手术室管理制度

手术室管理制度一、概述

手术室是医疗机构中执行外科手术的重要场所，其管理直接关系到手术质量和患者安全。建立健全的手术室管理制度，能够规范操作流程、降低感染风险、提高工作效率。本制度旨在明确手术室的管理要求、人员职责、操作规范及应急措施，确保手术环境的安全、有序运行。

二、管理要求

（一）环境管理

1.手术室环境应保持清洁、整齐，每日进行常规消毒和清洁，每周进行彻底终末消毒。

2.空气净化系统应定期维护，确保空气洁净度达到手术要求（如≥30,000级或更高级别）。

3.手术室门应保持关闭状态，减少外界污染进入，进入手术室需更换专用鞋套和口罩。

（二）设备管理

1.手术设备（如手术显微镜、麻醉机、监护仪等）应定期校准和维护，确保功能正常。

2.设备使用后需及时清洁消毒，并记录使用情况及维护时间。

3.应配备备用设备，以应对突发故障（如备用监护仪2台、麻醉机1台）。

（三）感染控制

1.严格执行手卫生规范，进入手术室前需进行手消毒（使用含酒精消毒液≥60%）。

2.手术器械需经高压蒸汽灭菌（温度121℃、压力15-20kPa、时间≥15分钟）。

3.医务人员需穿戴无菌手术衣、手套，手术期间避免接触无菌区域。

三、人员职责

（一）手术团队

1.主刀医师：负责手术方案制定及操作实施，确保手术安全。

2.麻醉医师：负责患者麻醉管理及生命体征监测。

3.巡回护士：负责手术器械准备、物品清点及环境维护。

（二）支持人员

1.消毒供应中心人员：负责手术器械的清洗、灭菌及包装。

2.工程技术人员：负责手术设备的日常维护及故障排除。

四、操作规范

（一）术前准备

1.患者评估：核对患者身份（姓名、性别、出生日期），确认手术部位及麻醉方式。

2.手术区域消毒：使用碘伏或氯己定进行皮肤消毒，范围至少达15cm×15cm。

3.器械准备：按手术需求准备器械包，检查数量及完整性（如手术刀片5片、缝合针20枚）。

（二）术中管理

1.生命体征监测：每30分钟记录患者心率、血压、血氧饱和度等数据。

2.无菌操作：手术团队需保持无菌意识，避免无菌物品被污染。

3.物品清点：关闭体腔前由三方（主刀、麻醉、巡回）核对纱布、器械数量。

（三）术后处理

1.手术器械分类清洗：高危器械（如手术刀）需单独处理，清洗水温≥90℃。

2.环境清洁：手术结束后使用高效消毒剂对地面、墙面进行消毒。

3.记录归档：整理手术记录、麻醉记录及病理标本，存档备查。

五、应急措施

（一）设备故障

1.立即启动备用设备，同时通知工程技术人员维修故障设备。

2.若影响手术进程，需调整手术方案或延期手术。

（二）患者突发状况

1.紧急情况下，麻醉医师优先处理患者生命体征，主刀医师暂停手术。

2.迅速通知相关科室（如ICU）协助救治，并记录事件经过。

（三）感染暴发

1.立即隔离疑似感染患者，并加强环境消毒（增加消毒频率至每小时一次）。

2.报告感染控制部门，分析原因并改进措施。

六、持续改进

1.每季度组织手术室管理会议，总结工作问题并制定改进方案。

2.定期开展人员培训，内容包括手卫生、无菌操作、应急演练等。

3.引入信息化管理工具，如电子化器械追踪系统，提高管理效率。

**二、管理要求（扩写）**

（一）环境管理（扩写）

1.手术室环境应保持清洁、整齐，每日进行常规消毒和清洁，每周进行彻底终末消毒。

(1)常规消毒：每日手术结束后，使用500mg/L的含氯消毒液或70-80%酒精擦拭手术台、器械托盘、墙壁、地面等高频接触表面。操作台面需擦拭干净，器械分类放置。

(2)器械处理区：设置独立的器械清洗、消毒、打包区域，地面需做防渗漏处理，并定期消毒。

(3)终末消毒：每周五手术结束后，进行一次全面终末消毒，包括空气消毒（使用紫外线灯或循环风消毒机，持续照射≥1小时）和所有表面、设备的深度清洁与消毒。

2.空气净化系统应定期维护，确保空气洁净度达到手术要求（如≥30,000级或更高级别）。

(1)维护计划：制定年度空气净化系统维护计划，包括滤网更换（初效、中效、高效滤网按厂家建议周期更换，如初效每月一次，中效每季度一次，高效每年一次）、风量检测、风速测试等。

