慢性病自我管理支持的健康促进方案

慢性病自我管理支持的健康促进方案演讲人2025-12-0901慢性病自我管理支持的健康促进方案02引言：慢性病管理的时代命题与自我管理支持的必然选择03理论基础：慢性病自我管理支持的理论根基与核心逻辑04核心内容：慢性病自我管理支持的“五位一体”干预框架05实施路径：从“方案设计”到“落地见效”的关键步骤06实践案例与反思：以社区糖尿病自我管理支持项目为例07总结与展望：慢性病自我管理支持的未来方向目录01慢性病自我管理支持的健康促进方案ONE02引言：慢性病管理的时代命题与自我管理支持的必然选择ONE引言：慢性病管理的时代命题与自我管理支持的必然选择在临床与公共卫生实践中，我深刻体会到慢性病已成为全球健康的“隐形杀手”。世界卫生组织数据显示，我国慢性病导致的死亡占总死亡人数的88.5%，疾病负担占总疾病负担的70%以上，高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等常见慢性病患者已超过3亿人。面对这一严峻形势，传统以“医院-医生”为中心的单向医疗模式逐渐显现其局限性：过度依赖药物治疗而忽视患者日常行为管理、医疗资源集中于急性期干预而缺乏长期连续支持、患者被动接受治疗而主动参与不足。这些问题不仅导致慢性病控制率低下（我国糖尿病控制率仅约33.5%），更造成医疗资源浪费与患者生活质量下降。在多年社区慢性病管理工作中，我曾遇到一位2型糖尿病患者张先生，年近六旬，确诊后严格遵医嘱用药，但血糖始终波动。通过深入沟通发现，他因担心“低血糖不敢吃水果”、运动后未监测血糖、工作压力大时暴饮暴食等问题，导致自我管理行为严重缺失。引言：慢性病管理的时代命题与自我管理支持的必然选择经过6个月的个性化自我管理支持干预，他不仅血糖达标率从42%提升至78%，更主动参与社区糖尿病互助小组，成为同伴支持者。这一案例让我深刻认识到：慢性病的控制与管理，绝非单纯依靠医疗手段，而需将“患者”转变为“健康管理者”，通过系统化的自我管理支持，赋能其掌握疾病知识与技能，最终实现“我的健康我做主”。因此，构建慢性病自我管理支持的健康促进方案，不仅是应对慢性病挑战的必然选择，更是实现“健康中国2030”战略中“以治病为中心向以人民健康为中心”转变的关键路径。本文将从理论基础、核心内容、实施路径、保障机制及实践案例五个维度，系统阐述这一方案的构建逻辑与实施要点，为行业从业者提供可参考的框架与实践指引。03理论基础：慢性病自我管理支持的理论根基与核心逻辑ONE理论基础：慢性病自我管理支持的理论根基与核心逻辑慢性病自我管理支持并非孤立的干预措施，而是基于多学科理论整合的系统实践。其核心逻辑在于：通过外部支持激活患者的内在潜能，使其具备管理疾病、应对症状、坚持健康行为的能力，最终实现生理、心理与社会功能的全面改善。以下从三个关键理论维度展开分析：社会认知理论：个体行为改变的内在驱动力社会认知理论（SocialCognitiveTheory,SCT）由Bandura提出，强调个体、行为与环境三者之间的动态交互作用，为自我管理提供了“能力-机会-动机”（COM-B）模型的理论支撑。在慢性病管理中，该理论聚焦三大核心要素：1.自我效能（Self-efficacy）：即患者对自身成功执行健康行为的信心。研究表明，自我效能是预测自我管理行为的最强因子，如糖尿病患者若坚信“我能坚持每日血糖监测”，其实际监测频率显著高于自我效能低下者。提升自我效能的路径包括：成功经验积累（如通过小目标实现增强信心）、替代经验观察（如同伴成功案例的示范）、社会说服（医护人员的鼓励与肯定）及情绪调节（如缓解焦虑对行为的负面影响）。社会认知理论：个体行为改变的内在驱动力2.结果期望（OutcomeExpectancy）：患者对特定行为与健康结果之间关联的认知。