2025 肋骨骨折查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025肋骨骨折查房课件01前言前言站在护士站的窗前，望着楼下梧桐叶被秋风卷起又落下，我想起上周值班时收的那位肋骨骨折患者——68岁的张大爷，骑电动车被轻微剐蹭后，捂着胸口蹲在地上直喘气。当时他说“就碰了一下，咋这么疼？”这句话像根针，扎得我心头一紧。肋骨骨折，这个看似“常见”的创伤，实则是胸外科最易被低估的急症之一。据《2023年中国创伤流行病学报告》统计，肋骨骨折占胸部创伤的60%以上，65岁以上人群因骨质疏松，骨折风险是年轻人的3倍；而合并2根以上肋骨骨折者，肺炎发生率高达25%，呼吸衰竭风险增加40%。更关键的是，很多患者像张大爷一样，以为“只是疼几天”，却可能因呼吸抑制、痰液潴留等引发致命并发症。今天的查房，我们聚焦一例典型的多发性肋骨骨折患者，从病例到护理全程抽丝剥茧。作为临床护理人员，我们不仅要“治伤”，更要“护人”——让患者在疼痛中保持呼吸的力量，在恐惧中重建康复的信心。这，就是今天查房的意义。02病例介绍病例介绍先说说我们今天的主角：王女士，52岁，家庭主妇，因“车祸致胸痛、呼吸困难3小时”于2025年9月15日18:00急诊入院。患者自述：骑电动车时被轿车侧撞右胸，当时即感右胸锐痛，深呼吸、咳嗽时加重，不敢用力呼吸，伴胸闷、气促，无昏迷、咯血。查体：T36.8℃，P98次/分，R24次/分（浅快），BP135/85mmHg，SpO₂92%（未吸氧）。急性痛苦面容，右胸壁肿胀，第4-7肋骨腋前线处压痛（+++），可触及骨擦感，局部无反常呼吸（因骨折未涉及多根多处）。双肺呼吸音粗，右肺底可闻及少许湿啰音。病例介绍辅助检查：急诊胸部CT（9月15日19:00）示右侧第4-7肋骨骨折（其中第5、6肋为粉碎性），右侧胸腔少量积液（约200ml），双肺下叶少许挫伤；血常规：WBC11.2×10⁹/L，N%82%；血气分析（未吸氧）：pH7.42，PaO₂85mmHg，PaCO₂38mmHg。治疗经过：入院后予胸带外固定，静脉滴注帕瑞昔布钠镇痛，雾化吸入（布地奈德+特布他林）缓解气道痉挛，指导深呼吸训练。目前入院48小时，患者主诉疼痛VAS评分由入院时的7分降至4分（静息时），咳嗽时仍达6分；SpO₂95%（未吸氧），呼吸频率22次/分；已解大便，食欲稍差，夜间可间断入睡3-4小时。03护理评估护理评估“护理评估是护理程序的基石。”带教老师的话至今在耳边。拿到王女士的病例，我和责任护士小吴一起，从“人”的整体出发，做了系统评估。主观评估疼痛评估：患者主诉“右胸像被石头压着，咳嗽时像刀扎”，VAS评分静息4分，咳嗽/翻身6分，NRS（数字评分法）一致。疼痛部位固定，无放射，与呼吸、体位变动明确相关。呼吸感知：“不敢深呼吸，怕疼”“咳嗽时得用手捂着胸”——这是典型的因痛致呼吸抑制表现。心理状态：患者反复问“会不会留后遗症？”“要躺多久才能干活？”，家属（丈夫）在旁欲言又止，经沟通了解到家庭经济依赖患者经营的小超市，焦虑源主要是“康复时间”和“费用”。客观评估生命体征与专科体征：呼吸仍偏快（22次/分），节律浅促；右胸壁肿胀范围未扩大，无皮下气肿；触诊骨擦感减弱（提示局部血肿机化）；双肺听诊湿啰音未增多，无哮鸣音。辅助检查动态：复查血常规（9月17日）WBC9.8×10⁹/L，N%78%；血气分析（未吸氧）PaO₂90mmHg，PaCO₂37mmHg，提示肺挫伤未进展。