(2)监测记录：每日开启手术室前，检查并记录洁净区风速、静压差、温湿度等参数，确保符合规范要求（例如，洁净手术部洁净区温湿度宜为20-24℃、40%-60%）。

(3)故障处理：发现风速或压差异常时，立即通知工程部门排查，必要时暂停使用该区域进行手术。

3.手术室门应保持关闭状态，减少外界污染进入，进入手术室需更换专用鞋套和口罩。

(1)门禁管理：手术室主门应保持关闭，如有需要开启，应尽量缩短开启时间，并配合使用空气净化系统。设置脚踏式或感应式开门，减少手部接触。

(2)更换流程：进入手术室前，在入口处更换专用鞋套，并佩戴口罩、帽子。鞋套应一次性使用，丢弃在指定地点。

(3)内部传递：尽量减少人员走动，物品通过传递窗或气闸传递，避免开门带入污染。

（二）设备管理（扩写）

1.手术设备（如手术显微镜、麻醉机、监护仪等）应定期校准和维护，确保功能正常。

(1)校准周期：手术显微镜的放大倍率、焦距，监护仪的血压、心率、血氧探头，麻醉机的氧流量、潮气量等参数，应按照厂家说明和使用频率（如每季度或半年一次）进行校准，并记录校准结果。

(2)日常检查：每次手术前，由术中医护人员共同检查设备基本功能，如监护仪显示是否正常，麻醉机气源是否充足，显微镜光源是否亮起等。

(3)维护记录：建立设备维护档案，详细记录每次清洁、消毒、校准、维修的时间、内容、操作人及维修人员信息。

2.设备使用后需及时清洁消毒，并记录使用情况及维护时间。

(1)清洁消毒流程：手术结束后，按照设备说明书进行清洁，去除血渍、组织残留。对可重复使用的部分（如屏幕、按键、导线）使用消毒湿巾或酒精擦拭。特殊感染手术后的设备需按规定进行额外消毒。

(2)记录要求：在设备使用记录本或电子系统中，详细记录本次手术使用的设备型号、编号、使用时长、清洁消毒完成时间及负责人。

(3)跟踪管理：对使用频率高的设备，建立使用周期跟踪，确保在下次手术前完成必要的清洁消毒。

3.应配备备用设备，以应对突发故障（如备用监护仪2台、麻醉机1台）。

(1)备用清单：制定详细的备用设备清单，明确各项设备的备用数量、存放地点、负责人及取用流程。

(2)定期检查：备用设备应定期检查，确保处于良好备用状态，例如备用监护仪每月连接电源、打开开关测试一次，备用麻醉机每季度进行一次模拟启动检查。

(3)存放条件：备用设备应存放在干燥、清洁、无阳光直射的环境中，避免损坏。

（三）感染控制（扩写）

1.严格执行手卫生规范，进入手术室前需进行手卫生（使用含酒精消毒液≥60%）。(扩写为：手卫生依从性提升措施)

(1)设置手卫生五时刻：包括接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、摘手套后。

(2)提供便捷设施：在手术室入口、无菌准备区、器械台旁等关键位置设置手卫生设施（含速干手消毒剂），确保酒精含量≥60%，并配备干手设施。

(3)监测与反馈：通过现场观察、检查手卫生记录等方式监测手卫生依从性，定期向医护人员反馈，并进行针对性培训。

2.手术器械需经高压蒸汽灭菌（温度121℃、压力15-20kPa、时间≥15分钟），并确保灭菌效果。

(1)灭菌前准备：器械清洗必须彻底，去除油污和有机物，必要时使用酶清洁剂。器械打包应规范，留有适当空隙，确保蒸汽穿透。

(2)灭菌参数监控：每次灭菌均需记录温度、压力、时间等参数，并使用化学指示物和生物指示物监测灭菌效果。生物指示物应定期进行无菌监测（如每月一次）。

(3)灭菌后管理：灭菌包应有清晰标识（包含灭菌日期、时间、批次号），按先进先出原则使用。检查灭菌包有无破损、受潮。

3.医务人员需穿戴无菌手术衣、手套，手术期间避免接触无菌区域，严格执行无菌技术。

(1)穿戴流程：严格遵循无菌手术衣和手套的穿戴步骤，避免污染。穿戴前彻底洗手，穿戴过程中保持无菌意识。

(2)无菌区域保护：手术中，主刀和助手应避免用手或非无菌物品接触手术野周围的无菌布类。如需调整，需先用手消毒。

(3)污染处理：如无菌物品意外接触污染，或手术衣破损、潮湿，应立即更换。

**三、人员职责（扩写）**

（一）手术团队（扩写）

1.主刀医师：负责手术方案制定及操作实施，确保手术安全。

(1)职责细化：术前详细评估患者情况，制定并解释手术方案、风险及预期效果。术中精准操作，控制手术时间，处理突发情况。术后评估手术效果，决定是否放置引流，并指导术后康复。

