2025 皮肤学皮肤病的护理风险管理查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学皮肤病的护理风险管理查房课件01前言前言作为在皮肤科临床一线工作了12年的护理组长，我始终记得带教时前辈说过的一句话：“皮肤病看似长在‘表面’，但护理风险藏在‘细节’里。”随着皮肤学科的发展，银屑病、大疱病、重症药疹等复杂性皮肤病的诊疗需求逐年增加，患者不仅承受着皮肤损害带来的生理痛苦，更面临感染、药物副作用、心理创伤等多重风险。护理风险管理，本质上是通过系统评估、动态干预，将“潜在危机”转化为“可防可控”的过程。去年科室开展的护理不良事件分析中，32%的事件与皮肤护理不到位直接相关——比如大疱破裂后未及时处理导致感染，老年患者因瘙痒抓挠引发创面扩大，或者激素治疗期间忽视血糖监测诱发代谢紊乱。这些数据时刻提醒我们：皮肤病护理不是简单的“换药”，而是涵盖评估、预防、干预、教育的全链条管理。今天，我们以一例“大疱性类天疱疮”患者的护理过程为切入点，展开本次风险管理查房，希望通过真实案例的复盘，梳理出可复制的护理路径。02病例介绍病例介绍让我们先认识今天的主角——张阿姨，76岁，退休教师，2024年11月15日因“全身反复水疱、糜烂2月，加重1周”收入我科。主诉与现病史患者2月前无明显诱因胸背部出现散在黄豆大小水疱，伴剧烈瘙痒，自行搔抓后水疱破裂，形成糜烂面，未规范治疗。1周前因受凉后全身水疱骤增，波及头面、四肢，部分融合成10cm×15cm大疱，渗液明显，伴发热（最高38.5℃）、食欲减退，由家属搀扶入院。既往史与过敏史高血压病史10年（规律服用氨氯地平，血压控制130/80mmHg）；否认糖尿病、冠心病；无药物食物过敏史。辅助检查血常规：白细胞12.8×10⁹/L（↑），中性粒细胞78%（↑）；C反应蛋白35mg/L（↑）；皮肤活检：表皮下大疱，直接免疫荧光示IgG、C3沿基底膜带沉积；自身抗体：BP180抗体阳性（1:320）。主诉与现病史治疗方案入院诊断：大疱性类天疱疮（活动期）；初始治疗予甲泼尼龙40mgqd（相当于泼尼松50mg）口服，联合雷公藤多苷20mgtid；创面予0.9%氯化钠溶液+康复新液湿敷，外层覆盖银离子敷料；抗感染予头孢呋辛1.5gbid静滴（根据创面培养结果调整）。第一次见到张阿姨时，她蜷缩在病床上，双手因反复抓挠布满血痂，老伴在一旁抹泪：“老太太一辈子爱干净，现在连镜子都不敢照……”这样的场景，让我们更深刻意识到：护理不仅要“治皮肤”，更要“护人心”。03护理评估护理评估针对张阿姨的情况，我们从“生理-心理-社会”多维度展开评估，重点聚焦高风险环节。身体评估（关键风险点：皮肤完整性、感染、疼痛）皮肤损害：头面部、躯干、四肢可见散在至融合性水疱（最大直径8cm），尼氏征阴性；已破水疱形成糜烂面，渗液呈淡黄色，部分区域可见脓性分泌物附着，创面周围皮肤红肿（皮温37.8℃）。生命体征：T37.9℃（口温），P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg（未服降压药时）。疼痛与瘙痒：VAS评分（视觉模拟评分）6分（静息时），夜间因瘙痒加重至8分，影响睡眠。其他系统：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；腹软无压痛；双下肢无水肿（但因活动减少需警惕DVT）。心理社会评估（关键风险点：焦虑、自我形象紊乱）患者自述“觉得自己像‘烂了的苹果’，拖累家人”，SAS焦虑自评量表得分58分（轻度焦虑）；在右侧编辑区输入内容家属（老伴+女儿）对疾病认知仅停留在“皮肤长疱”，不了解激素副作用及长期护理要点；在右侧编辑区输入内容3.