心内科主导的产后抗凝治疗方案制定

心内科主导的产后抗凝治疗方案制定演讲人01心内科主导的产后抗凝治疗方案制定02产后血栓栓塞的病理生理基础与临床风险：心内科介入的必要性03心内科主导产后抗凝治疗的核心理念与原则04产后抗凝治疗方案制定的关键环节与实施策略05典型案例分析与经验总结：心内科主导的实践智慧06心内科主导产后抗凝治疗的挑战与未来方向目录01心内科主导的产后抗凝治疗方案制定02产后血栓栓塞的病理生理基础与临床风险：心内科介入的必要性产后高血栓状态的生理与病理机制妊娠与产后阶段是女性生理的特殊时期，凝血与纤溶系统发生显著变化，为血栓栓塞（venousthromboembolism,VTE）形成创造了条件。心内科需深刻理解这些机制，以明确抗凝干预的底层逻辑。产后高血栓状态的生理与病理机制凝血因子激活与抗凝系统抑制妊娠期雌激素水平升高可诱导肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ及纤维蛋白原增加，使凝血酶原时间（PT）活化部分凝血活酶时间（APTT）缩短，而抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）、蛋白C/S活性则降低。产后胎盘剥离创面暴露，组织因子释放进一步激活外源性凝血途径，形成“生理性高凝状态”——这是机体防止产后出血的代偿机制，但过度激活则易导致血栓形成。产后高血栓状态的生理与病理机制静脉血流淤滞与血管内皮损伤增大的子宫压迫下腔静脉，导致下肢静脉回流受阻，血流速度减慢（尤其在妊娠晚期，下肢静脉血流可减少50%以上）；产后活动减少、卧床时间延长进一步加重淤滞。同时，分娩过程中胎头压迫、产程延长或手术操作（如剖宫产）可造成血管内皮损伤，暴露内皮下胶原，激活血小板与凝血级联反应。上述因素共同构成Virchow三要素，使产后VTE风险较非孕期升高4-5倍，剖宫产术后风险更是阴道分娩的2-3倍。产后高血栓状态的生理与病理机制心脏结构与功能的潜在影响对于合并心脏病的产妇（如先天性心脏病、瓣膜病、心肌病等），妊娠期血容量增加（40%-50%）及心输出量升高（30%-50%）可加重心脏前负荷，产后72小时内血容量迅速回落，易诱发心力衰竭或血栓形成（如心腔内血栓、肺栓塞）。此外，产后“反跳性”高凝状态（凝血功能从妊娠期抑制状态快速恢复）可能进一步增加血栓风险，这对心功能不全的产妇尤为致命。产后VTE的临床风险与心内科主导的价值产后VTE包括深静脉血栓形成（DVT，以下肢多见）和肺栓塞（PE），后者是导致产妇死亡的重要原因之一，占孕产妇死亡的10%-15%。心内科主导抗凝治疗的价值在于：产后VTE的临床风险与心内科主导的价值识别高危人群，精准分层风险产后VTE的发生并非孤立事件，其风险与妊娠合并症、基础疾病、分娩方式等多因素相关。心内科可通过整合“产科-心脏-血液”多维度数据，建立个体化风险评估模型。例如，合并机械心脏瓣膜（尤其是二叶瓣或双瓣置换）的产妇，VTE风险极高，需终身抗凝；而妊娠期高血压疾病、糖尿病、肥胖（BMI≥30）等产妇，则属于中高危人群，需动态监测。产后VTE的临床风险与心内科主导的价值平衡抗凝与出血的双重风险产后早期（尤其是剖宫产术后24小时内），子宫创面尚未完全愈合，抗凝治疗可能增加产后出血风险（发生率约2%-5%）；而延迟抗凝则可能导致血栓形成。心内科需基于产妇的出血风险（如胎盘早剥、产程延长、凝血功能异常）、血栓风险及心功能状态，制定“时间窗”与“剂量窗”的平衡方案，避免“顾此失彼”。产后VTE的临床风险与心内科主导的价值多学科协作的“中枢”作用产后抗凝涉及产科（管理产后恢复、哺乳需求）、血液科（凝血功能监测）、麻醉科（椎管内麻醉与抗凝药物间隔）、心血管内科（心功能评估与调整）等多学科协作。