(2)专业知识：持续学习新技术、新知识，参与手术技能培训与考核。

(3)沟通协调：与麻醉医师、巡回护士密切沟通，确保手术顺利进行。

2.麻醉医师：负责患者麻醉管理及生命体征监测。

(1)职责细化：术前访视，评估麻醉风险，制定麻醉计划。术中全程监护患者生命体征（心率、血压、呼吸、血氧饱和度、体温等），调整麻醉深度，维持循环稳定。术后负责麻醉复苏，处理麻醉相关并发症。

(2)应急准备：熟悉各种麻醉并发症的处理预案，如过敏反应、呼吸抑制等。

(3)沟通协调：与手术团队沟通手术进程，及时提供信息支持。

3.巡回护士：负责手术器械准备、物品清点及环境维护。

(1)职责细化：术前准备手术器械、敷料、药品等，检查设备功能。术中传递器械，配合手术进程，管理手术场内物品。严格执行手术物品清点制度（术前、关体腔时、术后）。协助麻醉医师管理患者体位，维持手术区域整洁。

(2.工作要求：保持冷静，反应迅速，准确无误地传递器械。关注患者舒适度。

(3)沟通协调：与主刀、麻醉医师保持沟通，了解手术需求，提前准备。

（二）支持人员（扩写）

1.消毒供应中心人员：负责手术器械的清洗、灭菌及包装。

(1)职责细化：接收手术器械，进行规范的清洗、消毒、漂洗、干燥。按手术需求进行器械打包，使用合适的灭菌方法（如高压蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌等）。负责灭菌设备的日常维护和监测。

