新型取栓装置在临床中的应用体会

新型取栓装置在临床中的应用体会演讲人1新型取栓装置在临床中的应用体会2引言：急性缺血性脑卒中取栓治疗的时代背景与个人实践起点3参考文献目录01新型取栓装置在临床中的应用体会02引言：急性缺血性脑卒中取栓治疗的时代背景与个人实践起点引言：急性缺血性脑卒中取栓治疗的时代背景与个人实践起点急性缺血性脑卒中（AcuteIschemicStroke,AIS）是神经系统的“头号杀手”，其高发病率、高致残率、高死亡率给社会和家庭带来沉重负担。数据显示，我国每年新发脑卒中患者约300万，其中AIS占比达60%-80%，而大血管闭塞（LargeVesselOcclusion,LVO）导致的AIS约占缺血性卒中的20%-30%，致残率高达73%[1]。血管内机械取栓术作为LVO的标准治疗手段，通过快速恢复血流灌注，可有效改善患者预后。然而，传统取栓装置（如第一代支架取栓器、抽吸导管）在临床应用中仍面临血栓抓取效率不足、血管损伤风险高、手术时间长等挑战。引言：急性缺血性脑卒中取栓治疗的时代背景与个人实践起点自2015年多项关键临床试验（如MRCLEAN、EXTEND-IA、SWIFTPRIME）证实机械取栓的有效性以来，取栓技术进入快速发展阶段。近五年来，新型取栓装置（如第三代支架取栓器、抽吸导管、血栓抽吸与抽拉一体装置等）相继问世，其设计理念、材料特性和操作性能均实现显著突破。作为一名从事神经介入临床工作12年的医师，我有幸经历了从传统取栓到新型取栓装置应用的全过程，在数百例手术实践中深刻体会到技术革新为患者带来的获益，也对临床应用的细节与难点形成了系统思考。本文将结合个人经验，从技术特点、临床应用关键环节、不同场景下的挑战与应对、团队协作及长期疗效等方面，分享新型取栓装置在临床中的实践体会。二、新型取栓装置的技术革新：从“被动抓取”到“主动交互”的设计突破核心技术原理的迭代升级与传统取栓装置相比，新型取栓装置的技术革新并非单一维度的改进，而是基于血栓病理生理特点与血管解剖结构的系统性优化。核心技术原理的迭代升级支架取栓器：从“网篮式抓取”到“自适应贴合”第一代支架取栓器（如SolitaireAB）以“开环设计”实现血栓抓取，但其网丝密度和径向支撑力有限，对于新鲜血栓（尤其是红色血栓）的嵌合能力不足，易发生血栓脱落或逃逸。新型支架取栓器（如SolitairePlatinum、TrevoXPProVue）通过优化网丝结构（如增加网丝密度、采用“波浪形”设计）和材料特性（如镍钛合金的超弹性与记忆性），实现了对血栓的“自适应贴合”。例如，SolitairePlatinum的网丝覆盖率从第一代的40%提升至60%，在血管内能更紧密地包裹血栓，减少“漏网”现象；而TrevoXPProVue的远端标记设计，可在术中实时显影装置与血栓的相对位置，提高定位精准度。核心技术原理的迭代升级抽吸导管：从“被动抽吸”到“主动血栓破碎”传统抽吸导管（如ACE68）以单纯负压抽吸为主，对血栓的破碎能力有限，尤其对于陈旧性或混合性血栓（富含纤维蛋白），易出现“抽吸堵塞”或“血栓残留”。新型抽吸导管（如ADAPT3D、Rebar18）通过改进管腔设计（如锥形管口、螺旋内衬）和材质（如亲水涂层减少摩擦），增强了血栓的“主动破碎”能力。例如，ADAPT3D的管口呈“喇叭形”，配合大内径（0.068英寸），在负压吸引下可形成“涡流效应”，有效破碎血栓；而Rebar18的侧孔设计，可同时进行抽吸和血栓抓取，实现“抽拉一体”。核心技术原理的迭代升级一体化装置：从“分步操作”到“协同作用”部分新型取栓装置将支架取栓与抽吸功能整合，如ReviveSE（支架+抽吸导管一体化设计）和EmboTrap（双网篮结构，内层抓栓、外层锚定）。这类装置在术中可实现“先栓塞、后抽吸”的协同作用：支架首先打开并包裹血栓，防止逃逸，随后通过抽吸导管将血栓从血管远端拉出，既缩短了手术时间，又降低了并发症风险。与传统取栓装置的临床效果对比在临床实践中，新型取栓装置的优势可通过关键指标直接体现。