心内科作为“核心决策者”，可整合各学科意见，确保治疗方案兼顾安全性（避免出血与血栓）与有效性（保护心功能、预防栓塞），而非单一学科视角的局限。03心内科主导产后抗凝治疗的核心理念与原则“个体化”为核心：超越“一刀切”的抗凝策略产后抗凝治疗的“个体化”是心内科主导的核心原则，需基于产妇的“基础心脏病类型、血栓风险分层、出血风险、生理状态（哺乳、体重、肾功能）”等多维度因素制定方案。“个体化”为核心：超越“一刀切”的抗凝策略基础心脏病类型的差异化管理-机械心脏瓣膜置换术后产妇：需终身抗凝，妊娠期多采用肝素类（因华法林可通过胎盘致畸），产后需根据国际标准化比值（INR）快速切换至口服抗凝药（OACs）。例如，二叶瓣置换术后产妇，产后24小时内若INR达标（目标范围2.0-3.0），可恢复华法林；而主动脉瓣置换术后（机械瓣），目标INR需调整至2.5-3.5，同时监测凝血功能。-妊娠期心肌病或围产期心肌病产妇：此类患者心功能常受损（如射血分数EF<40%），抗凝需兼顾预防血栓（心腔内血栓风险）与避免加重心脏负荷（肝素类不增加容量负荷，优于华法林）。-先天性心脏病（如房间隔缺损、室间隔缺损）产妇：若未合并肺动脉高压，血栓风险较低，可能无需抗凝；但若合并艾森曼格综合征（肺动脉高压），需警惕肺栓塞风险，产后应尽早启动抗凝治疗。“个体化”为核心：超越“一刀切”的抗凝策略血栓与出血风险的动态平衡心内科需采用“双风险评估工具”：血栓风险评估采用Caprini评分（结合年龄、肥胖、剖宫产、卧床时间等）或Padua评分；出血风险评估则采用产后出血危险因素评分（如胎盘因素、凝血功能障碍、手术创伤等）。例如，Caprini评分≥4分（高危）且出血风险评分≤3分（低危）的产妇，产后24小时内即可启动预防性抗凝；而Caprini评分3分（中危）且剖宫产术后出血风险高的产妇，需延迟至术后48-72小时，待子宫收缩良好、生命体征稳定后启动。“个体化”为核心：超越“一刀切”的抗凝策略生理状态的特殊考量-哺乳期：华法林（分子量大，乳汁中含量<0.1%）哺乳期相对安全，但需监测新生儿凝血功能；低分子肝素（LMWH，如那屈肝钙、依诺肝素）几乎不进入乳汁，可作为首选；直接口服抗凝药（DOACs，如利伐沙班、阿哌沙班）目前哺乳期数据有限，需谨慎使用。12-肥胖（BMI≥35kg/m²）：LMWH在肥胖产妇中可能因分布容积增加而导致疗效不足，需监测抗Xa活性（目标0.2-0.5IU/ml）；DOACs在肥胖患者中的药代动力学数据有限，建议优先选择LMWH并监测。3-肾功能：LMWH主要通过肾脏排泄，若产妇肌酐清除率（CrCl）<30ml/min，需调整剂量或换用肝素；DOACs（如利伐沙班）在CrCl15-50ml/min时需减量，CrCl<15ml/min时禁用。“个体化”为核心：超越“一刀切”的抗凝策略生理状态的特殊考量（二）“多学科协作”为支撑：构建“产科-心内-血液”一体化管理路径心内科主导的产后抗凝治疗并非“单打独斗”，而是需建立多学科联合诊疗（MDT）机制，通过定期病例讨论、信息共享，实现方案的动态调整。“个体化”为核心：超越“一刀切”的抗凝策略MDT团队的职责分工No.3-产科：负责评估产后子宫复旧、恶露排出情况、哺乳需求及伤口愈合状态，为抗凝启动时机提供关键依据（如剖宫产术后子宫下段切口愈合需2-3周，过早抗凝可能增加切口血肿风险）。-血液科：负责凝血功能监测（PT、APTT、INR、纤维蛋白原）、血小板计数及抗Xa活性检测，指导抗凝药物剂量的精准调整。