肾小球肾炎的护理课件

第一章肾小球肾炎概述第二章肾小球肾炎的评估与诊断第三章肾小球肾炎的非药物治疗第四章肾小球肾炎的药物治疗第五章肾小球肾炎的并发症管理第六章肾小球肾炎的长期管理与随访01第一章肾小球肾炎概述肾小球肾炎的定义与现状肾小球肾炎（Glomerulonephritis,GN）是一组以肾小球损伤为特征的肾脏疾病，涉及炎症和免疫反应。它不仅影响肾脏功能，还可能引发一系列并发症，对患者的生活质量造成严重影响。据全球肾脏病组织（KDIGO）统计，全球范围内肾小球肾炎的患病率约为1%-3%，其中儿童和老年人是高发人群。特别是在中国，2022年的慢性肾脏病（CKD）调查显示，肾小球肾炎占终末期肾病（ESRD）的40%，其中IgA肾病和膜性肾病最为常见。这些数据凸显了肾小球肾炎对公共卫生的挑战性，也强调了早期诊断和规范管理的重要性。肾小球肾炎的临床表现急性肾炎综合征无症状性血尿/蛋白尿肾病综合征典型病例表现为高血压、血尿和水肿，伴轻度氮质血症。部分患者仅通过尿常规检查发现，尿蛋白定量在0.15-0.5g/24h之间，尿沉渣可见红细胞管型。表现为大量蛋白尿（>3.5g/24h）、低蛋白血症（<30g/L）、高脂血症及水肿，常见于膜性肾病和局灶节段性肾小球硬化。肾小球肾炎的病因分类IgA肾病免疫复合物沉积在肾小球基底膜，导致反复发作的血尿，38%患者伴肉眼血尿。膜性肾病50岁以上男性高发，免疫复合物沉积在肾小球基底膜，导致蛋白尿和肾病综合征。狼疮性肾炎女性占70%，伴光过敏，抗DNA抗体阳性，可导致多种肾小球损伤。紫癜性肾炎伴下肢紫癜，IgA沉积在肾小球，导致血尿和蛋白尿。肾小球肾炎的并发症与预后急性并发症慢性进展治疗达标标准急性肾损伤（AKI）：约5%-8%患者发生，多见于儿童急性肾炎，约70%在1个月内恢复。高血压危象：血压急剧升高（收缩压>180mmHg），需紧急降压治疗。血栓栓塞：肾静脉血栓（发生率1%-2%），表现为腰痛伴血尿。肾功能恶化：每年约5%-10%患者进展至ESRD，高危因素包括持续血尿、大量蛋白尿和高血压控制不佳。心血管并发症：30%患者出现高血压、左心室肥厚，需定期超声监测。骨质疏松：长期激素使用导致骨密度降低（骨密度T值<-2.5）。尿蛋白减少至<0.5g/24h，持续3个月。血肌酐稳定或下降，eGFR维持>60ml/min/1.73m²。血压控制在130/80mmHg以下，无靶器官损害证据。02第二章肾小球肾炎的评估与诊断评估流程的引入案例患者李女士，45岁，教师，因'反复水肿伴泡沫尿3月'就诊。首次尿常规：蛋白(+)，红细胞10-15/HPF，24h尿蛋白定量1.2g。临床需鉴别单纯性蛋白尿（仅0.3g/24h）和肾病综合征（>3.5g/24h）。为此，医生安排了以下检查：肾功能（血肌酐、尿素氮）、24h尿蛋白定量、免疫学检测（抗GBM抗体、ANCA）、肾脏超声和肾活检。通过综合评估，最终诊断为IgA肾病（病理G3），并制定了个体化治疗方案。这个案例展示了肾小球肾炎评估的复杂性，需要多学科协作和精准诊断。实验室检查要点尿液分析尿蛋白定量（定量>0.15g/24h即异常）、尿沉渣镜检（红细胞管型提示肾小球损伤）。血液检查血肌酐/尿素氮、估算肾小球滤过率（eGFR），正常值eGFR>60ml/min/1.73m²。免疫学检测抗GBM抗体（Goodpasture综合征阳性率100%）、ANCA（显微镜下多血管炎阳性率80%）。影像学检查B超（肾脏大小形态）、CT/PET-CT（评估血管炎）、MRI（狼疮性肾炎活动期）。影像学与其他检查B超评估肾脏大小形态（正常成人双肾长度10-12cm），发现肾脏萎缩（长度<10cm）或增大（>12cm）。肾活检金标准（免疫荧光可见IgA呈颗粒样沉积），光镜G1-G4分级（G4最严重）。动态血压监测发现白大衣高血压（诊室血压正常，家庭血压>130/80mmHg）。24h尿蛋白定量肾病综合征诊断标准（>3.5g/24h），正常<150mg/24h。诊断流程总结初步评估专科会诊分层管理详细询问病史：起病诱因（如感染、疫苗接种）、家族史（自身免疫病）、用药史（NSAIDs）。