跟骨骨折的护理查房

第一章跟骨骨折的概述与护理重要性第二章急诊期护理：疼痛管理与肿胀控制第三章固定期护理：石膏管理与应用评估第四章康复期护理：功能重建与并发症防治第五章出院指导与随访管理第六章特殊情况护理：复杂跟骨骨折与并发症管理01第一章跟骨骨折的概述与护理重要性跟骨骨折的常见场景与数据跟骨骨折占所有跗骨骨折的60%，多发于中青年男性（30-50岁），尤其是从事高强度体力劳动的群体。据统计，每年全球约发生200万例跟骨骨折，其中40%需要手术治疗。典型受伤场景：某建筑工人（45岁）在搬运重物时不慎失足，足部着地时听到“咔嚓”声，随即出现足跟肿胀、畸形，无法站立。急诊X光片显示跟骨粉碎性骨折，Bohler角减少至10°（正常30°-40°）。护理意义：跟骨骨折若未得到规范护理，可能导致足跟高度丢失、畸形愈合，最终引发慢性疼痛、踝关节僵硬，甚至影响职业能力。早期介入可降低并发症发生率30%。跟骨骨折的病理分型与诊断标准II型（关节外骨折，无关节面involvement）占比35%，多见于低能量损伤。III型（部分关节面骨折）占比25%，中能量损伤常见。IV型（完全关节面骨折）占比20%，高能量损伤（如车祸）。V型（粉碎性骨折，无关节面involvement）占比15%，高能量损伤。跟骨骨折的并发症谱与风险评估血管损伤（占5%）骨筋膜室综合征（小腿疼痛、肿胀，肌力下降）神经损伤（占3%）跟支神经卡压（足底麻木）感染（占2%）开放性骨折或手术切口感染愈合不良（占10%）跟骨高度丢失＞10mm（负重位CT测量）护理目标与核心指标短期目标（1-4周）：1.疼痛控制（VAS评分＜3分）2.肿胀消退（跟周周径较入院时缩小＞30%）3.骨折块稳定（经皮石膏固定后无异常活动）长期目标（3-6个月）：1.恢复足跟高度（Bohler角恢复至28°±2°）2.踝关节活动度（背伸40°-50°，跖屈30°-40°）3.负重能力恢复（6周后完全负重，6月后高强度活动）核心监测指标：-每日记录疼痛、肿胀评分-每周复查X光（评估愈合情况）-每2周评估肌力（跟腱抗阻测试）**数据来源：AOFAS评分系统（评分≥90分为优良）**02第二章急诊期护理：疼痛管理与肿胀控制疼痛管理方案的设计阶梯式镇痛策略：-**第一阶段**（入院24h）：NSAIDs（如塞来昔布200mgBID）+弱阿片类（曲马多50mgQ6h）-**第二阶段**（3天后）：纯NSAIDs或COX-2抑制剂-**特殊情况**：跟骨神经阻滞（超声引导下，效果可持续72h，文献显示患者满意度↑60%）非药物干预：-**冷疗**（伤后48h内，每次15min，间隔2h）可降低血清炎性因子（IL-6↓35%）-**TENS治疗**（参数：频率10Hz，脉冲宽度200μs）疼痛评估工具：-**数字评价量表（NRS）**（推荐，避免语言误导）-**行为疼痛量表**（适用于意识障碍患者）肿胀控制的多维度措施足跟悬空位使用足跟垫，文献显示跟骨压力下降50%石膏固定后抬高患肢＞心脏水平，可使用可调节床加压包扎弹性绷带，松紧度：能塞1指间歇充气加压装置每12h循环30min，持续2周急诊期并发症的早期识别颜色改变皮温异常麻木区域扩大苍白→发绀，经皮氧饱和度＜95%触诊温差＞2℃Tinel征阳性护理日志记录要点每日记录疼痛、肿胀评分-每日记录疼痛波动时间与强度-每日测量踝周周径（双侧对比，变化＞5%需调整方案）-皮肤张力评估（毛细血管再充盈时间＜2s为正常）-每日评估感觉神经测