(2)质量控制：严格执行清洗消毒质量标准，确保器械灭菌效果。处理特殊感染手术器械时，遵循额外消毒隔离措施。

(3)沟通协调：与手术室沟通器械使用情况和特殊需求，确保器械及时供应。

2.工程技术人员：负责手术设备的日常维护及故障排除。

(1)职责细化：负责手术室空气净化系统、监护仪、麻醉机、手术显微镜等设备的日常巡检、保养和维修。建立设备档案，记录维护历史。

(2.技能要求：具备相关专业知识和技能，熟悉各类设备的操作原理和常见故障处理方法。

(3)响应速度：接到报修通知后，及时响应，尽快修复故障，保障手术顺利进行。定期进行预防性维护。

**四、操作规范（扩写）**

（一）术前准备（扩写）

1.患者评估：核对患者身份（姓名、性别、出生日期），确认手术部位及麻醉方式。

(1)核对流程：采用至少两种标识核对方式（如姓名、住院号、腕带），确保患者身份无误。与患者或家属再次确认手术名称、部位、方式。

(2)麻醉评估：麻醉医师进行术前访视，评估患者全身状况、合并症，制定麻醉方案，并告知患者及家属。

(3)风险告知：主刀医师向患者或家属详细解释手术方案、可能的风险及并发症、术后注意事项。

2.手术区域消毒：使用碘伏或氯己定进行皮肤消毒，范围至少达15cm×15cm。

(1)消毒步骤：先清洁皮肤，再用消毒液涂擦，注意由内向外、由清洁区向污染区擦拭。等待消毒液自然干燥。

(2)特殊部位：关节、会阴等部位消毒需特别小心，确保消毒彻底。

(3)保护措施：消毒范围外用无菌布类保护，避免消毒液外溢。

3.器械准备：按手术需求准备器械包，检查数量及完整性（如手术刀片5片、缝合针20枚）。

(1)器械清单：根据手术通知单，核对所需器械的品种、数量、规格是否齐全。

(2)器械检查：检查器械是否完好、功能正常，刀片是否锋利，吸引管是否通畅。

(3)特殊器械：特殊手术器械（如显微器械、内窥镜等）需单独清洁、消毒、打包，并检查镜头清洁度。

（二）术中管理（扩写）

1.生命体征监测：每30分钟记录患者心率、血压、血氧饱和度等数据。

(1)监测频率：麻醉诱导期、手术关键阶段（如切皮、关胸/腹）、麻醉苏醒期需密切监测（如每5-15分钟记录一次），其他阶段根据情况监测。

(2)异常处理：发现生命体征异常，立即报告麻醉医师，并采取相应措施。记录异常情况及处理过程。

(3)记录方式：在麻醉记录单或电子监护系统上实时记录生命体征数据。

2.无菌操作：手术团队需保持无菌意识，避免污染无菌区域。

(1)无菌原则：手术人员只能接触无菌物品，避免触摸非无菌区域。手臂保持在腰水平以上，肘部弯曲。

(2)无菌布类：保持无菌布单干燥、整洁，如布单被血液或体液浸湿，需及时更换。

(3)空气流动：避免快速移动或说话，减少飞沫传播。

3.物品清点：关闭体腔前由三方（主刀、麻醉、巡回）核对纱布、器械数量。

(1)清点时间：第一次清点在器械包打开后、器械使用前；第二次清点在关闭体腔前；第三次清点在体腔完全关闭后、缝合前。

(2)清点方法：使用器械清点板或计数器，逐项核对纱布条、纱垫、缝针、器械等数量和型号。

(3)异常报告：如发现物品数量不符，立即停止关腔，查找原因，必要时中转至ICU或请相关部门协助。

（三）术后处理（扩写）

1.手术器械分类清洗：高危器械（如手术刀）需单独处理，清洗水温≥90℃。

(1)分类原则：根据器械污染程度和材质，分为高危、中低危器械，分别处理。手术刀、穿刺针等锐器需单独收集、处理。

(2)清洗方法：先使用中性洗涤剂去除有机物，再用酶清洁剂浸泡（如60分钟），最后用清水彻底冲洗。高温清洗适用于耐热器械。

(3)冲洗要求：器械所有关节、管道必须冲洗干净，无污物残留。

2.环境清洁：手术结束后，使用高效消毒剂对地面、墙面、手术台等进行清洁。

(1)清洁流程：先清洁表面，再用消毒液擦拭。特别关注手术台、器械托盘、吸引管路等区域的清洁。

(2)消毒剂选择：根据手术类型选择合适的消毒剂（如含氯消毒液、过氧化氢消毒液等），确保有效浓度和作用时间。

(3)废弃物处理：及时清理手术室内废弃物，分类放入指定容器，医疗废物需按照规定处理。

3.记录归档：整理手术记录、麻醉记录及病理标本，存档备查。

(1)文件整理：确保手术记录、麻醉记录、护理记录等完整性、准确性，签字确认。

(2)病理标本：病理标本需按规范固定、标记，及时送检，并记录送检信息。

(3)归档流程：按照医院规定，将所有相关文件整理完毕后，移交病案室或电子病历系统存档。

