2025 皮肤学皮肤脱屑查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学皮肤脱屑查房课件01前言前言站在示教室的讲台前，我望着台下护士们笔记本上密密麻麻的记录，忽然想起三年前那个蜷缩在门诊椅上的年轻女孩——她裹着高领毛衣，袖口却露出片状白屑，眼神躲闪地说：“大夫，我是不是得了什么怪病？”那一刻我意识到，皮肤脱屑这个看似“常见”的症状，对患者而言可能是社交的枷锁、自尊的伤口，更是需要被细致拆解的临床课题。皮肤作为人体最大的器官，不仅是防御屏障，更是情绪的“第二张脸”。正常情况下，表皮角质形成细胞以28天为周期完成代谢，旧角质层自然脱落形成细小皮屑，这是“生理性脱屑”。但当炎症、免疫异常、感染或外界刺激打破平衡时，脱屑会变得“病理性”——鳞屑增厚、范围扩大、伴随瘙痒或疼痛，甚至影响皮肤屏障功能。今天我们要讨论的病例，正是一位被“脱屑”困扰3个月的患者。通过查房，我们不仅要掌握皮肤脱屑的评估与护理要点，更要理解“一片皮屑”背后的生理痛苦与心理负担。正如皮肤科泰斗朱学骏教授所说：“看皮肤，更要看皮肤下的人。”02病例介绍病例介绍患者张某，女，26岁，平面设计师，因“全身反复脱屑伴瘙痒3月，加重1周”于2024年11月15日收入我科。现病史患者3月前无明显诱因出现头皮、躯干散在白色鳞屑，未予重视；2月前鳞屑逐渐蔓延至四肢，伴阵发性瘙痒（夜间加重，影响睡眠），自行外用“皮炎平”（复方醋酸地塞米松乳膏）后脱屑稍缓解，但停药即复发；1周前因熬夜赶设计稿、饮食辛辣（连续3天火锅），脱屑骤增——躯干、四肢伸侧可见5-10cm大小红斑，表面覆盖银白色层状鳞屑，搔抓后鳞屑呈“雪花样”脱落，露出淡红色湿润面，伴灼痛。既往史否认银屑病、特应性皮炎家族史；2年前因“湿疹”外用激素软膏（具体不详）；过敏史：芒果过敏；月经规律，无其他系统疾病。辅助检查现病史皮肤镜：可见“蜡滴现象”（刮除鳞屑后见发亮薄膜）、“点状出血”（刮破薄膜后针尖样出血点）——符合银屑病特征；真菌镜检（-），排除体癣；血常规：嗜酸性粒细胞6.8%（正常0.5-5%），提示过敏或炎症；皮肤屏障功能检测：经皮水分丢失（TEWL）躯干部位28g/（hm²）（正常<15），提示屏障严重受损。目前治疗入院后予：①阿维A胶囊10mgqd（调节表皮增殖）；②卡泊三醇软膏bid（抑制角质形成细胞过度增殖）；③氯雷他定10mgqn（抗组胺止痒）；④窄谱中波紫外线（NB-UVB）隔日1次（抑制炎症）。现病史“我现在不敢穿裙子，同事递文件时总躲着我，怕我掉皮……”查房时她攥着床单的手指泛白，这句话像根针，扎进了我们每个护理人员的心里。03护理评估护理评估针对张某的情况，我们从“生理-心理-社会”三维度展开系统评估：身体状况评估皮肤专科评估：重点观察脱屑部位、形态、伴随症状。部位：头皮（鳞屑与毛发黏连呈束状）、躯干（以背部、腹部为主）、四肢伸侧（肘、膝明显）；形态：鳞屑厚约1-2mm，呈银白色，边缘翘起，基底红斑边界清晰；伴随体征：搔抓后可见抓痕、血痂，部分区域因反复摩擦出现轻度渗液（如腰背部）；自觉症状：瘙痒VAS评分6分（0-10分），夜间静息时加重；灼痛VAS评分3分（主要在鳞屑脱落处）。系统功能评估：皮肤屏障：TEWL升高提示保水能力下降，需警惕经皮水分丢失过多导致的脱水（尤其冬季环境干燥时）；身体状况评估营养状况：因瘙痒影响睡眠（日均睡眠5小时）、食欲减退（近1月体重下降2kg），血清前白蛋白250mg/L（正常200-400），处于边缘低值。