血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2025年)

血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2025)一、血管内导管相关感染（CRBSI）的预防策略（一）导管选择与置管前评估根据患者临床需求选择导管类型：中心静脉导管（CVC）适用于短期（≤7天）静脉治疗或血流动力学监测；经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）适用于中长期（≥7天）静脉治疗（如化疗、肠外营养）；动脉导管仅用于持续动脉血压监测或频繁动脉采血，避免用于静脉输液。优先选择单腔导管，多腔导管感染风险随腔数增加而升高（每增加1个腔，感染风险上升20%-30%）。材质方面，推荐使用抗菌涂层导管（如米诺环素-利福平涂层或氯己定-磺胺嘧啶银涂层），尤其在ICU、免疫抑制患者或预计留置时间＞5天的场景中，可降低CRBSI发生率约40%-60%。置管前需评估患者感染风险：存在皮肤感染（如置管部位湿疹、疖肿）、严重免疫抑制（中性粒细胞＜500/μl）、长期使用激素或广谱抗生素者，应延迟非紧急置管；若为紧急置管，需避开感染部位（如股静脉），优先选择锁骨下静脉（CRBSI风险较颈内静脉低40%，较股静脉低60%）。（二）置管操作规范严格遵循无菌操作原则，执行“最大无菌屏障”措施：操作者需穿戴无菌手术衣、手套，患者全身覆盖无菌大单（仅暴露置管部位），未戴无菌手套者禁止接触导管或穿刺部位。皮肤消毒采用2%氯己定-乙醇溶液（≥2分钟待干），替代方案为碘伏（需待干），禁止使用酒精单剂。消毒范围应覆盖以穿刺点为中心、直径≥15cm的区域，若为股静脉置管则需扩大至会阴部。置管人员需经严格培训并考核合格，非紧急情况下由高年资护士或医生操作（年置管量＜50例者感染风险升高3倍）。超声引导下置管可降低误穿动脉、血肿等并发症，同时减少反复穿刺导致的皮肤损伤（CRBSI风险与穿刺次数呈正相关，≥3次穿刺者感染风险增加2.5倍）。（三）置管后维护1.敷料管理：使用透明半透膜敷料（如聚氨酯膜），每7天更换1次；若敷料潮湿、松动或污染，需立即更换。纱布敷料仅用于穿刺点渗血或渗液明显时，每2天更换1次。更换敷料时，操作者需严格手卫生（皂液洗手或含酒精手消剂），消毒步骤同置管时，避免接触穿刺点。2.输液系统管理：尽量减少导管接口的开放次数，每次连接或断开前需用75%酒精或氯己定-乙醇棉片擦拭接口（≥15秒）。输液器每24小时更换1次（脂肪乳、血制品或含静脉营养的输液器每12小时更换），避免使用多通接头（每增加1个接头，感染风险上升15%）。3.导管功能维护：每日评估导管必要性，非必要时尽早拔除（非隧道式CVC建议留置时间≤7天，PICC≤4周）。冲封管遵循“SASH”原则（生理盐水-药物-生理盐水-肝素盐水），使用10ml以上注射器（避免小容积注射器导致导管内高压损伤）。冲管液为0.9%生理盐水，剂量为导管容积的2倍（如导管容积1ml，冲管液需2ml）；封管液若为肝素盐水，浓度为10-100U/ml（普通患者10U/ml，高凝状态患者100U/ml），剂量需完全充满导管死腔（正压封管：推注至最后0.5ml时边推边退针）。4.重点人群强化管理：ICU患者需每日进行导管必要性评估（“每日一查”）；免疫抑制患者（如化疗、造血干细胞移植）应使用抗菌敷料（如氯己定浸渗敷料），并缩短敷料更换间隔（每3天1次）；儿童患者优先选择PICC（股静脉置管感染风险为锁骨下静脉的3倍），且需固定导管避免移位（移位导致感染风险增加50%）。（四）监测与预警建立CRBSI监测体系，每日记录导管留置时间、局部症状（红、肿、热、痛）及全身表现（体温＞38℃或＜36℃、寒战、低血压）。