门诊牙齿矫正协议书

门诊牙齿矫正协议书甲方（患者姓名）：性别：年龄：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方（门诊名称）：法定代表人：地址：联系电话：鉴于甲方有牙齿矫正需求，乙方具备提供牙齿矫正服务的专业资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规的规定，就甲方在乙方门诊进行牙齿矫正事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物详细说明1.牙齿矫正项目：乙方将为甲方提供全面的牙齿矫正服务，包括但不限于口腔检查、诊断分析、制定个性化矫正方案、提供矫正器具及相关治疗材料、定期复诊调整等。2.矫正器具及材料：乙方所使用的矫正器具及材料应符合国家相关质量标准和行业规范，确保安全、有效。矫正器具及材料的品牌、型号、规格等具体信息将在附件中详细列出，作为本协议的组成部分。3.预期矫正效果：乙方承诺通过专业的治疗手段，帮助甲方改善牙齿排列不齐、咬合紊乱等问题，使牙齿达到美观、健康、功能良好的状态。但需明确的是，牙齿矫正效果受到多种因素影响，最终效果以实际治疗情况为准。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解牙齿矫正的详细方案、治疗过程、预期效果及可能出现的风险等信息。有权要求乙方按照本协议约定及相关法律法规的规定提供优质、安全、有效的服务。在治疗过程中，如对治疗方案、矫正器具、材料等有任何疑问或异议，有权向乙方提出咨询和建议。2.义务向乙方如实告知自身的健康状况、牙齿病史、过敏史等相关信息，以便乙方进行准确的诊断和治疗。如因甲方隐瞒或不实告知导致的任何不良后果，甲方应自行承担责任。按照乙方的要求按时就诊，积极配合乙方完成各项治疗环节，包括但不限于佩戴矫正器具、定期复诊等。如因甲方自身原因未能按时就诊或配合治疗，影响治疗进度和效果的，责任由甲方自行承担。按照本协议约定及时支付治疗费用。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方如实提供相关信息，以便进行准确的诊断和治疗。有权按照本协议约定及相关法律法规的规定收取治疗费用。在治疗过程中，如甲方出现不配合治疗、违反医嘱等情况，乙方有权采取相应措施，如暂停治疗、要求甲方改正等，由此产生的一切后果由甲方自行承担。2.义务为甲方提供专业、规范、安全的牙齿矫正服务，配备具备相应资质和经验的医护人员进行治疗操作。根据甲方的具体情况，制定科学合理、个性化的矫正方案，并向甲方详细说明治疗方案、预期效果、治疗周期、可能出现的风险及应对措施等。严格按照国家相关质量标准和行业规范使用矫正器具及材料，确保其质量安全可靠。在使用前，向甲方提供矫正器具及材料的相关信息，包括品牌、型号、规格、使用方法、注意事项等。定期对甲方进行复诊检查，根据牙齿矫正情况及时调整治疗方案和矫正器具，确保治疗效果。在复诊过程中，详细记录甲方的牙齿状况、治疗进展等信息，并向甲方提供必要的治疗建议和指导。为甲方建立完整的治疗档案，妥善保管甲方的病历、检查报告及治疗记录等资料，保证资料的真实性完整性。未经甲方书面同意，不得向任何第三方泄露甲方的隐私信息。三．费用及支付方式1.治疗费用：甲方本次牙齿矫正服务的总费用为人民币元（大写元整）。该费用包含口腔检查费、诊断分析费、矫正方案制定费、矫正器具及材料费用、治疗费、复诊费等本协议约定的所有服务项目费用，但不包括可能产生的额外费用，如因甲方自身原因需要增加的治疗项目费用、因甲方违反医嘱导致的治疗调整费用等。2.支付方式：甲方应在本协议签订之日向乙方支付定金人民币元（大写元整）；在乙方为甲方安装矫正器具前，支付剩余费用人民币元（大写元整）。3.费用调整：在治疗过程中，如因甲方自身原因需要变更治疗方案、增加治疗项目或更换矫正器具及材料等导致费用增加的，甲方应按照乙方的要求及时支付相应的增加费用。如因乙方原因导致费用增加，乙方应承担相应责任，并不得向甲方收取额外费用。四、治疗周期及复诊安排1.治疗周期：牙齿矫正治疗周期通常较长，具体时间根据甲方牙齿畸形程度、矫正方案及个人配合情况而定，预计治疗周期为个月至个月。乙方将根据治疗进展及时调整治疗计划，并告知甲方。2.复诊安排：乙方应提前为甲方制定详细的复诊时间表，明确每次复诊的具体日期、时间及内容。甲方应按照复诊时间表按时就诊。一般情况下，在矫正初期，复诊频率较高，随着治疗进展，复诊间隔时间可适当延长。如甲方因特殊情况无法按时复诊，应提前至少个工作日通知乙方，双方协商确定新的复诊时间。五、保密条款1.双方应对在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方泄露或使用对方的保密信息。2.本条款的保密期限为本协议生效之日起年。如一方违反保密条款，应向对方支付违约金人民币元（大写元整），并赔偿对方因此遭受的全部损失。如违约行为给对方造成的损失超过违约金数额的，违约方还应继续赔偿对方超出部分的损失。六、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定按时支付治疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的%向乙方支付违约金。逾期超过日的，乙方有权暂停治疗，并要求甲方支付已产生的治疗费用及违约金。如甲方仍未支付，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付全部治疗费用及违约金，同时甲方应承担乙方因此遭受的全部损失。若甲方未按照乙方要求按时就诊或配合治疗，导致治疗进度延误或效果不佳的，责任由甲方自行承担。乙方有权根据实际情况调整治疗方案，并要求甲方支付因调整方案增加的费用。如因甲方原因导致治疗无法继续进行或需要重新制定治疗方案的，甲方应承担全部责任，并按照乙方的要求支付相应的费用。若甲方违反本协议约定的保密条款，应按照本协议第五条的规定承担违约责任。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定提供专业、规范、安全的牙齿矫正服务，或因乙方原因导致甲方人身损害或财产损失的，乙方应承担全部赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（如造成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）、财产损失等。若乙方未按照本协议约定的治疗方案、矫正器具及材料质量标准等为甲方提供服务，乙方应负责免费更换或重新提供符合要求的服务及产品，并承担因此给甲方造成的损失。如因乙方原因导致治疗效果未达到预期，乙方应根据甲方的实际情况，采取合理的补救措施或退还部分治疗费用。若乙方违反本协议约定的保密条款，应按照本协议第五条规定承担违约责任。若乙方未按照本协议约定的复诊安排为甲方提供服务，每逾期一次，应向甲方支付违约金人民币元（大写元整）。如因乙方逾期复诊导致甲方治疗延误或其他不良后果的，乙方应承担相应的赔偿责任。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字