心理社会评估心理状态：SAS焦虑自评量表得分52分（轻度焦虑），主要源于“形象受损”（自述“不敢照镜子”）、“疾病反复”（担心“治不好”）；社会支持：独居，父母在外地，男友因“觉得脱屑传染”已分手2周；工作效率下降（因瘙痒无法集中精力），担心被裁员。治疗依从性评估既往用药：自行外用激素软膏，存在“症状缓解即停药”的不规范行为；对当前治疗认知：知道“阿维A可能引起口干”，但不清楚“需严格避孕”（未婚未育，需重点宣教）；对NB-UVB治疗有顾虑（担心“晒黑”“致癌”）。04护理诊断护理诊断01在右侧编辑区输入内容基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们梳理出以下核心问题：02依据：躯干、四肢可见红斑基础上的层状鳞屑，TEWL升高，部分区域因搔抓出现渗液、血痂。1.皮肤完整性受损：与表皮细胞过度增殖、角质层异常脱落有关（主要诊断）03依据：瘙痒VAS评分6分，夜间影响睡眠；鳞屑脱落处有灼痛感。2.舒适度改变：与皮肤瘙痒、脱屑及伴随灼痛有关（首要症状相关诊断）04依据：SAS评分52分，自述“不敢社交”“担心失业”。3.焦虑：与疾病反复、形象受损及社交功能障碍有关（心理相关诊断）05依据：既往自行不规范使用激素软膏，对当前用药（如阿维A的副作用）及NB-UVB治疗认知不足。4.知识缺乏：缺乏皮肤脱屑的规范治疗及日常护理知识（治疗依从性相关诊断）潜在并发症：皮肤感染、体液失衡（风险诊断）依据：皮肤屏障破坏、搔抓导致破损，TEWL升高可能增加水分丢失；患者因瘙痒饮水减少（日均饮水800ml，正常1500-2000ml）。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“短期-长期”结合、“生理-心理”并重的护理计划。（一）皮肤完整性受损——目标：2周内脱屑减少50%，无新发破损措施：清洁护理：每日温水淋浴（水温32-35℃），避免搓擦；头皮使用弱酸性洗发水（pH5.5），轻柔按摩后冲洗（避免指甲抓挠）；躯干四肢用无菌纱布蘸取生理盐水轻拭（渗液部位）。保湿修复：淋浴后3分钟内（皮肤微湿时）涂抹医用保湿霜（含神经酰胺、透明质酸），每日2-3次；鳞屑增厚处（如肘部）先用凡士林封包1小时软化，再用无菌棉签轻刮（避免暴力撕扯）。用药指导：卡泊三醇软膏需薄涂按摩至吸收（避免过量导致局部刺激），与阿维A间隔1小时使用；告知患者“用药后1-2周可能脱屑增多（药物起效表现），勿焦虑”。护理目标与措施（二）舒适度改变——目标：3天内瘙痒VAS评分≤3分，1周内睡眠改善（日均睡眠≥7小时）措施：止痒干预：①物理止痒：冷敷（4℃生理盐水纱布敷于瘙痒部位，每次10分钟）；②药物辅助：氯雷他定睡前1小时服用，观察是否出现嗜睡（调整服药时间）；③转移注意力：指导患者夜间瘙痒时听轻音乐（推荐白噪音）、进行渐进式肌肉放松训练。环境调控：病房湿度维持50-60%（使用加湿器），温度22-24℃（避免过热加重瘙痒）；床单更换为纯棉材质（减少摩擦）。护理目标与措施（三）焦虑——目标：1周内SAS评分≤45分，主动表达治疗信心措施：认知行为干预：用图片对比（治疗前/治疗3天）展示脱屑改善，纠正“治不好”的错误认知；解释“银屑病虽易反复，但规范治疗可长期控制”。