环境与治疗相关评估（关键风险点：交叉感染、药物不良反应）病房为双人间，同室患者为银屑病稳定期（无开放性创面），通风良好（每日3次，每次30分钟）；激素治疗可能诱发的风险：血糖升高（需监测空腹及餐后2小时血糖）、骨质疏松（患者高龄，需关注骨痛及跌倒风险）；居住环境：老式居民楼，无电梯，家中卫生间地面湿滑（出院后跌倒风险需关注）。在右侧编辑区输入内容心理社会评估（关键风险点：焦虑、自我形象紊乱）雷公藤多苷可能引起肝功能损伤（需定期复查ALT、AST）。评估结束后，我们在护士站进行了简短讨论：“张阿姨的皮肤屏障几乎‘崩溃’，感染是当前最大的威胁；但她的心理状态如果不改善，可能会拒绝换药甚至自行减药——这两个风险必须同时干预。”04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项主要护理诊断（按优先级排序）：皮肤完整性受损与大疱破裂、糜烂及搔抓行为有关（首要问题，直接影响感染控制）；有感染的危险与皮肤屏障破坏、免疫抑制剂使用、高龄免疫力低下有关（动态风险，需持续监测）；急性疼痛（瘙痒）与皮肤炎症反应、神经末梢刺激有关（影响患者依从性）；焦虑与疾病反复、形象改变及治疗未知性有关（心理状态影响生理恢复）；知识缺乏（特定）缺乏疾病相关知识及自我护理技能（决定出院后风险控制）。这里需要特别说明：护理诊断的排序并非固定，需根据患者状态动态调整。比如若患者突然出现高热、创面脓性分泌物增多，“有感染的危险”会立即升级为“感染”，成为首要诊断。05护理目标与措施护理目标与措施我们为张阿姨制定了“短期（1周）-中期（2周）-长期（出院前）”分层目标，并匹配具体措施。目标1：1周内控制创面渗出，降低感染风险措施：创面管理：①严格无菌操作：换药前手消2次（外科手消毒标准），使用一次性无菌治疗盘；②分层处理：大疱（直径＞5cm）在低位用1ml注射器抽液（保留疱壁作为“生物敷料”），小水疱予无菌纱布覆盖保护；糜烂面先用生理盐水+3%过氧化氢溶液交替冲洗（清除分泌物），再用康复新液湿敷10分钟（促进修复），最后覆盖银离子敷料（抗菌）；③频次调整：渗液多时每6小时换药，渗液减少后改为每日1次。环境控制：将张阿姨调整至单人间（减少交叉感染），病房紫外线消毒每日2次（每次30分钟），温湿度维持22-24℃、50-60%（利于创面干燥）。目标2：2周内疼痛（瘙痒）评分≤3分，睡眠改善措施：目标1：1周内控制创面渗出，降低感染风险药物干预：遵医嘱予氯雷他定10mgqd（抗组胺），加巴喷丁0.1gtid（神经痛缓解）；夜间瘙痒高峰前（21:00）增加一次炉甘石洗剂外涂（清凉止痒）。非药物干预：①分散注意力：教张阿姨听评书（她年轻时爱听《岳飞传》），女儿每晚陪她视频聊天15分钟；②物理止痒：用冰袋包裹薄毛巾轻敷瘙痒部位（每次不超过5分钟，避免冻伤）；③修剪指甲：为张阿姨剪短指甲并磨平，睡前戴棉质手套（防止无意识抓挠）。目标3：出院前焦虑评分≤50分，掌握自我护理技能措施：目标1：1周内控制创面渗出，降低感染风险心理支持：①每日晨间护理时留出10分钟“聊天时间”，从“您以前教哪个年级？”“最喜欢的学生什么样？”切入，逐步建立信任；②邀请康复患者分享经历（如68岁刘奶奶，同样患大疱性类天疱疮，现在创面已愈合，定期复诊）；③与医生沟通，在病情允许时降低激素剂量（第10天甲泼尼龙减至32mg，张阿姨看到“药量减少”后明显放松）。健康教育：制作“一图读懂”手册（包括换药步骤、激素服用时间、需警惕的症状），用大字、图标代替专业术语；让家属参与换药操作（女儿练习戴无菌手套、观察渗液颜色），护士在旁指导纠正。记得第7天换药时，张阿姨突然说：“小王护士，我今天自己看了创面——好像没那么红了。”