抓了行不行”改为“我帮你拍拍”）。社会资源链接：推荐加入“神经性皮炎患者互助群”（经医院审核的正规社群），分享成功案例（如群内有位教师患者通过情绪管理，6月未复发）。（四）知识缺乏——出院前能复述“三不原则”（不抓、不烫、不滥用药）及保湿、用药方焦虑——2周内GAD-7评分降至8分以下（轻度焦虑）法措施：图文教育：制作“神经性皮炎护理手册”（含瘙痒应对流程图、外用药使用步骤图），重点标注“避免热水烫洗（水温≤38℃）”“不用肥皂（用弱酸性洁面乳）”。情景模拟：用模型皮肤演示“正确拍打法”（手掌虚握，用小鱼际轻拍），让患者实操后纠正；模拟“夜间瘙痒发作”场景，患者演练“冷毛巾轻拍+腹式呼吸”。考核反馈：出院前通过“提问+操作”评估掌握情况（如“他克莫司什么时候涂？”“保湿乳每天用几次？”），未达标者延迟出院并加强指导。焦虑——2周内GAD-7评分降至8分以下（轻度焦虑）这些措施不是“一刀切”，我们根据李女士的反馈动态调整——比如她觉得白噪音“太安静反而睡不着”，我们换成了“雨声+轻音乐”；发现她对“封包疗法”有顾虑（怕闷出痘痘），就解释“保鲜膜仅覆盖1小时，且他克莫司是水溶性药物，不会堵塞毛孔”，并展示其他患者的使用效果。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理神经性皮炎的并发症像“潜伏的雷”，稍有疏忽就可能让病情恶化。针对李女士，我们重点观察以下3类并发症：继发细菌感染观察要点：创面渗液是否增多、颜色是否变浑浊（正常为清亮或淡血性），周围皮肤红肿范围是否扩大（>创面边缘1cm需警惕），患者是否出现发热（T>37.5℃）、白细胞升高等全身症状。护理：每日用无菌棉签轻压创面，观察渗液量（李女士入院第3天渗液量从2ml/日降至0.5ml/日，提示好转）；若感染加重，遵医嘱加用莫匹罗星软膏（外用抗生素），必要时口服头孢类药物（需确认无过敏史）。皮肤色素沉着/瘢痕观察要点：苔藓样变区消退后是否出现暗褐色斑（炎症后色素沉着），抓痕是否形成凹陷性瘢痕（与搔抓深度有关）。护理：提前告知患者“色素沉着3-6月可自行淡化”，避免过度焦虑；指导严格防晒（外出戴遮阳帽，涂抹SPF30+防晒霜），减少紫外线刺激；瘢痕明显者可推荐后期至皮肤科行激光治疗。心理问题加重观察要点：患者是否出现兴趣减退（如不再关注女儿学习）、自责情绪（“都是我拖累家人”），甚至自杀念头（需警惕！）。护理：每日通过“情绪温度计”（让患者用1-10分描述当日心情）动态评估；若PHQ-9评分≥15（重度抑郁），立即联系心理科会诊，必要时加用抗抑郁药物（如舍曲林）。查房时我问李女士：“您觉得这几天最明显的变化是什么？”她揉了揉脖子说：“痒得没那么凶了，昨晚居然睡了5个多小时，早上起来没那么烦躁了。”这让我们更确信：细致的并发症观察，本质上是给患者的康复上“双保险”。07健康教育健康教育出院不是终点，而是长期管理的起点。我们为李女士制定了“3个月-1年”的健康教育计划，核心是“教会患者做自己的医生”。疾病知识宣教用“三句话总结”：“神经性皮炎不是‘癣’，不会传染；瘙痒是神经敏感的信号，抓挠只会让皮肤更‘脆弱’；情绪稳定了，皮疹才能稳定。”纠正她“这病治不好”的误区，强调“70%患者通过规范管理可控制复发”。皮肤护理指导“三个一”口诀：“一天两次保湿（早晚各1次）、一周三次温和清洁（避免过度搓洗）、一个月查一次皮肤（观察有无新皮疹）。”特别提醒她：“洗澡后3分钟内涂保湿乳最有效，就像给刚洗过的碗及时上油，锁水效果最好。”心理调节技巧教她“压力预警信号”——当出现“手心出汗、心跳加快、想抓皮肤”时，立即启动“478呼吸法”（吸气4秒-屏息7秒-呼气8秒），配合“正念冥想”（每天5分钟专注感受呼吸）。建议她恢复之前的爱好（跳广场舞），用社交活动转移注意力。用药指导详细标注外用药的“时间-部位-剂量”：他克莫司软膏“早晚各1次，薄涂于苔藓样变区，揉至吸收”；保湿乳“先涂药，15分钟后涂保湿乳”；口服药“左西替利嗪睡前1小时吃，避免与酒精同服”。强调“症状缓解后不要突然停药，需在医生指导下逐渐减量”。复诊计划制定“1-3-6”复诊表：出院1周复查创面愈合情况，3周评估苔藓样变改善程度，6周复查心理量表及IgE水平。预留科室随访电话，叮嘱“瘙痒加重或出现新发皮疹24小时内联系”。出院那天，李女士特意给护士站送了盒润喉糖：“以前总觉得护士就是打针发药，现在才知道，你们教我的那些‘不抓的办法’‘睡觉的窍门’，比药还管用。”这句话让我想起护理前辈说的：“最好的健康教育，是让患者从‘被动治疗’变成‘主动掌控’。”08总结总结站在查房的尾声回望，李女士的案例像一面镜子，照见了神经性皮炎护理的核心——它从来不是“治皮肤”这么简单，而是一场“身心共治”的战役。012025年的皮肤护理，早已超越了“技术操作”的范畴。它要求