体格检查：水肿程度（晨起眼睑浮肿）、血压（>130/80mmHg为异常）、肾功能（血肌酐、尿素氮）。实验室检查：尿常规（蛋白、红细胞）、肾功能（eGFR）、血电解质。肾内科：鉴别诊断（如高血压肾病、糖尿病肾病）、制定治疗方案。病理科：肾活检病理类型（IgA肾病、膜性肾病等）和分级。风湿科：狼疮性肾炎（抗ANA抗体阳性）需联合治疗。根据蛋白尿水平：微量蛋白尿（<0.5g/24h）、轻度蛋白尿（0.5-1.5g/24h）、肾病综合征（>3.5g/24h）。根据肾功能：正常（eGFR>60ml/min/1.73m²）、轻度（eGFR45-59ml/min/1.73m²）、中度（eGFR30-44ml/min/1.73m²）、重度（eGFR<30ml/min/1.73m²）。根据病理类型：IgA肾病、膜性肾病、狼疮性肾炎等，制定个体化治疗方案。03第三章肾小球肾炎的非药物治疗饮食管理的场景引入患者王先生，58岁，膜性肾病，eGFR35ml/min，近期出现水肿和泡沫尿。医生检查发现24h尿蛋白定量2.1g，建议调整饮食。营养师根据其肾功能和蛋白尿水平，制定了以下方案：蛋白质摄入0.8g/(kg·d)，优质蛋白占60%（鸡蛋/牛奶/鱼肉）；钠限制3g/24h（含钠盐<2g），水肿时<1.5g；磷摄入0.8g/24h（避免高磷食物如内脏）；热量30-35kcal/kg（避免高脂饮食）。通过系统饮食管理，王先生的尿蛋白在1个月内降至0.9g/24h，水肿明显改善。这个案例说明，合理的饮食管理对肾小球肾炎患者至关重要。营养处方核心要素蛋白质0.8-1.0g/(kg·d)，优质蛋白占60%（鸡蛋/牛奶/鱼肉），肾功能不全者需降低蛋白质摄入（0.6-0.8g/(kg·d)）。钠限制肾病综合征<3g/24h（含钠盐<2g），水肿时<1.5g，高血压者<2g/24h。磷管理目标<1.0mmol/L，使用磷结合剂（如碳酸钙片）+活性维生素D（骨化三醇）。热量每日30-35kcal/kg，避免高脂饮食（饱和脂肪酸<7%），增加膳食纤维（如全谷物、豆类）。生活方式干预清单运动慢跑30分钟/次（心率<120次/分），但eGFR<30ml/min需避免高强度运动。血压避免使用肾素系统抑制剂（如阿利吉仑），首选ACEI/ARB（但双侧肾动脉狭窄禁用）。感染乙肝疫苗全程接种（表面抗原阳性者需乙肝免疫球蛋白），流感疫苗每年接种。吸烟戒烟（尼古丁可使肾小球动脉硬化率增加40%），吸烟者蛋白尿进展速度比非吸烟者快2倍。心理与社会支持认知行为疗法家属教育社会资源帮助患者应对慢性病焦虑（如通过正念减压训练），改善生活质量。认知重构：识别和改变负面思维模式，增强应对能力。放松训练：深呼吸、渐进性肌肉放松，缓解紧张情绪。教会家属监测水肿（每日晨起体重变化>0.5kg需限钠），协助管理饮食。提供疾病知识培训（如如何识别急性发作），增强自我管理能力。建立家庭支持网络，共同应对疾病挑战。链接肾友会（如北京肾友之家，每月举办病友交流会），分享经验。利用线上平台（如肾病病友互助论坛），获取信息和情感支持。申请社会援助（如肾小球肾炎患者基金会），减轻经济负担。04第四章肾小球肾炎的药物治疗药物治疗的引入案例患者张三，8岁，IgA肾病伴肉眼血尿（发作时尿隐血+++），尿蛋白0.8g/24h。医生提出治疗方案：泼尼松1mg/kg+双嘧达莫（抗血小板聚集）。通过6周治疗，张三的血尿完全消失，尿蛋白降至0.3g/24h。这个案例展示了药物治疗在肾小球肾炎管理中的重要作用，需根据病理类型和严重程度选择合适的药物。免疫抑制剂应用指南激素适应症：复发性血尿（泼尼松2mg/kg×4周，减量），儿童剂量需调整。监测血糖（长期使用增加糖尿病风险）。环磷酰胺适应症：严重肾病综合征（激素依赖型），2mg/kg×100天，同时使用美司纳预防出血性膀胱炎。定期查血常规（白细胞<1.0×10⁹/L停药）。霉酚酸酯适应症：狼疮性肾炎（替代激素），1g/次，每日2次（儿童剂量减半）。肝功能异常者需减量。他克莫司适应症：难治性肾病综合征，初始剂量0.1mg/kg，根据血药浓度调整。肾功能不全者需减量。抗凝与抗血小板治疗IgA肾病发作期使用阿司匹林50mg+双嘧达莫25mg，预防血栓形成。