例如，若COPD患者认为“呼吸训练能改善呼吸困难”，其参与训练的依从性将显著提升。因此，干预中需通过科学数据（如肺功能指标改善）与患者个体化案例，强化积极结果期望。3.观察学习（ObservationalLearning）：通过观察他人行为及其后果进行学习。在自我管理支持中，同伴支持小组、患者经验分享会等模式，正是利用观察学习原理，让患者从“他人的成功”中获得行为示范与信心。Orem自理理论：慢性病护理的哲学基础Orem的自理理论（Self-CareDeficitTheory）提出，个体有维持生命、健康幸福的需求，当自身能力无法满足这些需求时，需依赖他人的照顾。慢性病的特点是“长期带病生存”，患者需长期执行自我管理任务（如用药、监测、生活方式调整），这本质上是一种“自我照顾”行为。该理论为自我管理支持提供了“支持-教育-护理”的干预框架：-全补偿系统：适用于疾病急性发作期或功能严重受损患者，由医护人员提供全面照护，同时为后续自我管理奠定基础；-部分补偿系统：适用于病情稳定但需辅助的患者，如医护人员协助制定饮食计划，患者自行执行；Orem自理理论：慢性病护理的哲学基础-教育支持系统：适用于病情稳定、具备一定自理能力的患者，核心是通过健康教育与技能培训，使其具备独立自我管理能力。例如，在高血压管理中，对初诊患者采用部分补偿系统（护士协助监测血压、讲解用药注意事项），对病情稳定患者则转向教育支持系统（培训家庭血压监测技能、低盐饮食操作），最终实现“自理”。慢性病照护模型（CCM）：整合医疗与社会的系统框架美国慢性病照护模型（ChronicCareModel,CCM）是国际公认的慢性病管理最佳实践框架，其核心在于“激活患者”与“重构医疗系统”的双向互动。该模型包含六个相互关联的要素：-卫生系统支持：建立多学科团队、完善信息系统、提供循证指南；-社区资源链接：整合社区健身设施、营养咨询、心理服务等资源；-自我管理支持：通过系统化教育、技能培训、心理干预赋能患者；-临床决策支持：为医护人员提供临床提醒、路径指南、质量监测工具；-健康信息系统：实现患者数据共享、随访提醒、效果评估；-医疗卫生组织变革：推动从“被动治疗”向“主动管理”的服务模式转型。慢性病照护模型（CCM）：整合医疗与社会的系统框架CCM的启示在于：慢性病自我管理支持绝非“患者单打独斗”，而需医疗系统、社区、家庭与患者形成“协同照护网络”，通过资源整合与流程优化，为患者提供持续、系统的支持。04核心内容：慢性病自我管理支持的“五位一体”干预框架ONE核心内容：慢性病自我管理支持的“五位一体”干预框架基于上述理论，慢性病自我管理支持方案需构建以“评估-教育-技能-心理-社会”为核心的“五位一体”干预体系，精准覆盖患者的知识、技能、信念、行为与社会支持需求。以下分维度详述：精准化评估：自我管理需求的“画像”与分层自我管理支持的前提是准确识别患者的需求短板与资源优势。评估需遵循“个体化、动态化、多维度”原则，通过标准化工具与临床观察相结合，绘制患者的“自我管理画像”。1.评估维度：-疾病认知水平：采用慢性病知识问卷（如糖尿病知识量表，DKA），评估患者对病因、症状、并发症、治疗原则的掌握程度；-自我管理行为：采用自我管理量表（如SDSCA量表），评估饮食控制、规律运动、用药依从性、血糖/血压监测、足部护理等行为的频率与质量；-心理社会状态：采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评估情绪状态，采用社会支持评定量表（SSRS）评估家庭、朋友、社区支持水平；精准化评估：自我管理需求的“画像”与分层-自我效能水平：采用一般自我效能量表（GSES）或疾病特异性自我效能量表（如糖尿病管理自我效能量表），评估患者对健康行为的信心；-环境与资源：评估患者的居住环境（如是否适合运动）、经济条件（如能否负担监测设备）、医疗资源可及性（如距社区卫生服务中心的距离）等。