膀胱过度活动症的骶骨和阴部神经调节2026

膀胱过度活动症的骶骨和阴部神经调节2026介绍官的生理行为[1]。在排尿功能障碍领域，神经调节是一种微创的三线疗法，可用于治疗难治性膀胱过度活动症(OAB)症状、大便失禁和非阻塞性尿潴留。出于本章的目的，我们将重点关注难治性OAB症状。Tanagho和Schmidt在1970年代率先开展了针对膀胱功能障碍的电刺激研究[2]。在他们从1988年开始被广泛引用的研究中，他们在犬类模型中进行了背神经根切断术和后他们进行了骶神经刺激，从而恢复了正常的膀胱排空[3].他们的研道连接到植入腹壁的发生器。这最终导致FDA于1997年批准该设备用于治疗急迫性尿失禁[4]。手术技术和设备随后进行了修改，以允许神经调节的作用机制尚不完全清楚。有多种桥排尿中枢。然后传出信号通过副交感神经系统送，导致膀胱收缩和尿道松弛以允许排尿发生。在排尿阶段，5]。两种广泛提出的SNM作用机制是(1)选择性激活传入纤维，导致抑制脊柱内和脊髓上排尿信号，以及(2)直接激活传出纤维到尿道横纹括约肌，从而抑制逼尿肌收缩[5,6]。阴部神经调节(PNM)已被研究并用作通过周围神经刺激排空、排便功能和盆腔感觉中不可或缺，因括约肌和盆底肌肉提供神经支配[7]。同样，阴部神经模拟被认为会影PNM抑制伤害性和非伤害性膀胱信号[8、9].由于阴部神经的组成，(FSLP)。这两种方法都允许患者有一段试用期，以在继续植入整个设备和电池之前测试治疗的临床有效性。PNE和FSLP的操作步骤详述如经皮神经评估(PNE)[10]2.如果无法通过沿脊柱中线从尾骨测量10厘米，然后在该点上方测量2厘米和3厘米，则使用解剖地标识别S3孔。脚注1个3.在针头插入点注射局部麻醉剂。5.通过要求患者报告刺激感觉的位置来确认引线放置。应该在阴道、阴囊或直肠区域感觉到刺激。他们可能会表现出大脚趾弯曲。6.一个临时电极穿过针头并贴在皮肤上。7.将导线连接到外部临时脉冲发生器3-7天，同时完成排尿日记和症状评分。第一阶段铅安置(FSLP)[10]2.给予静脉镇静。3.在透视的帮助下，使用定向导丝定位标有垂直线的中线。然后识别骶骼关节和棘突的交叉点并用横线标记。这定义了S3孔的区域(图10.1)。4.如果S3孔在透视前/后视图中清晰可见，则标记孔的上部内侧(图2厘米和3厘米(取决于体型)开始(参见步骤#3)。将其标记在右侧和左侧(图10.2)。6.将针头以60°角穿入入口点以进入孔并将其推进到下骶骨板的边缘(图10.3)。7.进行电刺激。理想的反应是在低于2伏特的刺激下发生骨盆底的波纹8.具有运动反应的透视可以帮助确认合适的孔。在图10.4中，成像首先小丘上方约1厘米处。小丘是在S3水平从骶骨前表面突出的骨骼，如在横向X射线上所见(图10.4)。下骨板。面。它有四个编号为0-3的圆柱形电极。导联2和导联3应跨在骨骼边缘。然后单独刺激每个电极。评估电机响应的目标是在低电压(理想情况下小于2伏)下实现对所有四个电极的响应。11.导线位置通过透视在侧向和前后位置确认(图10.5和10.6)。12.在同侧臀部确定IPG的潜在位置，并制作一个2厘米的切口并创14.关闭切口，导线的外部用无菌4×4敷料和绷带固定。15.使用ENS,患者在14天的测试期间试验各种刺激参数，并保持排1.症状改善超过50%且对反应满意的患者被视为反应者，应接受Ⅱ4.特定的刺激程序经过测试，然后在术后编入第一阶段铅放置[10]3.将针电极放入肛门括约肌的3点钟和9点钟位置。