单绒毛膜双羊膜囊双胎胎儿心脏功能异常的特点及结局预测完整版

膜性双胎的患病风险比双绒毛膜性双胎更高[1-2]。单绒毛膜性双胎由于2个胎儿共用1个胎盘，胎盘间存在血管交通支，导致了其可出现一些特有的并发症，如双胎输血综合征(TTTS)、选择性胎儿生长受限(SIUGR)、双胎反向动脉灌注序列征(TRAP)、双胎贫血-多血质序列征(TAPS)等[3-4]。这些并发症通过血流动力学等方式影响胎儿心脏的功能[2,5],增加了单绒毛膜性双胎心脏疾病的发生率，并影响着他们的预后[6-7]。在长期血流动力学改变[8-9]。越来越多的研究提出了胎儿心功能评估的重要性[10-12]。估[7,10,13]。国内外学者不断探索可用于孕期胎儿心功能评价的新指标如费城儿童医院双胎心血管评分(CHOP评分)、心肌性能指数(MPI)等[14-15],但其适用范围局限、推广存在困难，仍问题，回顾性分析2015年1月至2019年6月在北京大学第三医院选取2015年1月至2019年6月在北京大学第三医院就诊的单绒毛示心室点状强回声或永存左上腔静脉者。按照以上纳入和排除标准，共纳入61例单绒毛膜双羊膜囊(MCDA)双胎心脏功能异常病例。本研究已通过北京大学第三医院医学科学研究伦理委员会审核(批准分别收集研究对象的母体信息和新生儿信息，并追访临床结局。61例研究对象中有55例发生双胎并发症，占90.1%(55/61),其中有4例同时伴有多种双胎并发症,分别为1例TTTS-I合并sIUGR,合并sIUGR。共33例胎儿活产，总体生存率为54.1%(33/61)。活产儿出生孕周为(32.69±2.41)周，出生体重为(1828.62±436.99)g,出生身长为(41.47±3.63)cm。72.7%(24/33)的活产儿无窒息，75.8%(25/33)的活产儿出生后需要转入新生儿科，中位住院日3.5(0.00~14.50)d。临床结局方面，总体存活率达41.0%(25/61)。39.3%(24/61)的新生儿无需进行心脏手术，仅需儿科严密监测下即健康存活至今；1.6%(1/61)的新生儿经心脏手术后亦健康存活至今，另外13.1%(8/61)的新生儿最终夭折。未活产病例中，13.1%(8/61)心脏异常胎儿胎死宫内，32.8%(20/61)为孕妇选择减胎、引产或因其他原因(如胎膜早破、子宫颈机能不全早产等)导致未活等[16]在2001年提出。其涵盖5个方面：胎儿水肿、静脉多普勒将每方面赋值0~2分，总分10分。多项研究表明，其可反映胎儿心功能不全，对预测不良结局意义显著[15,17]。7个方面：二三尖瓣、肺动脉瓣、心脏体积、心室壁、水肿、静脉导管A波和脐动脉舒张期血流，并对7类超声指标的不同状态进行了赋值(表1),作为后续预测评价的基础。肺动脉瓣心脏体积心室壁水肿0无水肿1心包积液23皮下水肿1.3统计学方法时也对研究对象进行CVPS评分赋值，并用受试者工作特征(ROC)曲线下面积评价比较2种评分方法的预测价值。采用流行病学中筛检02结果表2～3为超声指标体系和CVPS评分的贝叶斯logistic回归分析结度和特异度，绘制ROC曲线如图1。下限上限心脏体积心室壁水肿表3CVPS评分的贝叶斯logistic回归结果下限上限心脏体积水肿1-特异度(%)图12种评分预测的ROC曲线对比线下面积为0.813,95%置信区间为0.703~0.923,在ROC曲线上，选取约登指数最大值对应的预测值为截断值(0.900045)。同法计算CVPS评分，ROC曲线下面积为0.805,95%置信区间为2.2胎儿死亡高风险的评判标准结合贝叶斯logistic回归预测模型和临床经验，按照ROC曲线筛选定的截断值，列出所有胎儿死亡风险高的指标组合，即为MCDA胎儿心脏功能异常者死亡高风险的评判标准。