2.评估方法：-基线评估：在患者纳入干预时进行，采用问卷测评、体格检查、实验室检查（如糖化血红蛋白）相结合的方式，建立个体化档案；-动态评估：每3-6个月进行一次，追踪行为变化与效果，如糖尿病患者监测糖化血红蛋白、血压、体重等指标，评估干预效果；-触发评估：当患者出现病情波动（如血糖突然升高）、生活事件（如丧偶、失业）时，及时评估新增需求，调整支持方案。精准化评估：自我管理需求的“画像”与分层3.分层分类：根据评估结果，将患者分为“低风险稳定型”“中风险波动型”“高风险并发症型”，实施差异化支持。例如，“低风险稳定型”患者以“教育+随访”为主，“高风险并发症型”患者则需强化“多学科团队介入+家庭照护支持”。系统化教育：从“知识传递”到“认知重构”慢性病自我管理教育（DSME）并非简单的“知识灌输”，而是通过循证、个体化的教育，帮助患者建立正确的疾病认知与健康信念，激发主动管理意愿。1.教育内容设计：-疾病基础知识：采用“通俗化+可视化”方式，如用“胰岛素钥匙与细胞锁”比喻糖尿病机制，用“血管内皮损伤模型”解释高血压危害，避免专业术语堆砌；-治疗目标解读：结合患者个体情况（年龄、并发症、合并症），制定“个体化治疗目标”（如老年糖尿病患者糖化血红蛋白目标可放宽至7.0%-8.0%），避免“一刀切”带来的焦虑；-药物管理知识：讲解药物作用机制、用法用量、不良反应识别（如二甲双胍的胃肠道反应）、药物储存方法等，强调“遵医嘱用药”不等于“盲目用药”，需结合症状与监测结果调整；系统化教育：从“知识传递”到“认知重构”-并发症预防：通过案例警示（如“因未定期检查导致糖尿病足溃疡截肢”）、实物展示（如糖尿病足模型）、操作演示（如足部检查方法），强化“预防为先”的意识。2.教育形式创新：-分层教育：对初诊患者开展“一对一”个体化教育，对病程较长患者开展小组教育（如“糖尿病饮食工作坊”），对家属开展“照护者培训班”，形成“患者-家属-医护”共同学习模式；-数字化教育：开发健康教育小程序、短视频课程（如“5分钟学会胰岛素注射”），利用微信公众号推送“每日健康提示”，满足碎片化学习需求；-体验式教育：组织“食物热量认知实训”（如通过实物模型理解100g米饭与100g苹果的热量差异）、“运动处方体验课”（如现场测试不同强度运动对心率的影响），增强教育的互动性与记忆点。系统化教育：从“知识传递”到“认知重构”3.教育效果评价：采用柯氏四级评估模型，从“反应层”（患者满意度）、“学习层”（知识掌握度）、“行为层”（行为改变）、“结果层”（生理指标改善）四个维度，综合评价教育效果，持续优化内容设计。技能化培训：从“知道”到“做到”的关键跨越知识是基础，技能是桥梁。慢性病自我管理的核心在于将知识转化为日常可操作的行为，通过“手把手”培训与反复练习，让患者掌握“能做、会做、愿意做”的实用技能。1.核心技能模块：-自我监测技能：培训患者正确使用血糖仪、血压计、峰流速仪等设备，掌握“监测时间点”（如餐后2小时血糖监测）、“记录方法”（如用表格或APP记录数据）、“异常值识别”（如血糖＞13.9mmol/L时的处理流程）；-症状管理技能：针对慢性病常见症状（如糖尿病口渴、COPD气短、高血压头痛），培训“非药物干预方法”（如口渴时用黄瓜片代替含糖饮料、气短时采用缩唇呼吸法、头痛时进行穴位按摩）；-生活方式干预技能：技能化培训：从“知道”到“做到”的关键跨越1-饮食管理：培训“食物交换份法”（如1份主食=25g米饭=35g馒头）、“低盐烹饪技巧”（如用葱姜蒜代替酱油、少放味精）、“外出就餐策略”（如优先选择蒸煮菜品、要求少盐）；2-运动管理：根据患者心肺功能，制定“个体化运动处方”（如COPD患者进行缩唇呼吸结合散步运动，每次20-30分钟，每周3-5次），培训“运动强度判断”（如谈话试验：运动时能说话但不能唱歌为适宜强度）；3-戒烟限酒：采用动机访谈技术，帮助患者分析吸烟/饮酒的利弊，制定“逐步减量计划”（如每日减少1支烟、每周减少1次饮酒），提供戒烟药物（如尼古丁替代剂）辅助支持。