-心内科：整合心脏功能（超声心动图评估EF、肺动脉压力）、血栓与出血风险，制定抗凝药物种类、剂量及监测频率，并处理抗凝相关并发症（如肝素诱导的血小板减少症、华法林相关的皮肤坏死）。No.2No.1“个体化”为核心：超越“一刀切”的抗凝策略协作流程的关键节点-产后24小时内：心内科牵头召开MDT床旁会议，评估产妇心功能、血栓风险（Caprini/Padua评分）、出血风险（产后出血评分），制定初步抗凝方案（预防性/治疗性、药物选择、启动时间）。01-产后48-72小时：复查凝血功能、血常规及心脏超声，若出血风险降低（如恶露减少、切口愈合良好），则启动抗凝治疗；若存在活动性出血（如产后出血延迟、切口渗液），需延迟启动并密切监测。02-产后1-6周：出院前由心内科制定随访计划，包括抗凝药物调整（如LMWH过渡至华法林/DOACs）、哺乳期注意事项、症状自我监测（下肢肿胀、胸痛、呼吸困难等），并建立“线上+线下”随访通道（如微信群、心内科门诊）。03“全程管理”为目标：从院内治疗到长期随访的闭环管理产后抗凝治疗的“全程管理”需覆盖“院内-出院-哺乳期-远期”四个阶段，心内科需构建动态监测与调整机制，确保治疗的安全性与连续性。“全程管理”为目标：从院内治疗到长期随访的闭环管理院内阶段：精细化监测与紧急预案-药物选择：预防性抗凝首选LMWH（如那屈肝钙0.4ml，qd，皮下注射）；治疗性抗凝（如已确诊DVT/PE）需提高剂量（如那屈肝钙0.4ml，q12h，皮下注射）或换用肝素静脉泵入。01-监测指标：LMWH需监测抗Xa活性（给药后4小时，目标0.2-0.5IU/ml预防性，0.5-1.0IU/ml治疗性）；华法林需每日监测INR，达标后（目标根据瓣膜类型调整）改为每周1-2次，稳定后每月1次。02-紧急预案：若出现严重出血（如颅内出血、腹腔内出血），立即停用抗凝药物，给予鱼精蛋白拮抗LMWH（1mg拮抗100U抗Xa活性）或维生素K1拮抗华法林；若出现PE，需启动溶栓治疗（如阿替普酶）或介入治疗（如下腔静脉滤器置入）。03“全程管理”为目标：从院内治疗到长期随访的闭环管理出院阶段：个体化方案与教育-方案制定：根据产妇心功能、血栓风险及哺乳需求，确定出院后抗凝药物（如LMWH过渡至华法林、DOACs）。例如，机械瓣置换术后产妇，出院后继续华法林治疗，INR目标范围2.0-3.0；合并肥胖的DVT产妇，可选择利伐沙班（15mg，bid，3周后改为20mg，qd）。-患者教育：心内科需向产妇及家属讲解抗凝的重要性、药物服用方法（如华法林需固定时间服用，避免漏服）、出血征象（如皮肤瘀斑、牙龈出血、黑便）、血栓症状（如单侧下肢肿胀疼痛、胸痛、咯血），并发放“抗凝治疗手册”，提高依从性。“全程管理”为目标：从院内治疗到长期随访的闭环管理哺乳期与远期阶段：动态调整与长期随访-哺乳期：优先选择LMWH（不进入乳汁）或华法林（乳汁中含量低），避免DOACs；若需使用DOACs，建议暂停哺乳（如利伐沙班半衰期5-9小时，停药12-24小时后可哺乳）。-远期随访：产后6周复查心脏超声、凝血功能及VTE复发风险；对于机械瓣置换术后产妇，需终身随访，每3-6个月评估INR、心功能及瓣膜功能；对于围产期心肌病产妇，若心功能恢复（EF>50%），可考虑停用抗凝药物，但需定期监测血栓风险。04产后抗凝治疗方案制定的关键环节与实施策略血栓与出血风险的精准评估：决策的“基石”心内科主导的产后抗凝治疗，第一步需完成“双风险评估”，这是决定是否抗凝、抗凝强度及启动时机的核心依据。血栓与出血风险的精准评估：决策的“基石”血栓风险评估工具的选择与应用-Caprini评分：适用于所有产妇，包含危险因素数量与权重（如年龄41-60岁+1分，肥胖+1分，剖宫产+2分，卧床>3天+1分，既往VTE+3分等）。