那一刻，我们知道这些措施真正“触达”了患者。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理皮肤病护理中，并发症往往“暗藏玄机”，需要护士有“侦探式”的观察力。针对张阿姨，我们重点关注以下3类并发症：创面感染观察要点：体温＞38.5℃、创面渗液变浑浊（呈黄绿色）、有臭味、周围皮肤红肿范围扩大（＞创面边缘2cm）、血常规中性粒细胞＞80%。护理措施：一旦发现感染迹象，立即采集创面分泌物做细菌培养+药敏（避开已涂药物区域）；加强换药频次（每4小时1次），必要时予庆大霉素溶液湿敷；通知医生调整抗生素（本例第5天创面培养提示金黄色葡萄球菌，换用万古霉素0.5gq8h静滴）。激素相关不良反应观察要点：多饮多食（警惕高血糖）、腹痛（警惕消化性溃疡）、腰背痛（警惕骨质疏松）、情绪异常（如烦躁或抑郁）。护理措施：①每日监测空腹及餐后2小时血糖（张阿姨第3天餐后血糖10.2mmol/L，予糖尿病饮食指导，第7天恢复至7.8mmol/L）；②予奥美拉唑20mgqd预防胃黏膜损伤；③指导补充钙剂（碳酸钙D3片0.6gqd），协助床上翻身（避免腰部用力）。深静脉血栓（DVT）观察要点：单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮温升高、疼痛（Homan征阳性）。护理措施：因张阿姨活动减少（创面疼痛不敢动），予气压治疗每日2次（每次30分钟）；指导踝泵运动（每日3组，每组10次）；卧床时抬高下肢15-20（促进血液回流）。这些观察不是“走流程”，而是需要护士“多一眼”：比如巡视时多问一句“今天大便颜色正常吗？”，换药时多摸一下下肢皮肤温度，这些细节往往能earlycatch（早期发现）并发症。07健康教育健康教育出院前3天，我们为张阿姨一家开展了“一对一”健康教育，内容聚焦“防复发、识风险、会处理”。疾病知识用通俗语言解释：“大疱性类天疱疮是免疫系统‘认错了人’，攻击了皮肤的‘胶水’（基底膜带），所以会长水疱。激素是帮您‘刹车’免疫系统，但需要慢慢减药，不能突然停药。”自我护理01清洁：用38-40℃温水淋浴（避免泡澡），禁用肥皂（碱性刺激），用无菌棉签轻拭创面（勿用力搓擦）；饮食：高蛋白（鱼、蛋、奶）促进修复，避免辛辣（加重瘙痒），糖尿病饮食（控制主食量）；穿着：穿宽松纯棉衣物（减少摩擦），新衣服洗后再穿（避免残留柔顺剂刺激）。0203用药指导激素需“早餐后顿服”（减少对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制），漏服不补（避免次日加倍）；雷公藤需“餐中服用”（减少胃肠刺激），出现脱发、月经紊乱（如果是育龄期）需及时就诊；所有药物需遵医嘱调整，不能因“创面好转”自行减药（张阿姨老伴反复问：“是不是创面好了就能停药？”我们用刘奶奶的例子说明：“她当初自行停药，2周后水疱又长出来了，教训很深刻”）。复诊计划出院后1周、2周、1个月门诊复查（查血常规、肝肾功能、BP180抗体滴度）；01出现以下情况立即就诊：水疱复发、发热、黑便、下肢肿胀。02最后，我们给张阿姨一张“急救卡”（写有科室电话、需警惕的症状），她握着卡片说：“有你们教的这些，我心里踏实多了。”0308总结总结这次查房，我们以张阿姨的护理过程为线，串联起了皮肤病护理风险管理的核心环节：从精准评估到动态干预，从生理护理到心理支持，从院内管理到院外延伸。01当然，我们也反思了不足：比如早期对患者瘙痒的评估不够细化（未使用“5D瘙痒评估量表”），后续需要加强专科评估工具的培训；另外，老年患者的家庭支持系统干预可以更深入（如指导老伴学习