**五、应急措施（扩写）**

（一）设备故障（扩写）

1.立即启动备用设备，同时通知工程技术人员维修故障设备。

(1)备用启动：对于关键设备（如麻醉机、监护仪、手术显微镜光源），迅速连接备用设备，确保手术不受影响。例如，麻醉机故障时，立即连接备用麻醉机并连接患者。

(2)维修协调：指定专人联系工程部门，详细说明故障现象，提供设备信息，并跟进维修进度。

(3)风险评估：评估故障设备对手术的潜在影响，必要时调整手术方案或与患者沟通延长手术时间。

2.若影响手术进程，需调整手术方案或延期手术。

(1)方案调整：在备用设备支持下，或与工程部门预计维修时间内，评估是否可以继续手术，可能需要简化部分操作或更换替代器械。

(2.延期决策：如果故障设备无法快速修复，或备用设备也无法满足手术需求，且手术紧迫性不高，应考虑延期手术，并通知相关人员。

(3)沟通机制：建立与患者及家属的沟通机制，及时告知情况，解释原因，争取理解。

（二）患者突发状况（扩写）

1.立即启动应急响应，麻醉医师优先处理患者生命体征，主刀医师暂停手术，评估情况。

(1)紧急响应：发现患者突发状况（如大出血、心脏骤停、过敏反应等），立即启动手术室应急预案。

(2)生命支持：麻醉医师负责气管插管、呼吸机支持、循环支持等，维持患者基本生命体征。其他医护人员协助建立静脉通路、输血输液、备血等。

(3)情况评估：在维持生命的同时，主刀医师或指定人员快速评估患者状况，判断是否需要立即改变手术操作以应对紧急情况。

2.迅速通知相关科室（如ICU）协助救治，并记录事件经过。

(1)内部协调：通知手术室护士长、值班医师、麻醉科主任等，组织更多人力支援。

(2)外部协作：若情况严重，及时联系ICU或相关专科（如心内科、神经外科）医师前来会诊或准备接收。

(3.记录要求：详细、准确地记录事件发生时间、过程、采取的措施、患者反应、参与人员等，作为后续分析改进的依据。

（三）感染暴发（扩写）

1.立即隔离疑似感染患者，加强环境消毒，并报告医院感染控制部门。

(1)患者隔离：对怀疑发生感染传播的患者，立即采取隔离措施，如单间手术或与其他患者分开安排手术时间。限制人员进入污染区域。

(2)环境强化消毒：增加手术室内空气和表面消毒频率（如每2小时一次空气消毒，增加地面和物体表面擦拭频次），使用更高效的消毒剂。

(3)通报机制：按照医院规定，立即向感染控制部门报告，提供相关信息，配合调查。

2.分析原因，改进措施，防止进一步传播。

(1)调查流程：感染控制部门组织调查，分析感染发生的可能原因（如手卫生依从性差、设备污染、流程缺陷等）。

(2.改进措施：根据调查结果，制定并落实改进措施，如加强培训、调整流程、增加监测点等。

(3)效果评估：持续监测感染控制措施的效果，确保感染得到控制，防止再次发生。

**六、持续改进（扩写）**

1.每季度组织手术室管理会议，总结工作问题并制定改进方案。

(1)会议内容：回顾上一季度工作，包括手术量、手术时长、并发症发生率、感染控制指标、设备故障率等数据。讨论存在的问题和改进建议。

(2)方案制定：针对发现的问题，制定具体的改进措施、责任人、完成时限。

(3)跟踪落实：指定专人负责跟踪改进方案的落实情况，并在下一季度会议上汇报。

2.定期开展人员培训，内容包括手卫生、无菌操作、应急演练等。

(1)培训计划：制定年度培训计划，涵盖新员工入职培训、在岗员工技能提升、专项知识培训等。

(2)培训形式：采用理论授课、模拟操作、视频教学、案例分析等多种形式。

(3)考核评估：通过考核、观察、问卷等方式评估培训效果，确保人员掌握相关知识技能。

3.引入信息化管理工具，如电子化器械追踪系统，提高管理效率。

(1)系统功能：开发或引入电子化器械管理系统，实现器械从准备、灭菌、使用到回收的全流程追踪。自动生成器械保养提醒。

(2)数据分析：利用系统收集的数据，分析器械使用模式、损耗情况，优化器械库存和采购计划。

(3)效率提升：减少人工记录和核对的工作量，提高器械管理的准确性和效率，降低差错风险。

一、概述

手术室是医疗机构中执行外科手术的重要场所，其管理直接关系到手术质量和患者安全。建立健全的手术室管理制度，能够规范操作流程、降低感染风险、提高工作效率。本制度旨在明确手术室的管理要求、人员职责、操作规范及应急措施，确保手术环境的安全、有序运行。