这些将用于术中肌电图(EMG)监测。坐骨结节，朝向坐骨棘(图10.7)。当针头通过时，以5Hz和5伏6.在透视下验证针的位置(图10.8)。然后以类似于骶神经调节程序的较长，因此使用了较长的41厘米导线。刺激每个电极并记录获得电机所有四个电极上看到小于2伏的刺激。当每个电极都获得令人满意的响8.导线位置应通过荧光检查在前后(图10.9)和侧向(图10.10)位置9.在同侧臀部确定神经刺激器的潜在位置，并制作一个1厘米的切口并InterstimRMedtronic设备和Axonics®骶神经调节系统。两种系通常具有3-5年的使用寿命，而新型可充电IPG的使用寿命为10-15年，需要定期充电。MRI兼容性将扩大该设备用于可能需要MRI治疗其他病症的患者的在其一生中进行MRI检查[11]。此外，大约23%的SNM解释是由于需要进行MRI检查[12]。使用SNM作为神经系统疾病患者(例如多发性硬化症和不完全性脊髓损伤)以及腰痛患者的治疗选择以前受到限制，因为他们需要定期进行MRI检查[12]].这项技术进步将使这些患者能够针对其泌尿系统症状试用该疗SNM的第二个进步是可充电IPG。可充电电池的优点是它允许使用体目前可用的系统是免充电InterstimI系统(12.5cm3体积)、可充电InterstimMicro系统(2.8cm3体积)和可充电Axonics系统 给设备充电，腰带和充电器必须靠近IPG,这对于肥胖患者来说可能更难可靠地做到这一点。在老年患者中，这也可所需的操作次数。但是，这可能并不适用于所有情况。在一项对325名SNM大便失禁患者进行的纵向研究中，平均随访时间为7.1年，其中21.7%的患者由于缺乏疗效、设备问题或感染而移除了设备[13]。因些设备会经历电池衰减，使用寿命可能短于10-15年。做出决策，以确保考虑这些因素并帮助选择疗法。在对352名使用脊髓刺激器的患者进行的多中心研究中，他们[14]。对脊髓刺激器和深部脑刺激器空间的研究表明，可充电系统会带来更高的治疗管理负担，这可能会导致患者提前停药[12]。这在未来SNM的结果已经发表了几项研究，确定了SNM对难治性OAB湿性和OA性患者的疗效。InSite试验是一项前瞻性多中心试验，在6个月时将SNM与标准药物治疗进行比较。然后对患者进行随访以评估5年时SNM的结果。有340名患者接受了测试刺激，272名患者被植入。在OAB湿患者中，他们的基线为3.1±2.7漏/天。使用SNM,他们平均每天减少2.2±2.7次泄漏。在OAB干患者中，他们的基线为12.6±4.5排尿/天，而SNM平均减少5.1±4.1排尿/天，具有统计学意义。百分之八十的受试者报告说他们的泌尿系统症状在12个月时有所改善[15].在同一组患者的5年随访中，使用改良完成者分析的治疗成功率为67%,使用完成者分析的治疗成功率为82%。患者的所有生活质量指标均有所改善[16]。在SNM的全球多中心试验中，刺激组中的OAB干患者的排尿次数从基线时的16.9±9.7显着改善至刺激后6个月时的9.3±5.1(p<0.0001)。在这项研究中，88%的刺激组的尿急程度有所改善。有趣的是，在这项研究中，患者在治疗6个月后也关闭了该设备，并且他们的症状恶化回到基线。该组中的所有患者在测试结束时都重新激活了治疗[17].因此，来自SNM的主动刺激可以治疗改善难治性OAB症状，但不能永久治愈它文献还强烈支持SNM在改善OAB尿失禁患者尿失禁的功效。