技能化培训：从“知道”到“做到”的关键跨越2.培训方法：-“示教-模仿-反馈”三步法：护士演示血糖监测操作，患者模仿练习，护士当场纠正错误动作（如采血深度不足、酒精未干即采血）；-情景模拟演练：设置“低血糖晕倒”“足部皮肤破损”等应急场景，培训患者拨打急救电话、口服糖果、处理伤口等技能；-家庭环境评估：护士上门评估患者家庭环境，如厨房布局是否方便低盐饮食、客厅空间是否适合运动，现场提出改造建议（如在厨房放置“低盐食材提示卡”、在客厅张贴“运动示意图”）。3.技能巩固：通过“技能打卡”（如要求患者每日上传饮食记录、运动照片）、“技能竞赛”（如社区“糖尿病足护理能手评选”）、“同伴带教”（由高年资患者指导新患者），形成“练习-反馈-再练习”的闭环，提升技能掌握的持久性。心理化支持：从“疾病焦虑”到“积极应对”的心态调适慢性病作为一种“应激源”，常伴随焦虑、抑郁、恐惧等负面情绪，这些情绪不仅影响患者的生活质量，更会削弱自我管理行为。心理支持需贯穿自我管理全过程，帮助患者建立“疾病接受-积极应对-意义重建”的心理调适能力。1.心理需求识别：-诊断期焦虑：如患者确诊后常出现“为什么是我”的恐惧、“疾病是否治愈”的担忧，需通过共情沟通（如“我能理解您刚得知诊断时的不安”）提供情感支持；-治疗期抑郁：如长期用药、饮食限制带来的“失去感”，部分患者出现情绪低落、兴趣减退，需采用PHQ-9量表筛查，必要时转介心理科；-并发症期绝望：如糖尿病足、视网膜病变等并发症导致的生活能力下降，患者易产生“拖累家人”的负罪感，需通过认知行为疗法（CBT）调整不合理信念（如“并发症不等于无法生活”）。心理化支持：从“疾病焦虑”到“积极应对”的心态调适2.干预技术：-动机性访谈（MI）：通过开放式提问（如“您觉得坚持饮食管理对控制血糖有什么帮助？”）、反馈式倾听（如“您提到上周聚餐时吃了红烧肉，担心血糖升高，这种担心我理解”），帮助患者发现自身行为改变的内在动机；-正念认知疗法（MBCT）：指导患者进行“身体扫描”（如关注呼吸时腹部的起伏）、“正念饮食”（如慢慢咀嚼一口饭，感受食物的口感与味道），减少对疾病症状的过度关注；-叙事疗法：引导患者讲述与疾病共处的“生命故事”，如“我患病后学会了更珍惜与家人相处的时光”，从中发现积极意义，重建生活信心。心理化支持：从“疾病焦虑”到“积极应对”的心态调适3.社会支持网络构建：-家庭支持：开展“家属赋能工作坊”，培训家属“倾听技巧”（如避免说“你怎么又乱吃东西”，改为“我们一起想想怎么吃既健康又开心”）、“正向激励”（如“你今天坚持散步30分钟，真棒！”）；-同伴支持：组建“慢性病互助小组”，由病情控制良好的患者担任组长，分享经验（如“我用代糖做蛋糕，血糖也没升”）、提供情感支持（如“我刚开始运动时也觉得累，坚持两周就好了”）；-社区资源链接：对接社区心理服务站、志愿者组织，为有需要的患者提供免费心理咨询、上门陪伴等服务，解决“心理求助无门”的问题。全程化随访：从“阶段性干预”到“连续性支持”的闭环管理慢性病管理是“持久战”，自我管理支持需通过系统化随访，确保患者在疾病不同阶段获得持续、动态的支持，避免“干预结束即失联”的困境。1.随访对象与频率：-低风险稳定型患者：每3个月随访1次，以电话随访为主，了解自我管理行为与指标控制情况；-中风险波动型患者：每2个月随访1次，结合门诊随访，调整干预方案（如血糖波动时强化饮食指导）；-高风险并发症型患者：每月随访1次，采用“门诊+电话+家访”相结合的方式，重点关注并发症预防与自我管理技能强化。全程化随访：从“阶段性干预”到“连续性支持”的闭环管理2.