实验室监测包括：C反应蛋白（CRP）＞10mg/L或降钙素原（PCT）＞0.5ng/ml时需警惕感染；怀疑CRBSI时，立即采集双套血培养（1套为外周静脉血，另1套为导管血，同时送检且时间差≤2小时），导管血与外周血培养阳性时间差≥2小时或导管血菌落数≥外周血3倍可确诊CRBSI（定量培养法）。二、血管内导管相关感染的治疗原则（一）诊断标准CRBSI需满足以下3项中的2项：①有感染相关全身症状（发热、寒战、低血压等）；②导管血培养与外周血培养为同一致病菌；③导管尖端半定量培养（≥15CFU）或定量培养（≥1000CFU）阳性。若仅导管尖端培养阳性但无全身症状，诊断为导管定植，无需全身抗感染治疗。（二）初始经验性抗感染治疗根据感染风险分层选择药物：-低风险（社区获得性、短期置管）：革兰阳性菌（如金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌）占比＞60%，首选万古霉素（15-20mg/kgq12h，目标谷浓度15-20μg/ml）；若为甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA），可换用苯唑西林（2gq4h）或头孢唑林（2gq8h）。-高风险（ICU、长期置管、免疫抑制）：需覆盖革兰阴性菌（如肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌）及真菌（如白色念珠菌），推荐β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如哌拉西林-他唑巴坦4.5gq6h）联合万古霉素，若怀疑真菌（如长期使用广谱抗生素、中心静脉营养），加用棘白菌素类（如卡泊芬净首剂70mg，之后50mgqd）。（三）导管处理策略1.必须拔除的情况：确诊CRBSI（尤其是金黄色葡萄球菌、真菌、铜绿假单胞菌感染）、局部感染无法控制（如化脓、坏死）、导管功能障碍（如血栓堵塞）、患者出现脓毒症或感染性心内膜炎。2.可保留的情况：仅为导管定植（无全身症状）、隧道式导管/Port（如肿瘤患者长期化疗）且感染控制后（需经多学科评估）、紧急情况下无法立即拔管（如血流动力学不稳定），此时需加强局部处理（如抗生素封管：万古霉素5000U/ml+肝素100U/ml封管，保留24小时）并密切监测。（四）目标治疗调整根据血培养及药敏结果调整方案：-革兰阳性菌：MSSA首选苯唑西林，MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）继续使用万古霉素或换用利奈唑胺（600mgq12h）；凝固酶阴性葡萄球菌（如表皮葡萄球菌）若为甲氧西林敏感，可换用头孢唑林。-革兰阴性菌：产ESBL（超广谱β-内酰胺酶）菌选择碳青霉烯类（如亚胺培南0.5gq6h）；铜绿假单胞菌选择头孢他啶（2gq8h）或环丙沙星（400mgq12h）。-真菌：白色念珠菌首选氟康唑（400mgqd），非白色念珠菌（如光滑念珠菌、克柔念珠菌）换用棘白菌素类；若为导管相关真菌血症，需拔除导管并延长疗程至血培养转阴后14天。（五）并发症处理1.脓毒症：立即液体复苏（晶体液30ml/kg），若平均动脉压＜65mmHg，加用去甲肾上腺素（0.05-2μg/kg/min）；乳酸＞2mmol/L时需监测中心静脉血氧饱和度（目标≥70%）。2.血栓形成：导管相关性血栓（DVT）需抗凝治疗（低分子肝素1mg/kgq12h），若血栓体积大或导致肢体缺血，可考虑溶栓（尿激酶25万U静推，之后4000U/h维持）。3.感染性心内膜炎：经胸超声心动图（TTE）阴性但临床高度怀疑时需行经食管超声心动图（TEE），确诊后延长抗感染疗程至4-6周（如金黄色葡萄球菌感染需万古霉素联合利福平300mgq8h）。三、质量改进与持续优化医疗机构需建立CRBSI预防控制小组，每月统计感染率（CRBSI发生率=CRBSI例数/导