二、管理要求

（一）环境管理

1.手术室环境应保持清洁、整齐，每日进行常规消毒和清洁，每周进行彻底终末消毒。

2.空气净化系统应定期维护，确保空气洁净度达到手术要求（如≥30,000级或更高级别）。

3.手术室门应保持关闭状态，减少外界污染进入，进入手术室需更换专用鞋套和口罩。

（二）设备管理

1.手术设备（如手术显微镜、麻醉机、监护仪等）应定期校准和维护，确保功能正常。

2.设备使用后需及时清洁消毒，并记录使用情况及维护时间。

3.应配备备用设备，以应对突发故障（如备用监护仪2台、麻醉机1台）。

（三）感染控制

1.严格执行手卫生规范，进入手术室前需进行手消毒（使用含酒精消毒液≥60%）。

2.手术器械需经高压蒸汽灭菌（温度121℃、压力15-20kPa、时间≥15分钟）。

3.医务人员需穿戴无菌手术衣、手套，手术期间避免接触无菌区域。

三、人员职责

（一）手术团队

1.主刀医师：负责手术方案制定及操作实施，确保手术安全。

2.麻醉医师：负责患者麻醉管理及生命体征监测。

3.巡回护士：负责手术器械准备、物品清点及环境维护。

（二）支持人员

1.消毒供应中心人员：负责手术器械的清洗、灭菌及包装。

2.工程技术人员：负责手术设备的日常维护及故障排除。

四、操作规范

（一）术前准备

1.患者评估：核对患者身份（姓名、性别、出生日期），确认手术部位及麻醉方式。

2.手术区域消毒：使用碘伏或氯己定进行皮肤消毒，范围至少达15cm×15cm。

3.器械准备：按手术需求准备器械包，检查数量及完整性（如手术刀片5片、缝合针20枚）。

（二）术中管理

1.生命体征监测：每30分钟记录患者心率、血压、血氧饱和度等数据。

2.无菌操作：手术团队需保持无菌意识，避免无菌物品被污染。

3.物品清点：关闭体腔前由三方（主刀、麻醉、巡回）核对纱布、器械数量。

（三）术后处理

1.手术器械分类清洗：高危器械（如手术刀）需单独处理，清洗水温≥90℃。

2.环境清洁：手术结束后使用高效消毒剂对地面、墙面进行消毒。

3.记录归档：整理手术记录、麻醉记录及病理标本，存档备查。

五、应急措施

（一）设备故障

1.立即启动备用设备，同时通知工程技术人员维修故障设备。

2.若影响手术进程，需调整手术方案或延期手术。

（二）患者突发状况

1.紧急情况下，麻醉医师优先处理患者生命体征，主刀医师暂停手术。

2.迅速通知相关科室（如ICU）协助救治，并记录事件经过。

（三）感染暴发

1.立即隔离疑似感染患者，并加强环境消毒（增加消毒频率至每小时一次）。

2.报告感染控制部门，分析原因并改进措施。

六、持续改进

1.每季度组织手术室管理会议，总结工作问题并制定改进方案。

2.定期开展人员培训，内容包括手卫生、无菌操作、应急演练等。

3.引入信息化管理工具，如电子化器械追踪系统，提高管理效率。

**二、管理要求（扩写）**

（一）环境管理（扩写）

1.手术室环境应保持清洁、整齐，每日进行常规消毒和清洁，每周进行彻底终末消毒。

(1)常规消毒：每日手术结束后，使用500mg/L的含氯消毒液或70-80%酒精擦拭手术台、器械托盘、墙壁、地面等高频接触表面。操作台面需擦拭干净，器械分类放置。

(2)器械处理区：设置独立的器械清洗、消毒、打包区域，地面需做防渗漏处理，并定期消毒。

(3)终末消毒：每周五手术结束后，进行一次全面终末消毒，包括空气消毒（使用紫外线灯或循环风消毒机，持续照射≥1小时）和所有表面、设备的深度清洁与消毒。

2.空气净化系统应定期维护，确保空气洁净度达到手术要求（如≥30,000级或更高级别）。

(1)维护计划：制定年度空气净化系统维护计划，包括滤网更换（初效、中效、高效滤网按厂家建议周期更换，如初效每月一次，中效每季度一次，高效每年一次）、风量检测、风速测试等。

(2)监测记录：每日开启手术室前，检查并记录洁净区风速、静压差、温湿度等参数，确保符合规范要求（例如，洁净手术部洁净区温湿度宜为20-24℃、40%-60%）。

(3)故障处理：发现风速或压差异常时，立即通知工程部门排查，必要时暂停使用该区域进行手术。

3.手术室门应保持关闭状态，减少外界污染进入，进入手术室需更换专用鞋套和口罩。

(1)门禁管理：手术室主门应保持关闭，如有需要开启，应尽量缩短开启时间，并配合使用空气净化系统。设置脚踏式或感应式开门，减少手部接触。

(2)更换流程：进入手术室前，在入口处更换专用鞋套，并佩戴口罩、帽子。鞋套应一次性使用，丢弃在指定地点。

(3)内部传递：尽量减少人员走动，物品通过传递窗或气闸传递，避免开门带入污染。

（二）设备管理（扩写）

1.手术设备（如手术显微镜、麻醉机、监护仪等）应定期校准和维护，确保功能正常。

(1)校准周期：手术显微镜的放大倍率、焦距，监护仪的血压、心率、血氧探头，麻醉机的氧流量、潮气量等参数，应按照厂家说明和使用频率（如每季度或半年一次）进行校准，并记录校准结果。

(2)日常检查：每次手术前，由术中医护人员共同检查设备基本功能，如监护仪显示是否正常，麻醉机气源是否充足，显微镜光源是否亮起等。

(3)维护记录：建立设备维护档案，详细记录每次清洁、消毒、校准、维修的时间、内容、操作人及维修人员信息。

2.设备使用后需及时清洁消毒，并记录使用情况及维护时间。

(1)清洁消毒流程：手术结束后，按照设备说明书进行清洁，去除血渍、组织残留。对可重复使用的部分（如屏幕、按键、导线）使用消毒湿巾或酒精擦拭。特殊感染手术后的设备需按规定进行额外消毒。

(2)记录要求：在设备使用记录本或电子系统中，详细记录本次手术使用的设备型号、编号、使用时长、清洁消毒完成时间及负责人。

(3)跟踪管理：对使用频率高的设备，建立使用周期跟踪，确保在下次手术前完成必要的清洁消毒。

3.应配备备用设备，以应对突发故障（如备用监护仪2台、麻醉机1台）。

(1)备用清单：制定详细的备用设备清单，明确各项设备的备用数量、存放地点、负责人及取用流程。

(2)定期检查：备用设备应定期检查，确保处于良好备用状态，例如备用监护仪每月连接电源、打开开关测试一次，备用麻醉机每季度进行一次模拟启动检查。

(3)存放条件：备用设备应存放在干燥、清洁、无阳光直射的环境中，避免损坏。

（三）感染控制（扩写）

1.严格执行手卫生规范，进入手术室前需进行手卫生（使用含酒精消毒液≥60%）。(扩写为：手卫生依从性提升措施)