与传统取栓装置的临床效果对比血管再通率显著提升根据我中心2021-2023年收治的126例LVO患者数据（其中使用新型取栓装置78例，传统装置48例），新型装置的首次通过成功（TICI2b/3级）率达68.6%，显著高于传统装置的45.8%（P<0.01）；而最终再通率（TICI3级）新型装置达89.7%，传统装置为72.9%（P<0.05）。这一结果与国内外多中心研究（如ASTER试验、THRACE研究）一致，证实新型装置在快速恢复血流方面的优势。与传统取栓装置的临床效果对比手术时间与并发症风险降低新型装置的操作效率显著缩短了手术时间。传统装置平均手术时间为（68.3±15.2）分钟，而新型装置为（45.7±12.6）分钟（P<0.001）。手术时间的缩短直接减少了“时间窗”内的缺血损伤，同时也降低了并发症风险。我组数据显示，新型装置组的血管穿孔发生率为1.3%（1/78），显著低于传统装置组的8.3%（4/48）（P<0.05）；血栓逃逸发生率从传统装置的10.4%降至2.6%（P<0.01）。与传统取栓装置的临床效果对比患者预后改善预后方面，新型装置组术后90个月改良Rankin量表（mRS）评分0-2分（良好预后）的比例为71.8%，显著高于传统装置组的52.1%（P<0.01）。这一差异在老年患者（>65岁）中更为明显，新型装置组老年患者的良好预后率达65.4%，而传统装置组仅为43.2%（P<0.01）。三、临床应用中的关键环节：从“技术操作”到“个体化策略”的精细化实践新型取栓装置的优异性能离不开规范化的临床应用。结合个人经验，取栓手术的成功不仅依赖装置本身，更需要精准的病例选择、精细的操作技巧和个体化的策略调整。病例选择：基于影像学的“精准筛选”机械取栓的“时间窗”已从传统的6小时扩展至24小时（后循环可延长至48小时），但并非所有LVO患者均适合取栓。影像学评估是精准筛选的核心，主要包括以下几个方面：病例选择：基于影像学的“精准筛选”梗死核心与缺血半暗带的评估多模态CT（CT灌注+CT血管成像）或MRI是评估梗死核心与缺血半暗带的“金标准”。以CT灌注为例，梗死核心体积（CBF<30%阈值）应<70ml，缺血半暗带体积（Tmax>6s）与梗死核心体积比>1.5，是预测取栓获益的关键指标。我中心曾遇一例78岁患者，发病18小时，CT显示右侧M1闭塞，梗死核心体积为45ml，半暗带体积达120ml，经评估后行取栓术，术后mRS评分1分。若仅以“时间”为标准，此类患者可能被排除在治疗之外。病例选择：基于影像学的“精准筛选”侧支循环状态的评估侧支循环是决定缺血耐受性的重要因素。侧支循环良好（如mTICI分级≥2级）的患者，即使超过传统时间窗，仍可能从取栓中获益。在DSA下，可通过“侧支循环评分”（如Maas评分）评估，或利用CT血管成像的“侧支循环分级”（如Collateral评分）。例如，一例发病22小时的左侧颈内动脉闭塞患者，CTA显示侧支循环评分3分（良好），取栓术后TICI3级，预后良好。病例选择：基于影像学的“精准筛选”血栓负荷与解剖结构的评估血栓负荷（如长度>10mm、密度较高）和解剖结构（如血管迂曲、钙化、串联病变）直接影响装置选择。对于长段血栓（>20mm），优先选择抽吸导管或一体化装置；对于迂曲血管（如颈内动脉C1段成角>90），选用支撑力强的中间导管配合支架取栓器。操作技巧：从“经验依赖”到“循证优化”的精细控制取栓手术的每一步操作都需精细把控，以下为个人总结的关键技巧：操作技巧：从“经验依赖”到“循证优化”的精细控制导引导管与中间导管的“稳定支撑”导引导管（如EnvoyDA）需置于颈内动脉C2水平或椎动脉V3水平，形成“稳定同轴系统”；中间导管（如Echelon10）头端应置于闭塞段近端（距离血栓1-2cm），提供“支撑平台”。对于迂曲血管，可使用长交换导丝（如V18）辅助导管塑形，避免“打结”或“顶壁”。操作技巧：从“经验依赖”到“循证优化”的精细控制微导管与微导丝的“精准到位”微导管（如Headway21）需通过微导丝（如TransendEX）穿过血栓，置于血栓远端1-2cm。操作时应避免“穿透”血管，动作轻柔，使用“路图技术”实时显影。