社会支持构建：联系患者父母每日视频关心，鼓励其加入“银屑病患者互助群”（分享成功案例）；与主管医生沟通，邀请其参与“治疗效果讨论会”（增强参与感）。（四）知识缺乏——目标：出院前掌握规范用药、日常护理及复诊要点措施：个性化宣教：制作“用药手册”（图文版），重点标注阿维A的副作用（口干、唇炎需用润唇膏；需严格避孕2年）、卡泊三醇的使用方法（避免接触正常皮肤）；护理目标与措施操作示范：护士现场演示“保湿霜涂抹手法”（由内向外打圈按摩）、“鳞屑软化-清除”流程（凡士林封包→轻刮→保湿），患者复述并操作直至合格。潜在并发症——目标：住院期间无感染、无脱水措施：感染预防：观察脱屑部位是否出现红肿、渗液增多、异味（提示细菌感染）；渗液处每日用0.5%聚维酮碘消毒，覆盖无菌敷料；指导患者剪短指甲（避免搔抓）。体液监测：每日记录24小时出入量（目标尿量≥1500ml）；监测体重（每日晨起空腹）、皮肤弹性（轻捏手背皮肤，2秒内恢复为正常）；鼓励少量多次饮水（每小时100ml）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理皮肤脱屑患者因屏障受损，最易出现两大并发症：皮肤感染观察要点：局部：鳞屑下出现黄色渗液、脓点，红斑范围扩大，触痛明显；全身：体温>37.5℃，血常规中性粒细胞升高。护理：立即留取渗液培养+药敏，根据结果调整外用药（如莫匹罗星软膏tid）；避免封包治疗（加重感染），改为暴露疗法；加强手卫生宣教（接触皮损前洗手，避免交叉感染）。体液失衡（脱水）观察要点：轻度脱水：口干、尿量减少（<400ml/日）、皮肤弹性稍差；重度脱水：眼窝凹陷、血压下降、意识模糊。护理：轻度：口服补液盐（每500ml水+6g葡萄糖+1.5g盐），每日3次；重度：遵医嘱静脉补液（监测电解质）；教育患者“皮肤脱屑会‘隐形’丢失水分，即使不渴也要喝水”。张某住院第5天，我们发现其背部一处2cm×3cm区域出现淡黄色渗液，触之灼热。立即行细菌培养（结果为金黄色葡萄球菌），调整外用药为夫西地酸乳膏bid，3天后渗液减少，1周后感染控制。这提醒我们：脱屑不是“小事”，细节观察能避免大问题。07健康教育健康教育出院前，我们为张某制定了“3个月居家护理计划”，重点强调：日常护理清洁：避免热水烫洗（水温≤38℃），洗澡时间≤15分钟；禁用搓澡巾，用棉质毛巾轻拍吸干水分。保湿：每日2-3次（晨起、浴后、睡前），选择“无香精、无酒精”的医学类保湿霜（如丝塔芙、薇诺娜）。穿着：贴身衣物选宽松纯棉（减少摩擦），冬季加穿羊毛衫时需内衬纯棉背心（避免羊毛刺激）。饮食指导A忌辛辣（如辣椒、酒精）、忌易致敏食物（芒果、海鲜）；B宜高维生素（胡萝卜、南瓜补充维生素A）、高必需脂肪酸（深海鱼、坚果补充Omega-3，修复屏障）；C口干时（阿维A副作用）可含服无糖口香糖，避免用舌头舔唇（加重干裂）。治疗配合阿维A需随餐服用（提高吸收率），严格避孕（用药期间及停药后2年内）；01卡泊三醇避免用于面部（可能刺激），涂抹后洗手（防误触眼周）；02NB-UVB治疗后若出现红斑瘙痒（剂量过大），立即联系医生调整照射时间。03复诊指征脱屑1周内无减少、新发大面积红斑；出现发热、渗液、脓疱；口干、眼干加重（警惕阿维A引起的黏膜干燥症）。“护士，我能试着穿短袖了吗？”出院当天，张某举着胳膊问我——她的手臂已基本看不到鳞屑，皮肤呈淡粉色，像新生的花瓣。那一刻，所有的宣教、观察、护理都有了答案。08总结总结从张某的病例中，我们深刻体会到：皮肤脱屑的护理