病理证实血栓微栓塞时需肝素化治疗（10U/kg·h）。膜性肾病低分子肝素4000U（每日一次）+华法林，预防血栓栓塞。血小板计数<50×10⁹/L需暂停抗凝（重组人凝血因子Ⅷ替代）。狼疮性肾炎阿托伐他汀20mg（稳定期），降低心血管事件风险。肾功能不全者需调整剂量。紫癜性肾炎静脉注射丙种球蛋白1g/kg（每日一次）+双嘧达莫，减少免疫复合物沉积。药物治疗管理流程开始用药前药物治疗中药物治疗后评估肾功能（eGFR）、尿蛋白水平、血压和电解质。排除禁忌症（如对药物过敏、严重肝肾功能不全）。定期监测药物不良反应（如激素副作用、骨髓抑制）。根据治疗效果调整剂量（如蛋白尿未控制需加用免疫抑制剂）。维持治疗（如激素减量方案），预防复发。定期随访（每3-6个月复查尿常规和肾功能）。05第五章肾小球肾炎的并发症管理并发症管理的引入场景患者赵女士，62岁，膜性肾病，eGFR35ml/min，突发左膝剧痛伴皮肤瘀斑。检查发现：血小板计数28×10⁹/L，尿本周蛋白阳性（提示溶血）。医生诊断为血栓性微血管病（TTP），立即给予血浆置换和肝素治疗。通过综合管理，赵女士的病情得到控制。这个案例展示了肾小球肾炎并发症管理的复杂性，需要多学科协作和快速反应。高血压控制策略药物选择优先ACEI/ARB（坎地沙坦16mg，每日一次），控制血压<130/80mmHg。血压目标蛋白尿>1g/24h时<125/75mmHg，普通肾病<130/80mmHg，需定期监测。生活方式干预减少钠摄入（<2g/24h），增加运动（如快走30分钟/次），控制体重（BMI<25）。并发症监测定期超声检查（发现左心室肥厚）、颈动脉超声（评估动脉粥样硬化）。电解质紊乱处理清单急性肾炎高钾血症：碳酸氢钠1mmol/kg（10%葡萄糖酸钙10ml静脉缓注），严重者需血液透析。肾病综合征低钙血症：氯化钙500mg（餐后服用）+活性维生素D（骨化三醇），血钙<1.75mmol/L需补充。狼疮性肾炎高磷血症：醋酸钙500mg（餐后服用）+磷结合剂（如碳酸镧），避免高磷食物（内脏、坚果）。慢性肾病代谢性酸中毒：碳酸氢钠1g/24h，血气分析pH<7.35需纠正。并发症管理流程急性并发症慢性并发症随访管理急性肾损伤（AKI）：立即停止肾毒性药物（如NSAIDs），血肌酐上升>50%需透析。高血压危象：舌下含服卡托普利10mg，同时静脉输注硝酸甘油（10μg/min），血压下降不理想需紧急血液透析。血栓栓塞：立即给予肝素（10U/kg·h），同时进行血常规监测（血小板<20×10⁹/L需输注血小板）。心血管疾病：使用他汀类药物治疗（如阿托伐他汀20mg），每6个月复查血脂。骨质疏松：骨密度T值<-2.5需补充钙剂（如碳酸钙片），同时维生素D治疗（骨化三醇每周2次）。贫血：使用促红细胞生成素（200U/kg，每周3次），同时铁剂补充（蔗糖铁50mg，每日一次）。定期复查尿常规（每3个月一次），发现蛋白尿增加（>0.5g/24h）需调整治疗方案。超声监测肾脏大小（萎缩<10cm提示肾功能恶化），每6个月复查eGFR。血液检查：肾功能不全者需每3个月复查血电解质（钾、磷、钙），发现异常及时调整药物。06第六章肾小球肾炎的长期管理与随访长期管理的引入案例患者李女士，45岁，IgA肾病（病理G2）已稳定10年，eGFR88ml/min。医生建议：每6个月复查一次尿常规，每年做一次肾脏超声。通过系统随访，李女士的肾功能和蛋白尿水平保持稳定，血压控制在正常范围。这个案例展示了长期管理对肾小球肾炎患者的重要性，需建立规范的随访体系。随访指标体系尿蛋白每半年复查一次，发现蛋白尿增加（>0.5g/24h）需调整治疗方案。肾功能每年复查一次，发现eGFR下降>15%需查找原因（如高血压控制不佳）。血压每月监测一次，发现血压升高（≥130/80mmHg）需调整治疗方案。血脂每6个月复查一次，发现血脂异常（总胆固醇>6.2mmol/L）需调整生活方式（如减少红肉摄入）。远期风险评估表蛋白尿高蛋白尿（>1g/24h）增加进展风险200%（需强化治疗）。高血压血压控制差（平均血压>130/80mmHg）增加心血管事件风险50%（需加强管理）。吸烟