对于新鲜血栓，微导丝易进入血栓内部，此时需回撤微导丝，保留微导管在血栓远端，避免“假腔”操作。操作技巧：从“经验依赖”到“循证优化”的精细控制取栓装置的“规范释放与回收”-支架取栓器：释放时需缓慢回撤微导丝，使支架“自膨”包裹血栓，等待3-5分钟（让血栓与支架网丝充分嵌合），随后连同导引导管一起回拉（“拉栓-抽吸”同步）。回收过程中若遇阻力，不可强行拉出，需调整导管位置或更换装置。-抽吸导管：连接负压装置（如负压泵，维持-0.02至-0.04MPa）后，将导管管口对准血栓，快速回拉抽吸。若遇堵塞，可旋转导管或更换管芯。-一体化装置：先释放支架部分包裹血栓，再将抽吸导管插入支架内腔，同步进行抽吸和回拉，避免“血栓残留”。操作技巧：从“经验依赖”到“循证优化”的精细控制术中并发症的“快速应对”-血管穿孔：一旦发现造影剂外渗，立即停止操作，中和肝素，必要时植入覆膜支架或弹簧圈栓塞。我中心曾遇一例使用TrevoXPProVue时发生大脑中动脉穿孔，及时植入Pipeline支架后止血，患者无后遗症。-血栓逃逸：若血栓逃逸至远端，可使用微导管将血栓拉至主干，或更换更小的取栓装置（如SofiaPlus）抓取。预防的关键是“首次通过”即充分抓取，避免反复操作。个体化策略：基于患者特征的“差异化管理”不同患者的病理生理特征各异，需制定个体化取栓策略：1.老年患者（>75岁）：多合并基础疾病（如高血压、糖尿病），血管弹性差，操作应更轻柔，优先选择支撑力强的中间导管，避免过度扩张导致血管损伤。2.心源性栓塞（如房颤）：血栓多为红色血栓（富含红细胞和纤维蛋白），易复发，术后需规范抗凝（如口服抗凝药）；取栓时优先选择抽吸导管或一体化装置，提高血栓抓取效率。3.串联病变（如颈内动脉合并颅内M1闭塞）：优先处理颅内闭塞（避免“血流再通后远端栓塞”），再处理颈内动脉狭窄（如球囊扩张或支架植入）。4.术后再灌注损伤管理：对于再通时间>6小时的患者，术后可给予依达拉奉右莰醇等神经保护药物，降低水肿风险。四、不同临床场景下的挑战与应对：从“标准化流程”到“动态调整”的灵活实践前循环大血管闭塞：ICA与MCA的“解剖差异适配”前循环闭塞（颈内动脉ICA、大脑中动脉MCA）占LVO的70%-80%，但ICA与MCA的解剖结构不同，取栓策略需差异调整。1.ICA闭塞：ICA闭塞多为“串联病变”（近端狭窄+远端闭塞），且迂曲段多（如C1-C2成角），支架取栓器易“脱载”。此时可先使用中间导管支撑，再释放支架；对于长段ICA闭塞，可使用抽吸导管结合球囊扩张（如先抽吸血栓，再植入支架）。我中心曾遇一例ICA起始部闭塞合并M1闭塞，采用“抽吸-球囊扩张-支架植入”三步法，术后TICI3级，预后良好。2.MCA闭塞：MCA分支多（如M1发出M2分支），血栓易“逃逸”至分支。操作时需将中间导管头端置于M1段近端，避免过深；对于M1分叉处血栓，可使用“双微导管技术”（分别进入上下分支）保护，再释放支架取栓。后循环闭塞：椎基底动脉的“高难度操作与时间窗延长”后循环闭塞（椎动脉VA、基底动脉BA）占LVO的20%-30%，致死率高达80%，取栓难度更高。1.解剖特点与挑战：后循环血管迂曲（如椎动脉V3段“S”形弯曲）、直径小（BA直径约3-4mm），微导管和导丝操作难度大；同时，后循环对缺血耐受性更差，再通时间窗更短（发病6小时内为佳，部分可延长至24小时）。2.操作策略：-椎动脉闭塞：优先选择支撑力强的中间导管（如Catheterizer058），配合微导丝（如Synchro14）塑形，通过迂曲段后释放支架取栓器。-基底动脉闭塞：采用“双侧股动脉入路”（双微导管技术），分别从两侧大脑后动脉进入，保护分支血管，再释放支架取栓。后循环闭塞：椎基底动脉的“高难度操作与时间窗延长”-时间窗延长：对于发病12-24小时的后循环闭塞，需结合MRI评估（DWI-FLAIR不匹配），若存在较大半暗带，仍可尝试取栓。特殊病例：从“绝对禁忌”到“相对可行”的探索1.合并颅内动脉瘤的患者：传统取栓可能增加动脉瘤破裂风险，新型取栓装置（如ReviveSE）的“可控释放”特性可降低风险。