2025 溶血性贫血查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025溶血性贫血查房课件01前言前言站在护士站的窗前，望着走廊尽头那盏暖黄的夜灯，我翻看着王阿姨的病历——这是我这个月管床的第3位溶血性贫血患者。作为血液科工作8年的护士，我越来越深切地感受到，溶血性贫血绝非“单纯的贫血”那么简单。它像一颗隐藏在血液里的定时炸弹，红细胞的异常破坏不仅会引发乏力、黄疸这些“看得见”的症状，更可能在短时间内诱发急性肾衰竭、休克等致命并发症。随着精准医学的发展，2025年的临床对溶血性贫血的认知已从“经验性治疗”转向“分型论治”，但护理工作的核心始终未变：既要用专业知识应对疾病的复杂性，更要用温度缓解患者的身心痛苦。今天的查房，我们就以王阿姨的病例为切入点，从护理视角梳理溶血性贫血的全程管理。02病例介绍病例介绍我第一次见到王阿姨是在上午9点。她扶着老伴的胳膊走进病房，脚步虚浮得像踩在棉花上，面色白得近乎透明，连嘴唇都泛着青灰。“护士，我这半个月实在撑不住了，头晕得站不住，尿也变成茶色……”她的声音带着明显的颤抖。王阿姨，62岁，既往体健，无输血史。主诉“乏力、头晕1月，尿色加深伴皮肤黄染1周”。入院前1周因“感冒”自行服用布洛芬3天，随后出现上述症状。查体：体温36.8℃，脉搏108次/分（律齐），呼吸22次/分，血压98/62mmHg；皮肤、巩膜中度黄染，睑结膜苍白，肝肋下1cm（质软、无压痛），脾肋下2cm（质韧）。实验室检查是关键：血常规示血红蛋白62g/L（正常115-150g/L），网织红细胞计数12.3%（正常0.5%-1.5%）；血涂片可见破碎红细胞（占比8%）；血清总胆红素58μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L），病例介绍间接胆红素45μmol/L（正常1.7-10.2μmol/L）；直接抗人球蛋白试验（Coombs试验）阳性（IgG型）；尿常规示尿胆原（+++），隐血（++），尿蛋白（+）。结合病史，初步诊断为“自身免疫性溶血性贫血（温抗体型），药物诱发可能”。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“多维度、细颗粒”。我带着责任组护士，从“生物-心理-社会”三个层面展开：健康史评估王阿姨既往无血液系统疾病史，但此次发病前有明确的非甾体抗炎药（布洛芬）使用史——这是重要的诱因线索。我们详细追问了用药剂量（每次0.2g，每日3次，共3天）、用药后出现症状的时间（停药第2天开始尿色变深），并确认其家族中无类似病史（父母已故，兄妹体健）。身体状况评估除了生命体征，我们重点关注了“溶血三征”：贫血（血红蛋白62g/L，属于中度贫血）、黄疸（皮肤巩膜黄染，间接胆红素升高为主）、脾大（肋下2cm）。同时，王阿姨主诉“活动后气促明显，上一层楼梯需要休息5分钟”，提示心输出量不足；触摸其四肢末端，皮肤温度偏低（双侧手背34.5℃），提示外周灌注可能受影响。辅助检查动态追踪入院后我们持续监测：网织红细胞计数从12.3%升至14.1%（提示骨髓代偿性增生）；乳酸脱氢酶（LDH）由320U/L（正常120-250U/L）升至450U/L（溶血加重的指标）；尿量24小时约1200ml（正常1000-2000ml），但尿色仍为深茶色，尿潜血持续阳性——这些数据都在提醒我们：溶血尚未控制，需警惕急性肾损伤。心理社会评估王阿姨是退休教师，平时性格要强，这次发病后反复说“我怎么突然就病成这样？是不是治不好了？”老伴在旁边抹眼泪，儿子在外地工作，最近才赶回来。我们通过“SPICES”评估工具（睡眠、进食、失禁、认知、跌倒、皮肤）发现，她存在明显的焦虑（SAS评分52分，轻度焦虑），睡眠质量差（每晚仅睡3-4小时），进食量减少（平时饭量的1/3）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了5项主要护理诊断，按优先级排序：01潜在并发症：急性肾损伤/休克与大量血红蛋白尿导致肾小管堵塞、有效循环血容量不足有关（最危险的潜在问题）03营养失调：低于机体需要量与食欲减退、溶血消耗增加有关（影响康复的基础问题）05活动无耐力与溶血导致血红蛋白降低、组织缺氧有关（最紧急的生理问题）02有皮肤完整性受损的危险与黄疸导致皮肤瘙痒、患者搔抓行为有关（需提前干预的问题）04焦虑与疾病突发、治疗效果不确定有关（影响依从性的心理问题）0605护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定必须“可量化、可操作”。我们针对每个诊断设定了具体目标，并细化了护理措施——活动无耐力目标：入院72小时内，患者能在协助下完成床边如厕；1周内，能独立完成室内行走50米无明显气促。措施：分级活动指导：急性期（血红蛋白＜70g/L）严格卧床，取半卧位（减少回心血量，减轻心脏负荷）；血红蛋白升至80g/L后，协助床边坐立（每次10分钟，每日3次）；升至90g/L后，指导室内慢走（每次5分钟，每日2次）。氧疗管理：持续低流量吸氧（2L/min），监测指脉氧饱和度（维持≥95%），告知患者“感觉气促时立即吸氧”。