当病例满足下列3条之一，即为高风险。(1)符合下列四项中任意一项：①脐动脉异常；②静脉导管异常；③胸腹水；④皮下水肿。(2)心包积液+肺动脉瓣均异常。(3)二三尖瓣+肺动脉瓣+心室壁均异常。此评判标准的预测效能如表4所示，预测灵敏度为79.17%,特异度为75.68%,约登指数为0.55。贝叶斯预测结果妊娠结局阴性结局9阳性结局503讨论3.1MCDA双胎的血流动力学特点单绒毛膜性双胎中的胎盘血管吻合支会在双胎间交换血液。大多数情况下，容量交换是平衡的，但统表现[18-19]。在TTTS中，受血儿后负荷升高导致的心脏典型表现被称为右室流出道梗阻综合征(RVOTO)[10,20],包括肥缩功能障碍。该综合征常见于TTTS,在sIUGR中亦有报道，在本研究的61例研究对象中有55例伴双胎并发症，占90.1%(55/61),并且所有并发症分级较重，多为TTTS-Ⅲ~IV期、SIUGR-Ⅱ~Ⅲ型，还有4例同时患2种并发症，但亦有6例未患并发症的胎儿存在类似的心脏功能异常。我们初步推断(如TTTS中的受血儿和sIUGR中的大胎儿)发生容量过载[2,10,21]。因为胎儿以右心循环为主，故首先发生三尖瓣反流并进行性加重，然后逐渐发生RVOTO的表现，即右室壁增厚和运动腔动脉依次相连的静脉导管、脐动脉也出现超声多普勒频谱的改和进展为二尖瓣反流是心肌衰竭加重的标志[7]。因此将三尖瓣反流、二尖瓣反流赋1、2分。(2)心室壁：在容量负荷进一步增大时，心脏肥大和三尖瓣反流导致瓣膜、瓣膜下或瓣膜上流出道梗阻，然后心室壁肥厚导致心室壁僵硬、顺应性降低、舒张功能受损[9,20]。文献中一般认为心室壁增厚先于心室舒张功能减低出现[5,7],因此将心室壁增厚、心室壁运动减低赋1、2分。(3)心脏体与心室壁肥厚先后出现[5,16]。因此将心脏体积正常和心脏体积增大赋0、1分。(4)肺动脉瓣：右心室肥大后将进一步发生右室流出道梗阻，包括肺动脉瓣狭窄和闭锁[10,20]。过瓣正向血流性狭窄[5]。因此将肺动脉瓣反流、肺动脉瓣狭窄赋1、2分。(5)液逐渐在第三间隙(如心包、腹腔和胸腔)积聚，皮肤水肿在晚期心2、3分。(6)静脉导管：静脉导管血流的异常反映了胎儿心脏泵血功能的改变，是胎儿情况恶化的敏感标志之一[2,11,22-23]。A波)逐渐降低至0或负值，之后影响门静脉和脐血流。因此将静脉导管A波消失和反向赋1、2分。(7)脐动脉：脐动脉反映胎盘循舒张末期血流减少，出现脐动脉舒张期血流消失或反向[2,11,22,24]。胎盘阻力进一步增加会导致酸中毒，胎儿结局进一步恶化甚至死亡。因此将脐动脉舒张期血流消失和反向赋1、2分。声指标体系中对应心脏体积、心室壁、肺动脉瓣3项指标，在实际病例中可能仅表现为其中1项或3项异常，并不是3项全部异常。在一些并未出现皮下水肿的病例中，也有提早出现静分值与心脏表现并不平行。部分sIUGR-Ⅱ~Ⅲ型患者虽然表现为脐险评判标准。3条标准中，第1条(脐动脉异常、静脉导管异常、胸腹水或皮下水肿)均为病变发展过程的晚期表现，胎儿处于心脏衰竭的终末阶段，显然与胎儿死亡有较强的相关性。第2条中，虽然心包的容量负荷已经影响到右室输出(肺动脉瓣反流),甚至可能不可逆可能难以活产，或生后夭折。第3条为二三尖瓣、肺动脉瓣、心室壁应性改变(室壁增厚或运动减低),再到右心室流出道和肺动脉瓣环的被动改变(肺动脉瓣反流等)。即使尚未出现更严重的表现，右心需要注意的是，大部分(24/33)活产的新生儿心脏功能可逐步病例为宫内治疗后胎死宫内，这与国外文献报道[9,13,20]相符，3.4超声指标体系与CVPS评分的预测价值对比性心力衰竭类似。本研究提出的超声指标体系AUC为0.813,CVPS评分的AUC为0.805,代表超声指标体