功能状态：床上翻身需协助，可坐起但不敢用力；24小时痰液量约30ml（白色黏痰），能有效咳出（但因痛不敢用力）。既往史：否认高血压、糖尿病，有“慢性咽炎”史（晨起干咳），无吸烟史。评估小结王女士目前处于肋骨骨折急性期（伤后72小时内），主要矛盾是“疼痛-呼吸抑制-痰液潴留”的恶性循环，潜在风险包括肺不张、肺炎及因活动减少导致的深静脉血栓。心理层面的焦虑则可能影响依从性，需重点关注。04护理诊断护理诊断基于评估，我们梳理出5个主要护理诊断（按优先顺序排列）：01低效性呼吸型态与疼痛导致的呼吸浅快、肺挫伤有关（依据：R22次/分，SpO₂95%，患者主诉“不敢深呼吸”）03焦虑与担心康复时间、家庭经济负担有关（依据：反复询问“多久能好”，家属陪同显得紧张）05急性疼痛与肋骨骨折、软组织损伤有关（依据：VAS评分4-6分，疼痛与呼吸、咳嗽相关）02有感染的危险与肺挫伤、痰液潴留、咳嗽无力有关（依据：WBC及N%偏高，肺底湿啰音，痰液量30ml/日）04知识缺乏（特定）缺乏肋骨骨折康复及呼吸训练的相关知识（依据：患者表示“不知道怎么咳嗽才不疼”“不敢动怕骨折移位”）0605护理目标与措施护理目标与措施“护理诊断是问题，目标是方向，措施是路径。”我们针对每个诊断制定了可量化、可追踪的目标，并细化了落实步骤。急性疼痛目标：入院72小时内静息VAS≤3分，咳嗽/翻身时≤5分；患者能掌握2种以上非药物镇痛方法。措施：药物镇痛：严格按医嘱使用帕瑞昔布钠（每12小时1次），观察用药后30分钟、1小时的疼痛评分（今日10:00用药后，10:30评分由5分降至3分）；夜间加用口服塞来昔布（200mgqn），避免因痛影响睡眠（患者反馈昨夜入睡时间缩短至20分钟）。非药物干预：①体位指导：协助取半卧位（床头抬高30），减少胸壁张力；②局部冷敷（伤后48小时内）：用冰袋包裹毛巾敷于骨折处，每次15分钟，间隔1小时（患者表示“凉丝丝的，疼能轻一点”）；③分散注意力：教患者听轻音乐（她喜欢黄梅戏），咳嗽前指导“先数1-2-3，再咳”，降低心理预期疼痛。低效性呼吸型态目标：3日内呼吸频率≤20次/分，SpO₂≥96%（未吸氧）；患者能掌握腹式呼吸及有效咳嗽方法。措施：呼吸训练：①腹式呼吸：指导患者一手放腹部，一手放胸部，用鼻深吸气（腹部鼓起），用口缓慢呼气（腹部下陷），每日3次，每次10分钟（今日晨间训练时，患者说“原来吸气要沉到肚子里，没那么疼了”）；②有效咳嗽：用枕头按压骨折处（“咳嗽保护法”），深吸气后屏气2秒，再用力咳嗽2-3声（示范时我用手帮她按压，她咳出了深部痰液）。氧疗支持：暂未吸氧，但监测SpO₂变化（每2小时1次），若低于95%则予鼻导管低流量吸氧（2L/min）。低效性呼吸型态胸部物理治疗：协助翻身拍背（从下往上、由外向内），每日3次，每次5分钟（拍背时避开骨折部位，患者反馈“痰松快了，容易咳”）。有感染的危险目标：7日内WBC及N%降至正常范围，双肺湿啰音消失，无发热（T≤37.5℃）。措施：痰液管理：鼓励每日饮水1500-2000ml（温水，少量多次），稀释痰液；观察痰液颜色、量、性状（今日痰液由黏白转稀白，量25ml）。环境管理：保持病房湿度50%-60%（用加湿器），温度22-24℃，每日通风2次（每次30分钟，避免对流风）。无菌操作：雾化吸入后指导漱口（生理盐水），避免口腔细菌下行；吸痰时严格无菌（目前无需吸痰）。焦虑目标：3日内患者能说出2项康复进展（如“今天咳嗽没那么疼了”“能自己翻身了”），家属情绪稳定。