生活协助：协助洗漱、进食，将常用物品（水杯、呼叫器）置于床头易取处，减少体力消耗。潜在并发症：急性肾损伤/休克目标：住院期间不发生急性肾损伤（血肌酐＜133μmol/L），未出现休克（血压≥90/60mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h）。措施：溶血监测：每4小时观察尿色（正常为淡黄色，溶血时呈浓茶色/酱油色），留取晨起第一次尿送检（尿潜血、尿比重）；每12小时复查LDH、血红蛋白、网织红细胞。容量管理：遵医嘱补液（生理盐水1000ml+5%葡萄糖1000ml），维持尿量≥1500ml/24h；监测中心静脉压（CVP）（维持6-12cmH₂O），避免补液不足或过量。休克预警：每2小时监测血压、心率、四肢温度；若出现血压＜90/60mmHg、心率＞120次/分、皮肤湿冷，立即通知医生，建立两条静脉通道（一条补液，一条备血）。有皮肤完整性受损的危险目标：住院期间皮肤无破损、无感染。措施：皮肤护理：每日温水擦浴（水温38-40℃），避免使用肥皂（碱性刺激）；修剪指甲（长度不超过指腹），指导用指腹轻拍代替搔抓；瘙痒明显时，遵医嘱外用炉甘石洗剂（每日3次）。体位管理：每2小时协助翻身，骨隆突处（骶尾、踝部）垫软枕，观察皮肤有无发红（Braden评分8分，属高风险）。营养失调目标：1周内，每日进食量达平时的2/3（约1500kcal），血清前白蛋白＞150mg/L。措施：饮食指导：制定“高铁、高维生素、易消化”食谱（如瘦肉粥、菠菜鸡蛋羹、猕猴桃），避免生冷、硬食（防消化道出血）；告知患者“溶血时身体消耗大，哪怕吃不下也要少量多餐”。食欲促进：餐前30分钟协助漱口（生理盐水），营造安静用餐环境；必要时遵医嘱使用甲地孕酮（改善食欲）。焦虑目标：3天内，SAS评分降至45分以下，能主动表达内心感受。措施：认知干预：用“画图法”解释溶血过程（红细胞像被扎破的气球，血红蛋白漏到血液里），说明“Coombs试验阳性提示是自身抗体攻击红细胞，激素治疗（甲泼尼龙40mg/d）可以抑制抗体”。情感支持：每天留出10分钟“专属对话时间”，听王阿姨抱怨“原本计划带孙子”“现在拖累家人”，回应“您的着急我完全理解，很多患者刚开始都这样，但规范治疗后能控制得很好”。社会支持：联系其儿子视频通话，鼓励他说“妈，我请了长假陪您，您安心治病”；组织同病房康复患者分享经验（“我当时血红蛋白50g/L，现在都能跳广场舞了”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理溶血性贫血的并发症像“躲在暗处的敌人”，必须“眼尖、手快、脑灵”。我们重点关注以下3类：急性肾损伤这是最常见的并发症，王阿姨入院时尿比重1.010（正常1.015-1.025），提示肾小管浓缩功能受损。我们每小时记录尿量，发现尿量＜30ml/h时立即报告医生；每日复查血肌酐（从入院时的89μmol/L升至第3天的112μmol/L，第5天回落至95μmol/L），同时碱化尿液（静滴5%碳酸氢钠125mlbid），防止血红蛋白在肾小管内沉积。血栓形成温抗体型AIHA患者因红细胞破坏释放促凝物质，易发生血栓。王阿姨入院时D-二聚体1.2mg/L（正常＜0.5mg/L），我们指导其穿弹力袜（膝下型，压力20-30mmHg），每2小时做踝泵运动（背伸-跖屈，每组10次）；监测双下肢周径（双侧大腿中段相差＜2cm，小腿相差＜1cm），避免长时间卧床。激素治疗相关并发症王阿姨使用甲泼尼龙第4天，出现“夜间失眠、食欲亢进”（激素常见副作用）。我们指导她“下午4点后不喝咖啡、茶”，睡前听轻音乐助眠；饮食上控制总热量（每日减少200kcal），避免高糖食物（如蛋糕）；监测空腹血糖（从5.2mmol/L升至6.8mmol/L），及时联系医生调整方案（加用胰岛素）。07健康教育健康教育出院前1天，王阿姨拉着我的手说：“护士，我现在不怕了，但回家后该注意啥？”健康教育必须“具体到细节”，我们为她制定了“三阶段指导”：近期（出院1个月内）用药：“甲泼尼龙要按医嘱减量（每周减5mg），不能自己停药，否则溶血会反弹；同时吃奥美拉唑（护胃）、钙尔奇D（防骨质疏松）。”监测：“每天早晨测脉搏（不超过100次/分）、观察尿色（变深立即来医院）；每周查血常规（血红蛋白目标≥100g/L）、网织红细胞（目标＜3%）。”活动：“以散步为主（每次15分钟，每日2次），避免爬山、跳广场舞（剧烈运动可能诱发溶血）。”321中期（出院3个月内）诱因规避：“避免使用布洛芬、青霉素（这些药可能诱发溶血），看病时要告诉医生‘我有溶血性贫血’；注意保暖（感冒也可能诱发）。”饮食：“多吃红枣、猪肝（补铁），但别吃生的（防感染）；每天喝2000ml水（稀释血液，防肾损伤）。”长期（出院后）随访：“每3个月复查Coombs试验（看抗体是否转阴）、肝脾B超（看脾大是否缩小）；如果出现乏力加重、尿色异常，24小时内就诊。”心理：“可以加入‘溶血患者群’，和病友互相鼓励；培养个小爱好（比如养花），转移注意力。”08总结总结站在王阿姨出院的病房里，看着她收拾好的行李和床头那束我送的向日葵，心里说不出的踏实。这次查房让我更深刻地理解：溶血性贫血的护理，是“显微镜下的细致