评分≥4分为高危（VTE风险>3%），需启动治疗性抗凝；评分3分为中危（风险1%-3%），需启动预防性抗凝；评分<3分为低危（风险<1%），可能无需抗凝。-Padua评分：更侧重急性期风险评估，包含活动性恶性肿瘤+3分，近期手术或创伤+2分，既往VTE+3分，年龄>70岁+1分，肥胖+1分，急性感染+1分等。评分≥4分为高危，需预防性抗凝。血栓与出血风险的精准评估：决策的“基石”出血风险评估的产科特异性指标产后出血风险不仅包括常规出血因素（如凝血功能障碍、血小板减少），更需关注产科相关因素：1-胎盘因素：胎盘早剥、前置胎盘、胎盘植入（产后出血风险增加5-10倍）；2-产程因素：产程延长（>24小时）、急产、阴道助产（产钳/胎吸）；3-手术因素：剖宫产术式（古典式剖宫产出血风险高于子宫下段剖宫产）、术中出血量>500ml。4心内科需结合上述因素，采用“产后出血危险度评分表”（如评分≥5分为高危，需延迟抗凝），确保抗凝治疗不增加产后出血风险。5抗凝药物的选择：基于“安全-有效-便利”的综合考量心内科需根据产妇的血栓风险、出血风险、生理状态及基础疾病，选择最优抗凝药物，目前产后抗凝药物主要包括LMWH、肝素、华法林及DOACs四类。抗凝药物的选择：基于“安全-有效-便利”的综合考量低分子肝素（LMWH）：产后抗凝的“首选”-优势：生物利用度高（90%），抗Xa活性/抗Ⅱa活性比值2-4，出血风险低，不通过胎盘，哺乳期安全，无需常规监测（肥胖、肾功能不全者需监测抗Xa活性）。-适用人群：预防性抗凝（Caprini评分3-4分）、治疗性抗凝（DVT/PE）、机械瓣置换术后过渡期（华法林未达标时）。-剂量调整：预防性抗凝常用那屈肝钙0.4ml或依诺肝素4000IU，qd，皮下注射；治疗性抗凝需提高剂量（如那屈肝钙0.4ml，q12h），并监测抗Xa活性（目标0.5-1.0IU/ml）。抗凝药物的选择：基于“安全-有效-便利”的综合考量普通肝素（UFH）：短期替代与紧急处理-优势：半衰期短（1-2小时），可被鱼精蛋白快速拮抗，适用于严重肾功能不全（CrCl<30ml/min）、肝素诱导的血小板减少症（HIT）或需紧急终止抗凝的产妇。-用法：静脉泵入，负荷剂量5000IU，维持量18-20IU/kg/h，需持续监测APTT（目标对照值的1.5-2.5倍）。抗凝药物的选择：基于“安全-有效-便利”的综合考量华法林：机械瓣置换术后的“基石”-优势：口服方便，价格低廉，可通过胎盘（但产后已无胎盘暴露风险），适用于机械瓣置换术后需长期抗凝的产妇。-剂量调整：产后24小时内若INR<1.5，可给予华法林2.5-5mg/d，每日监测INR，目标根据瓣膜类型调整（二叶瓣2.0-3.0，主动脉瓣机械瓣2.5-3.5，双瓣置换3.0-4.0）。-注意事项：华法林可通过乳汁（含量<0.1%），哺乳期相对安全，但需监测新生儿凝血功能（PT、INR）；避免与抗生素（如头孢类）、抗癫痫药（如卡马西平）合用（可能降低INR）。抗凝药物的选择：基于“安全-有效-便利”的综合考量直接口服抗凝药（DOACs）：新兴的“补充选择”-优势：口服方便，固定剂量，无需常规监测，与食物及药物相互作用少，适用于非瓣膜性房颤、DVT/PE的二级预防。-适用人群：产后合并非瓣膜性房颤（CHA₂DS₂-VASc评分≥2分）、既往无机械瓣置换史的DVT/PE产妇。-限制：缺乏哺乳期安全性数据，利伐沙班、阿哌沙班等不建议哺乳期使用；肾功能不全者需调整剂量（如CrCl15-50ml/min时利伐沙班减至15mg，qd）。