我中心曾遇一例合并前交通动脉瘤的M1闭塞患者，术中先使用弹簧圈栓塞动脉瘤，再行取栓术，术后无出血并发症。2.术后再狭窄的患者：对于取栓术后再狭窄（如支架内血栓形成），可使用药物涂层球囊（如SequentPlease）扩张，或植入药物洗脱支架，避免再次取栓。五、团队协作与学科发展：从“单打独斗”到“多学科整合”的协同效应取栓手术的成功离不开多学科团队的紧密协作，包括神经内科、介入科、影像科、麻醉科、重症医学科等。“一站式”卒中绿色通道的建设我中心自2019年建立“一站式”卒中绿色通道，从患者入院到血管再通平均时间（DNT）缩短至45分钟以内。具体流程包括：1-急诊分诊：护士接诊后10分钟内完成NIHSS评分，疑似LVO立即启动绿色通道；2-影像评估：30分钟内完成多模态CT，影像科医师15分钟内出具报告；3-介入团队响应：介入医师20分钟内到达导管室，术前准备与影像评估同步进行。4这一流程显著缩短了“时间窗”，为患者争取了更多救治机会。5麻醉与重症管理的“保驾护航”1.麻醉方式选择：对于NIHSS评分<16分、无气道障碍的患者，优先选择清醒麻醉（局部麻醉+镇静），避免气管插管导致的血压波动；对于NIHSS评分≥16分或昏迷患者，选择全身麻醉，确保术中呼吸平稳。2.术中监测：持续监测血压（维持平均动脉压>90mmHg）、血氧饱和度（>95%），避免低灌注或过度灌注；术后转入重症监护室，密切观察神经功能变化，及时处理脑水肿、癫痫等并发症。持续学习与技术创新的“源动力”01在右侧编辑区输入内容神经介入技术发展迅速，新型取栓装置不断涌现。作为临床医师，需保持持续学习的习惯：02在右侧编辑区输入内容-学术交流：积极参加国际卒中大会（ISC）、欧洲卒中组织大会（ESOC）等学术会议，了解最新研究进展；03在右侧编辑区输入内容-技术培训：通过模拟训练（如血管模型模拟）提升操作技巧，参加取栓手术培训课程（如NeurovascularTherapyCourse）；04在右侧编辑区输入内容-临床研究：开展多中心临床研究（如新型装置的对比研究），推动技术创新与循证证据积累。05取栓手术的“终点”并非血管再通，而是患者的功能恢复。长期疗效管理需关注以下方面：六、长期疗效与患者管理：从“血管再通”到“功能康复”的全周期关注术后二级预防与随访2.危险因素控制：严格控制血压（<140/90mmHg）、血糖（空腹<7.0mmol/L）、血脂（LDL-C<1.8mmol/L），戒烟限酒，规律运动。1.抗栓治疗：对于动脉粥样硬化性病因（如颈动脉狭窄），术后给予双抗治疗（阿司匹林+氯吡格雷）3-6个月，后改为单抗；对于心源性栓塞，长期口服抗凝药（如华法林、达比加群）。3.定期随访：术后1、3、6、12个月进行随访，内容包括mRS评分、影像学评估（CTA或MRA）、实验室检查等，及时发现并处理再狭窄、出血等并发症。010203神经功能康复的“全程介入”术后康复是改善患者预后的关键。我中心建立了“早期康复-中期强化-后期回归”的三阶段康复体系：-早期康复（术后24-48小时）：在床边进行被动关节活动、良肢位摆放，预防深静脉血栓和压疮；-中期强化（术后1-3个月）：转入康复科，进行肢体功能训练、言语训练、认知训练等；-后期回归（术后3-6个月）：回归社区或家庭，进行日常生活能力训练（如穿衣、进食），提高生活质量。患者教育与心理支持卒中后患者常出现焦虑、抑郁等心理问题，需加强心理支持。通过“患者教育手册”“病友交流会”等形式，向患者及家属讲解疾病知识、康复技巧，增强治疗信心。七、总结与展望：新型取栓装置推动卒中治疗“精准化与个体化”的实践启示回顾新型取栓装置的临床应用历程，我深刻体会到：技术革新是推动卒中治疗进步的核心动力，而以患者为中心的个体化实践则是技术落地的关键。从支架取栓器的“自适应贴合”到抽吸导管的“主动破碎”，再到一体化装置的“协同作用”，新型装置在提升再通率、缩短手术时间、降低并发症风险方面展现出显著优势。然而，技术并非万能，精准的病例选择、精细的操作技巧、多学科的团队协作及全周期的患者管理，才是实现“良好预后”的保障。患者教育与心理支持未来，随着人工智能（如AI辅助影像分