随访内容：-指标监测：询问患者近期血压、血糖、体重等指标，查看监测记录，对比目标值（如糖化血红蛋白是否＜7.0%）；-行为评估：采用SDSCA量表评估饮食、运动、用药等行为执行情况，分析未执行的原因（如“忘记服药”需设置闹钟，“没时间运动”需调整运动强度）；-问题解决：针对患者遇到的问题（如“节日聚餐如何控制饮食”“出差时如何坚持运动”），共同制定解决方案；-心理疏导：关注患者情绪变化，如发现焦虑倾向，及时进行心理干预或转介。全程化随访：从“阶段性干预”到“连续性支持”的闭环管理3.信息化随访工具：利用电子健康档案（EHR）、慢性病管理APP（如“糖护士”“高血压管家”），实现“数据自动同步-异常值提醒-随访任务生成”的智能化管理。例如，患者上传血糖数据后，系统若检测到连续3天血糖＞10.0mmol/L，自动提醒护士进行电话随访，提高干预效率。05实施路径：从“方案设计”到“落地见效”的关键步骤ONE实施路径：从“方案设计”到“落地见效”的关键步骤有了核心内容，如何将方案转化为实践？基于CCM模型与多年实践经验，我总结出“团队组建-流程设计-资源整合-效果评价”四步实施路径，确保方案可复制、可推广。组建多学科协作团队：自我管理支持的“人才引擎”慢性病自我管理涉及医疗、护理、营养、心理、社会工作等多个领域，需打破“医生单打独斗”的传统模式，组建以“全科医生为核心、护士为骨干、药师/营养师/心理师/社工为支撑”的多学科团队（MDT）。1.团队角色与职责：-全科医生：负责疾病诊断、治疗方案制定、并发症处理，为护士提供专业指导；-专科护士：担任“自我管理支持协调者”，负责评估、教育、技能培训、随访制定；-临床药师：负责用药指导、药物重整、不良反应监测，解决患者用药疑问；-营养师：负责个体化饮食方案制定、烹饪指导、体重管理；-心理师：负责心理评估、干预、危机处理，改善患者情绪状态；-社工：负责社会资源链接、家庭关系协调、困难患者帮扶（如经济困难患者申请医保救助）。组建多学科协作团队：自我管理支持的“人才引擎”2.团队协作机制：-定期病例讨论：每周召开MDT病例讨论会，针对高风险、复杂病例共同制定干预方案；-分工协作流程：例如，护士完成患者评估后，将饮食需求反馈给营养师，心理需求反馈给心理师，由营养师/心理师制定专项方案，再由护士整合实施；-能力建设：定期开展团队培训（如“动机访谈技巧”“糖尿病足护理新进展”），提升成员专业能力。设计标准化与个体化相结合的干预流程标准化保障质量，个体化提升效果。干预流程需在“共性框架”下，为不同患者提供“定制化”支持。1.标准化流程：-纳入与排除标准：纳入确诊≥1个月的慢性病患者（高血压、糖尿病、COPD等），排除精神障碍、认知功能障碍、终末期疾病患者；-干预周期：至少6个月，分为“启动期（1-2个月）”“强化期（3-5个月）”“维持期（6个月及以上）”；-质量控制：制定《自我管理支持操作手册》，明确各项干预的实施标准（如“饮食教育需包含食物交换份法实操”），定期进行过程督导（如抽查教育记录、技能操作视频）。设计标准化与个体化相结合的干预流程2.个体化调整：-基于评估结果的调整：如文化程度低的患者增加图文手册、减少理论讲解；独居患者强化社区资源链接、增加家访频率；-基于患者偏好的调整：如患者偏好“面对面沟通”则减少线上随访，偏好“自主学习”则提供更多数字化教育资源；-基于疾病阶段的调整：如COPD急性加重期患者以“呼吸训练+药物管理”为主，稳定期则增加“运动锻炼+社会参与”支持。整合医疗-社区-家庭资源：构建“三位一体”支持网络慢性病自我管理并非医疗机构的“独角戏”，需整合医疗、社区、家庭资源，为患者提供“无缝隙”支持。1.