抗凝治疗的启动时机与剂量调整：动态平衡的“艺术”产后抗凝治疗的启动时机与剂量调整是心内科主导的核心环节，需兼顾“血栓预防”与“出血控制”，实现“精准滴定”。抗凝治疗的启动时机与剂量调整：动态平衡的“艺术”启动时机：基于“出血风险-血栓风险”的时间窗-低出血风险产妇：阴道分娩后6小时、剖宫产术后24小时，若血栓风险高危（Caprini≥4分），可启动预防性抗凝（LMWH0.4ml，qd）。-高出血风险产妇：剖宫产术后、胎盘早剥、产后出血>1000ml者，需延迟至产后48-72小时，待子宫收缩良好、恶露减少、生命体征稳定后启动抗凝治疗，并密切监测（每24小时评估出血情况）。-治疗性抗凝（已确诊DVT/PE）：若出血风险低（如无活动性出血、伤口愈合良好），产后12-24小时内即可启动LMWH治疗性剂量（如那屈肝钙0.4ml，q12h）；若出血风险高，可先下腔静脉滤器置入（预防PE），待出血稳定后再启动抗凝。抗凝治疗的启动时机与剂量调整：动态平衡的“艺术”剂量调整：基于“药代动力学-临床监测”的精准滴定-LMWH：肥胖产妇（BMI≥40kg/m²）需按体重调整剂量（如那屈肝钙0.6ml，qd），并监测抗Xa活性（目标0.2-0.5IU/ml预防性，0.5-1.0IU/ml治疗性）；肾功能不全（CrCl30-50ml/min）者需减量（如那屈肝钙0.3ml，qd）。-华法林：产后初期需每日监测INR，直至连续2次达标，随后改为每周1-2次，稳定后每月1次；若INR波动>0.5，需调整华法林剂量（如INR<1.5，增加1mg/d；INR>3.5，停用1次，次日复查）。-DOACs：利伐沙班治疗性剂量15mg，bid，持续3周，后改为20mg，qd；阿哌沙班10mg，bid，7天后改为5mg，bid；需定期复查肾功能（每3个月1次），CrCl变化>20%时需调整剂量。特殊人群的个体化策略：心内科主导的“精准医疗”实践对于合并复杂心脏疾病或特殊并发症的产妇，心内科需制定“量体裁衣”的抗凝方案，确保治疗的安全性与有效性。特殊人群的个体化策略：心内科主导的“精准医疗”实践机械心脏瓣膜置换术后产妇-风险特点：血栓风险极高（瓣膜血栓形成风险1%-5%/年），需终身抗凝；妊娠期多采用LMWH（避免华法林致畸），产后需快速过渡至华法林。-方案制定：产后24小时内启动LMWH（治疗性剂量），同时给予华法林2.5-5mg/d，每日监测INR，待INR达标后停用LMWH，维持华法林治疗；若合并左心房/心耳血栓，需延长LMWH治疗时间至INR稳定>2.0。特殊人群的个体化策略：心内科主导的“精准医疗”实践妊娠期高血压疾病合并心功能不全产妇-风险特点：妊娠期高血压可导致微血管内皮损伤、血小板激活，产后“反跳性”高凝状态易诱发血栓；同时心功能不全（EF<40%）增加心腔内血栓风险。-方案制定：产后立即启动LMWH预防性抗凝（0.4ml，qd），同时给予利尿剂（如呋塞米20mg，qd）改善心功能；若出现急性左心衰，需暂停抗凝，待心功能稳定后再启动；监测BNP、EF及凝血功能，调整抗凝强度。3.肥胖（BMI≥40kg/m²）产妇-风险特点：LMWH在肥胖者中分布容积增加，抗Xa活性降低，血栓预防效果减弱；DOACs在肥胖患者中的药代动力学数据有限。-方案制定：首选LMWH，按体重调整剂量（如那屈肝钙0.6ml，qd），每日监测抗Xa活性（目标0.3-0.6IU/ml）；若抗Xa活性不达标，可增加剂量或换用肝素静脉泵入；避免DOACs（除非无LMWH，且CrCl≥50ml/min）。特殊人群的个体化策略：心内科主导的“精准医疗”实践妊娠期高血压疾病合并心功能不全产妇4.