措施：信息透明：每日晨间护理时告知“您的骨折在愈合，今天疼痛评分比昨天低1分，这就是进步”；用CT片通俗解释“骨折线还在，但周围已经开始长骨痂了”。社会支持：与家属单独沟通（其丈夫），说明“王女士现在最需要你们的鼓励”，教他说“我帮你按按背，咳嗽时我扶着”；允许女儿每日视频通话10分钟（女儿在外地读大学，昨天视频后患者说“丫头让我加油，我得快点好”）。知识缺乏目标：出院前患者能复述“3不”（不突然用力、不剧烈咳嗽、不自行拆除胸带）及“3要”（要每日呼吸训练、要适当活动、要按时复诊）。措施：个性化宣教：用图文手册（配漫画）讲解肋骨愈合过程（4-6周原始骨痂形成），强调“胸带要戴4周，睡觉也要戴”；示范翻身技巧（“双手抱胸，双腿屈膝，向健侧慢慢转”）。反述确认：今日下午问患者“明天我来检查，你要教我怎么咳嗽”，她边演示边说“用枕头压着胸，深吸一口气，然后咳”——掌握情况良好。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理“肋骨骨折的危险，往往藏在‘看起来不重’的表象下。”记得去年管过一位3根肋骨骨折的患者，因忽视呼吸训练，3天后出现肺不张，差点转ICU。王女士目前虽无反常呼吸，但仍需警惕以下并发症：肺不张/肺炎观察要点：呼吸频率＞24次/分，SpO₂＜95%（未吸氧），痰液变稠变黄，体温＞37.5℃，听诊局部呼吸音减弱。护理：一旦发现，立即报告医生；加强拍背（每2小时1次），必要时行雾化吸入（加用氨溴索）；指导“吹气球”训练（每日3次，每次10个，增加肺扩张）。气胸/血胸观察要点：突发胸痛加剧，呼吸急促（R＞30次/分），SpO₂骤降（＜90%），患侧呼吸音消失，叩诊鼓音（气胸）或浊音（血胸）。护理：立即取半卧位，高流量吸氧（4-6L/min），配合医生行胸腔穿刺或闭式引流（准备好引流瓶、无菌包）；引流后观察水柱波动（正常4-6cm）及引流量（每小时＞100ml需警惕活动性出血）。连枷胸（多根多处肋骨骨折）观察要点：局部胸壁反常呼吸（吸气时内陷，呼气时外凸），因王女士是单处多根骨折，暂不考虑，但需动态观察（如咳嗽暴力可能导致骨折端移位）。护理：若发生，立即用厚棉垫加压固定胸壁，配合医生行肋骨固定术（术前备皮、心理安抚）。07健康教育健康教育“出院不是终点，是康复的新起点。”我们为王女士制定了分阶段健康教育计划：入院时（急性期）壹重点：缓解焦虑，建立信任。贰“您现在最需要的是‘稳’——稳呼吸、稳情绪、稳恢复。胸带要24小时戴着，就像给骨折的肋骨‘打个石膏’。”叁“咳嗽不是坏事，把痰咳出来，肺才能‘透气’。疼的时候我们教您的按压法，一定要用。”住院中期（伤后3-7天）重点：功能锻炼，预防并发症。“今天可以试着坐在床边5分钟，明天扶着墙走2步——慢慢来，别着急。”“饮食要‘三多一少’：多蛋白（鱼、鸡蛋）、多维生素（蔬菜、水果）、多纤维（燕麦、红薯），少辛辣（避免刺激咳嗽）。”出院前（伤后2周）“1个月后来拍胸片，3个月内别搬重物（比如超市的大米袋），半年后可以恢复正常活动。”04“如果出现这些情况要立即来院：发烧超过38℃、痰变铁锈色、胸口突然剧痛喘不上气。”03“胸带再戴2周，睡觉别取，但可以松两扣（以能插入1指为宜）。”02重点：自我管理，复诊计划。0108总结总结站在王女士床前，看她今天能自己坐起来喝碗粥，还笑着和家属说“明天想下楼晒晒太阳”，我知道这段护理旅程有了温暖的回响。肋骨骨折的护理，从来不是“处理伤口”这么简单。它是