(1)设置手卫生五时刻：包括接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、摘手套后。

(2)提供便捷设施：在手术室入口、无菌准备区、器械台旁等关键位置设置手卫生设施（含速干手消毒剂），确保酒精含量≥60%，并配备干手设施。

(3)监测与反馈：通过现场观察、检查手卫生记录等方式监测手卫生依从性，定期向医护人员反馈，并进行针对性培训。

2.手术器械需经高压蒸汽灭菌（温度121℃、压力15-20kPa、时间≥15分钟），并确保灭菌效果。

(1)灭菌前准备：器械清洗必须彻底，去除油污和有机物，必要时使用酶清洁剂。器械打包应规范，留有适当空隙，确保蒸汽穿透。

(2)灭菌参数监控：每次灭菌均需记录温度、压力、时间等参数，并使用化学指示物和生物指示物监测灭菌效果。生物指示物应定期进行无菌监测（如每月一次）。

(3)灭菌后管理：灭菌包应有清晰标识（包含灭菌日期、时间、批次号），按先进先出原则使用。检查灭菌包有无破损、受潮。

3.医务人员需穿戴无菌手术衣、手套，手术期间避免接触无菌区域，严格执行无菌技术。

(1)穿戴流程：严格遵循无菌手术衣和手套的穿戴步骤，避免污染。穿戴前彻底洗手，穿戴过程中保持无菌意识。

(2)无菌区域保护：手术中，主刀和助手应避免用手或非无菌物品接触手术野周围的无菌布类。如需调整，需先用手消毒。

(3)污染处理：如无菌物品意外接触污染，或手术衣破损、潮湿，应立即更换。

**三、人员职责（扩写）**

（一）手术团队（扩写）

1.主刀医师：负责手术方案制定及操作实施，确保手术安全。

(1)职责细化：术前详细评估患者情况，制定并解释手术方案、风险及预期效果。术中精准操作，控制手术时间，处理突发情况。术后评估手术效果，决定是否放置引流，并指导术后康复。

(2)专业知识：持续学习新技术、新知识，参与手术技能培训与考核。

(3)沟通协调：与麻醉医师、巡回护士密切沟通，确保手术顺利进行。

2.麻醉医师：负责患者麻醉管理及生命体征监测。

(1)职责细化：术前访视，评估麻醉风险，制定麻醉计划。术中全程监护患者生命体征（心率、血压、呼吸、血氧饱和度、体温等），调整麻醉深度，维持循环稳定。术后负责麻醉复苏，处理麻醉相关并发症。

(2)应急准备：熟悉各种麻醉并发症的处理预案，如过敏反应、呼吸抑制等。

(3)沟通协调：与手术团队沟通手术进程，及时提供信息支持。

3.巡回护士：负责手术器械准备、物品清点及环境维护。

(1)职责细化：术前准备手术器械、敷料、药品等，检查设备功能。术中传递器械，配合手术进程，管理手术场内物品。严格执行手术物品清点制度（术前、关体腔时、术后）。协助麻醉医师管理患者体位，维持手术区域整洁。

(2.工作要求：保持冷静，反应迅速，准确无误地传递器械。关注患者舒适度。

(3)沟通协调：与主刀、麻醉医师保持沟通，了解手术需求，提前准备。

（二）支持人员（扩写）

1.消毒供应中心人员：负责手术器械的清洗、灭菌及包装。

(1)职责细化：接收手术器械，进行规范的清洗、消毒、漂洗、干燥。按手术需求进行器械打包，使用合适的灭菌方法（如高压蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌等）。负责灭菌设备的日常维护和监测。