医疗资源整合：-医院-社区双向转诊：医院负责复杂病例诊疗与并发症处理，社区负责稳定期患者的自我管理支持与随访，建立“绿色通道”（如社区发现疑似糖尿病视网膜病变患者，直接转诊至医院眼科）；-医联体资源共享：通过医联体，让社区患者共享上级医院的专家资源（如上级医院医生定期到社区坐诊）、检查资源（如社区可预约上级医院的糖化血红蛋白检测）。整合医疗-社区-家庭资源：构建“三位一体”支持网络2.社区资源整合：-场地支持：协调社区活动中心作为“自我管理支持基地”，开展小组活动、技能培训；-志愿者联动：招募退休医护人员、健康管理师作为志愿者，参与患者教育、陪伴随访；-社会组织合作：与糖尿病协会、COPD联盟等组织合作，引入专业项目（如“糖尿病足筛查公益活动”）。3.家庭资源动员：-家属参与计划：邀请家属参加“自我管理支持会”，培训家属“监督技巧”（如提醒患者按时用药）、“情感支持技巧”（如倾听患者的疾病困扰）；-家庭环境改造：指导家属进行“健康家庭环境”营造（如家中少放零食、设置运动角），为患者创造良好的自我管理氛围。整合医疗-社区-家庭资源：构建“三位一体”支持网络（四）建立科学的效果评价体系：从“过程指标”到“结局指标”的全面衡量方案的效果需通过数据验证，评价体系需兼顾“过程质量”与“结局改善”，形成“评价-反馈-优化”的持续改进机制。1.评价指标：-过程指标：干预覆盖率（如符合条件患者纳入方案的比例）、随访完成率（如计划随访100人次，实际完成90人次）、患者满意度（如对教育内容、服务态度的满意度评分）；-行为指标：自我管理行为得分（如SDSCA量表评分）、用药依从性（如Morisky用药依从性量表得分）、健康行为执行率（如规律运动率、低盐饮食率）；整合医疗-社区-家庭资源：构建“三位一体”支持网络-结局指标：生理指标改善（如糖化血红蛋白下降幅度、血压控制达标率）、生活质量评分（如SF-36量表评分）、医疗资源利用（如住院次数、急诊率下降幅度）、成本效益比（如每投入1元健康促进成本，节省的医疗费用）。2.评价方法：-定量评价：通过问卷调查、体格检查、实验室检查收集数据，采用SPSS等软件进行统计分析（如t检验比较干预前后指标差异，相关性分析分析行为与结局的关系）；-定性评价：通过焦点小组访谈、深度访谈，了解患者对方案的主观感受（如“自我管理支持后，我对疾病不再那么害怕了”）；-长期追踪：对干预结束后的患者进行1-2年追踪，评估效果的持久性（如“干预1年后，患者运动维持率是否仍高于基线”）。06实践案例与反思：以社区糖尿病自我管理支持项目为例ONE实践案例与反思：以社区糖尿病自我管理支持项目为例理论的生命力在于实践。以下以我主导的“社区2型糖尿病自我管理支持项目”为例，展示方案的具体应用与效果，并反思实施中的挑战与优化方向。项目背景与目标项目在某社区卫生服务中心开展，覆盖辖区内18-75岁2型糖尿病患者，基线调查显示：患者平均年龄62.3岁，病程8.7年，糖化血红蛋白平均8.2%，仅28.6%患者能做到规律运动，41.2%存在焦虑情绪。项目目标为：6个月后，患者糖化血红蛋白下降1.5%，自我管理行为评分提高30分，焦虑抑郁评分下降20%。实施过程1.团队组建：以全科医生为组长，2名专科护士、1名营养师、1名心理师、1名社工组成MDT团队；2.需求评估：采用SDSCA、SAS、SSRS等量表对120例患者进行基线评估，分层后“低风险32例，中风险68例，高风险20例”；3.干预实施：-启动期（1-2个月）：开展个体化评估与教育，为每位患者制定“自我管理计划卡”（包含饮食、运动、监测目标）；-强化期（3-5个月）：每周开展1次“糖尿病自我管理工作坊”（如饮食实操、血糖监测演练），每月1次同伴支持小组活动，护士每周电话随访1次；-维持期（6个月）：过渡到每2周电话随访1次，鼓励患者参与社区“糖尿病健康大使”评选，发挥同伴引领作用；实施过程4.资源整合：与社区食堂合作推出“糖尿病营养套餐”，与辖区医院建立双向转诊通道，邀请家属参与每月1次的“家