在Schmidt等人的一项随机试验中，75%的患者在临床上是成功的，其中34名患者中，16名(47%)完全干燥，10名(29%)的失禁发作减少了50%以上。57%的患者不再需要尿布或护垫[18]。在Sutherland等人的回顾性研究中，他们观察到平均每日尿失禁次数从5.0次减少到1.0次，平均每日护垫使用次数从2.3次减少到0.3次(p<0.05)[19]。在Weil等人的一项随机试验中，注意到主要渗漏事件每天减少3.8次(p=0.0039),每天护垫使用平均减少4.4次(p=0.0011)每天[20]。膀胱炎和盆腔疼痛患者有效。在2020年针对盆腔疼痛综合征的SNM发现平均有69%的患者进行了植入(范围52-91%)。所有纳入的研究都报告了SNM的疼痛评分降低[21]。在Peters对26名难治性IC患者的研究中，71%的盆腔疼痛、68%的尿急症状和72%的频率症状得到改善。96%的患者表示他们会再次接受种植体并会向朋友推荐该疗法[22].在Marinkovic的一项回顾性研究中，他们注意到SNM在治疗IC方面取得了类似的成功，根据VAS量表测量，评分从6.5提高到2.4(p<0.01),平均随访时间为89个月[23]。PNM的成果阴部神经调节目前尚未获得FDA批准用于治疗排尿障碍，因此是治疗OAB、尿潴留和盆腔疼痛的超适应症疗法。在2005年一项比较SNM与PNM的前瞻性随机对照试验中，更多的患者选择了PNM。在试验阶段，骶骨和阴部导线均被植入。每根导线都试验了7天，并且患者对刺激的导线不知情。为每个导联收集有关症状可以选择将IPG连接到哪个导联。在24名患者中，19名选择了PNM,5名选择了SNM。PNM在整体症状改善(p=0.02)、尿急和阴部导线放置进行了与上述类似的设计。在这项对22名患者的研究中，77%接受了永久性导线植入，59%选择了阴部导线，18%选择的症状总体减少分别为59%和44%[25]。在另一项针对19名接受PNM的阴部神经痛患者的研究中，36%的患者完全或几乎完全缓解，52%的患者疼痛明显缓解，15%的患者疼痛轻微缓解。所有患者都接受了IPG放置[26]。在这些PNM一些研究估计10%到25%的患者未能通过SNM[15、27]。PNM者的研究中，93%(44名中的41名)对PNM有反应。在1年的随访中，83%的患者仍在使用他们的设备，74%的患者表示他们会再次进行手术[28]。Carmel报告了三名因慢性盆腔会阴疼痛而在SNM失败后接受PNM的患者，他们报告在2年的随访后症状显着改善[29].PNM是对SNM难以治愈的患者的有效疗法，应考虑用于不良事件/并发症SNM和PNM可能与设备相关的不良事件(AE)相关。我们将重点关注与现代设备相关的事件，该设备是一种带告的不良事件发生率为30.5%[30]。最常见的不良事件是疼痛，无论事件通过保守治疗得以解决。13%需要手术干预；这包括手术部位疼痛(4%)、疗效缺乏/丧失(4%)和感染(3%)[31].在法国的一项多中心研究中，他们还注意到33%的不良事件发生率，其中大部分事件通过重新编程得到解决。最常见的AE包括植入部位疼痛(5%;16/301)和植入部位感染(4%;13/301)[32]。IPG部位并发症往往是最常见的，并且可能由于IPG部位的创伤或手标志的位置和患者裤子的典型位置。如果放置在骨性标志上方或太铅迁移是另一个潜在的并发症。自从引入镀率大大降低了。在Peters等人的一项研究中，他们注意到使用开放式放置技术的导线迁移率从42%降低到采用经皮尖头导线放置的15%,这具有统计学意义[33]。更常见的情