肾功能不全（CrCl<50ml/min）产妇-风险特点：LMWH、DOACs均经肾脏排泄，肾功能不全者药物蓄积增加出血风险。-方案制定：CrCl30-50ml/min者，LMWH减量（如那屈肝钙0.3ml，qd），监测抗Xa活性；CrCl15-30ml/min者，换用肝素静脉泵入（18-20IU/kg/h），监测APTT；CrCl<15ml/min者，避免LMWH/DOACs，优先选择华法林（需调整剂量，INR目标范围2.0-3.0）。05典型案例分析与经验总结：心内科主导的实践智慧案例1：机械主动脉瓣置换术后产妇的产后抗凝管理患者：28岁，G1P0，因“妊娠38+5周，机械主动脉瓣置换术后”行剖宫产术。既往因风湿性心脏病行主动脉瓣机械瓣置换（19mmSt.Jude瓣），孕期服用LMWH（那屈肝钙0.4ml，q12h），产后24小时启动抗凝治疗。心内科主导策略：1.产后24小时内：MDT讨论认为，患者机械瓣置换术后属VTE极高危，出血风险中等（剖宫产术后），给予LMWH治疗性剂量（那屈肝钙0.4ml，q12h）+华法林3mg/d，每日监测INR。2.产后72小时：INR升至2.3（目标2.5-3.5），停用LMWH，继续华法林3mg/d；复查心脏超声示：人工瓣膜功能良好，EF55%，无心腔内血栓。3.出院后：华法林调整为3.5mg/d，INR稳定在2.8-3.2；哺乳期继续案例1：机械主动脉瓣置换术后产妇的产后抗凝管理母乳喂养，监测新生儿凝血功能（正常）。经验总结：机械瓣置换术后产妇需“LMWH过渡-华法林维持”的序贯治疗，产后早期需每日监测INR，确保快速达标；哺乳期华法林相对安全，需动态监测新生儿凝血功能。案例2：肥胖合并围产期心肌病产妇的产后抗凝管理患者：32岁，G2P1，因“妊娠34周+突发左心衰、围产期心肌病（EF35%）”行剖宫产术，术后体重92kg，BMI36kg/m²，Caprini评分5分（高危），产后第3天突发左下肢肿胀、疼痛，超声示左下肢股深静脉血栓形成。心内科主导策略：1.紧急处理：立即启动LMWH治疗性剂量（那屈肝钙0.6ml，q12h，按体重调整），同时给予利尿剂（呋塞米40mg，qd）改善心功能，抬高患肢。2.监测调整：每日监测抗Xa活性（产后第4天0.8IU/ml，达标），第7天复查超声示血栓较前缩小；因BMI≥35kg/m²，继续LMWH0.6ml，q12h。3.长期管理：产后2周复查EF45%，血栓风险降低，LMWH调整为0.5ml案例2：肥胖合并围产期心肌病产妇的产后抗凝管理，qd；产后6周复查超声示血栓完全消失，EF50%，停用抗凝药物。经验总结：肥胖合并围产期心肌病产妇属VTE高危，需按体重调整LMWH剂量并监测抗Xa活性；心功能改善后可降低抗凝强度，避免过度抗凝。案例3：产后大出血后延迟抗凝的时机把握患者：30岁，G1P0，因“妊娠39周+胎盘早剥”行剖宫产术，术中出血1500ml，予输血、子宫压迫缝合后止血，产后第2天出现盆腔血肿，出血风险高（Caprini评分4分）。心内科主导策略：1.出血期（产后0-72小时）：暂停抗凝，密切监测血常规、凝血功能（纤维蛋白原2.0g/L，输冷沉淀纠正），盆腔超声示血肿大小5cm×4cm，无活动性出血。2.出血稳定后（产后第4天）：复查纤维蛋白原3.5g/L，盆腔血肿缩小至3cm×2cm，启动LMWH预防性剂量（那屈肝钙0.4ml，qd），每日评估出血情况。3.产后第7天：无再出血，抗Xa活性0.3IU/ml（达标），继续LMWH0.4ml，qd；产后2周复查血肿吸收，Caprini评分3分，维持抗凝至产后6周案例3：产后大出血后延迟抗凝的时机把握。经验总结：产后大出血产妇需待出血完全控制（纤维蛋白原≥2.0g/L、血肿缩小