(2)质量控制：严格执行清洗消毒质量标准，确保器械灭菌效果。处理特殊感染手术器械时，遵循额外消毒隔离措施。

(3)沟通协调：与手术室沟通器械使用情况和特殊需求，确保器械及时供应。

2.工程技术人员：负责手术设备的日常维护及故障排除。

(1)职责细化：负责手术室空气净化系统、监护仪、麻醉机、手术显微镜等设备的日常巡检、保养和维修。建立设备档案，记录维护历史。

(2.技能要求：具备相关专业知识和技能，熟悉各类设备的操作原理和常见故障处理方法。

(3)响应速度：接到报修通知后，及时响应，尽快修复故障，保障手术顺利进行。定期进行预防性维护。

**四、操作规范（扩写）**

（一）术前准备（扩写）

1.患者评估：核对患者身份（姓名、性别、出生日期），确认手术部位及麻醉方式。

(1)核对流程：采用至少两种标识核对方式（如姓名、住院号、腕带），确保患者身份无误。与患者或家属再次确认手术名称、部位、方式。

(2)麻醉评估：麻醉医师进行术前访视，评估患者全身状况、合并症，制定麻醉方案，并告知患者及家属。

(3)风险告知：主刀医师向患者或家属详细解释手术方案、可能的风险及并发症、术后注意事项。

2.手术区域消毒：使用碘伏或氯己定进行皮肤消毒，范围至少达15cm×15cm。

(1)消毒步骤：先清洁皮肤，再用消毒液涂擦，注意由内向外、由清洁区向污染区擦拭。等待消毒液自然干燥。

(2)特殊部位：关节、会阴等部位消毒需特别小心，确保消毒彻底。

(3)保护措施：消毒范围外用无菌布类保护，避免消毒液外溢。

3.器械准备：按手术需求准备器械包，检查数量及完整性（如手术刀片5片、缝合针20枚）。

(1)器械清单：根据手术通知单，核对所需器械的品种、数量、规格是否齐全。

(2)器械检查：检查器械是否完好、功能正常，刀片是否锋利，吸引管是否通畅。

(3)特殊器械：特殊手术器械（如显微器械、内窥镜等）需单独清洁、消毒、打包，并检查镜头清洁度。

（二）术中管理（扩写）

1.生命体征监测：每30分钟记录患者心率、血压、血氧饱和度等数据。

(1)监测频率：麻醉诱导期、手术关键阶段（如切皮、关胸/腹）、麻醉苏醒期需密切监测（如每5-15分钟记录一次），其他阶段根据情况监测。

(2)异常处理：发现生命体征异常，立即报告麻醉医师，并采取相应措施。记录异常情况及处理过程。

(3)记录方式：在麻醉记录单或电子监护系统上实时记录生命体征数据。

2.无菌操作：手术团队需保持无菌意识，避免污染无菌区域。

(1)无菌原则：手术人员只能接触无菌物品，避免触摸非无菌区域。手臂保持在腰水平以上，肘部弯曲。

(2)无菌布类：保持无菌布单干燥、整洁，如布单被血液或体液浸湿，需及时更换。

(3)空气流动：避免快速移动或说话，减少飞沫传播。

3.物品清点：关闭体腔前由三方（主刀、麻醉、巡回）核对纱布、器械数量。

(1)清点时间：第一次清点在器械包打开后、器械使用前；第二次清点在关闭体腔前；第三次清点在体腔完全关闭后、缝合前。

(2)清点方法：使用器械清点板或计数器，逐项核对纱布条、纱垫、缝针、器械等数量和型号。

(3)异常报告：如发现物品数量不符，立即停止关腔，查找原因，必要时中转至ICU或请相关部门协助。

（三）术后处理（扩写）

1.手术器械分类清洗：高危器械（如手术刀）需单独处理，清洗水温≥90℃。

(1)分类原则：根据器械污染程度和材质，分为高危、中低危器械，分别处理。手术刀、穿刺针等锐器需单独收集、处理。

(2)清洗方法：先使用中性洗涤剂去除有机物，再用酶清洁剂浸泡（如60分钟），最后用清水彻底冲洗。高温清洗适用于耐热器械。

(3)冲洗要求：器械所有关节、管道必须冲洗干净，无污物残留。

2.环境清洁：手术结束后，使用高效消毒剂对地面、墙面、手术台等进行清洁。

(1)清洁流程：先清洁表面，再用消毒液擦拭。特别关注手术台、器械托盘、吸引管路等区域的清洁。

(2)消毒剂选择：根据手术类型选择合适的消毒剂（如含氯消毒液、过氧化氢消毒液等），确保有效浓度和作用时间。

(3)废弃物处理：及时清理手术室内废弃物，分类放入指定容器，医疗废物需按照规定处理。

3.记录归档：整理手术记录、麻醉记录及病理标本，存档备查。

(1)文件整理：确保手术记录、麻醉记录、护理记录等完整性、准确性，签字确认。

(2)病理标本：病理标本需按规范固定、标记，及时送检，并记录送检信息。

(3)归档流程：按照医院规定，将所有相关文件整理完毕后，移交病案室或电子病历系统存档。

**五、应急措施（扩写）**

（一）设备故障（扩写）

1.立即启动备用设备，同时通知工程技术人员维修故障设备。

(1)备用启动：对于关键设备（如麻醉机、监护仪、手术显微镜光源），迅速连接备用设备，确保手术不受影响。例如，麻醉机故障时，立即连接备用麻醉机并连接患者。

(2)维修协调：指定专人联系工程部门，详细说明故障现象，提供设