试（足底针刺觉）**数据来源：AOFAS评分系统（评分≥90分为优良）**03第三章固定期护理：石膏管理与应用评估石膏固定期间的常规护理石膏类型选择依据：-**小腿石膏**（适用于无移位骨折）-**跟骨夹板**（适用于关节面骨折）-**可逆性石膏**（需每日调整松紧度）石膏内皮肤护理：-**每日检查**（重点部位：第5跖骨、足背、趾蹼）-**减压措施**（使用棉球垫高骨突部位）石膏松紧度验证：-**“两指原则”**（石膏边缘可插入两指，但无空隙）石膏应用并发症的预防与处理减压点足跟、内外踝、跗骨突减压频率每2小时主动移位（可使用小枕头堆叠）石膏间隙前足侧方开窗（宽度1cm）抬高患肢可使用可调节床石膏期间的功能锻炼计划早期（1周内）踝泵、股四头肌等长收缩（每分钟20次）中期（2-4周）直腿抬高（抗阻5kg）、踝关节主动活动（0°-60°）石膏期间并发症的监测骨折再移位预警：-**疼痛模式改变**（出现新的压痛点）-**肿胀突然加剧**（需紧急X光）肌肉萎缩预防：-**等长收缩**（股四头肌抗阻5kg）-**功能性电刺激**（每次15min，每周5次）心理调适：-**认知行为疗法**（每周1次，持续8周）04第四章康复期护理：功能重建与并发症防治康复期分期目标设定康复阶段划分：-**第一阶段（6-12周）**：关节活动度恢复（重点改善背伸受限）-**第二阶段（3-6个月）**：力量重建（等速肌力训练）个性化目标制定：-**患者职业需求**（如厨师需强化拇指对握功能）-**运动爱好**（滑雪者需专项平衡训练）康复评估工具：-**Berg平衡量表**（评估日常活动独立性）-**跟骨高度测量仪**（精确记录高度变化）关节僵硬的主动干预措施手法松动术分级：Maitland分级I-III级持续被动运动（CPM）初始10°/10min，每日2次康复期常见并发症的监测颜色改变皮温异常麻木区域扩大苍白→发绀，经皮氧饱和度＜95%触诊温差＞2℃Tinel征阳性05第五章出院指导与随访管理出院标准与评估客观指标达标：-**负重能力**：能平地行走10min（不扶拐）-**关节活动度**：背伸改善＞30°（vs入院基线）主观指标改善：-**疼痛评分**：VAS＜2分（静息位）-**生活自理能力**：ADL评分＞85%出院医嘱清单：-**支具使用**（低强度活动可摘除）-**复查时间**（6周后门诊复查）随访计划设计前3个月每周电话随访6-12个月每2个月复查X光并发症筛查影像学评估功能测试并发症筛查测量Bohler角变化AOFAS评分皮肤破溃、关节僵硬职业重返指导工作能力评估：-**体力劳动分级**（如搬运重物限制＞15kg）-**驾驶许可**（6个月后可恢复）重返计划模板：-**第一阶段**：轻体力工作（如办公室）-**第二阶段**：逐步增加负荷（每日1小时）雇主沟通建议：-**提供康复证明**（包含医生建议）06第六章特殊情况护理：复杂跟骨骨折与并发症管理复杂跟骨骨折的围手术期护理手术适应症：-**关节面移位＞3mm**（ORIF必要性）-**骨缺损＞20%**（自体骨/人工骨移植）术前准备：-**血管评估**（踝肱指数测量）-**骨质疏松筛查**（双能X线检查）术后并发症重点监护：-**切口感染**（每日观察渗出颜色）骨筋膜室综合征的紧急处理疼痛苍白/发绀感觉异常主动跖屈诱发剧痛皮温骤降Tinel征阳性慢性疼痛的多学科管理神经病理性疼痛烧灼感，夜间加重肌肉紧张性疼痛活动时加重07第七章护理研究进展与展望新型固