中医理疗知情同意书

中医理疗知情同意书为保障您在接受中医理疗过程中的权益，明确治疗风险与注意事项，根据《医疗质量管理办法》《中医养生保健服务规范（试行）》等相关规定，现就您即将接受的中医理疗项目相关信息向您充分说明，请您仔细阅读并理解以下内容。一、患者基本信息确认姓名：__________（患者填写）性别：__________（患者填写）年龄：__________（患者填写）身份证号：__________（患者填写）病历号：__________（医疗机构填写）二、拟实施的中医理疗项目及目的说明经您的主治理疗医师评估，结合您当前主诉（__________，请具体描述如“颈肩酸痛3月”“脾胃虚寒伴腹泻”等）、中医辨证（__________，如“气滞血瘀型颈椎病”“脾肾阳虚型泄泻”）及西医诊断（__________，如“颈椎退行性变”“肠易激综合征”），拟为您实施以下中医理疗项目（可多选，根据实际情况勾选）：□推拿治疗（含穴位按摩、经络推按）□针灸治疗（含毫针、电针、温针）□拔罐疗法（留罐、走罐、闪罐）□艾灸疗法（艾条灸、隔物灸、温灸盒灸）□刮痧疗法（面部刮痧、背部刮痧）□中药外敷（根据证型配置中药膏剂/散剂）□其他：__________（如耳穴压豆、穴位贴敷等，需具体说明）各项目具体说明如下：1.推拿治疗：通过手法作用于人体经络、穴位及特定部位（如颈肩、腰背、四肢），以疏通经络、理筋整复、缓解肌肉痉挛。适用于慢性软组织损伤（如肩周炎、腰肌劳损）、关节功能障碍（如落枕、退行性膝关节炎）及部分内科疾病辅助调理（如功能性消化不良）。操作时医师会根据您的耐受度调整手法力度，重点作用于阿是穴（压痛点）及相关腧穴（如肩井、肾俞、足三里）。2.针灸治疗：采用一次性无菌毫针刺激人体腧穴（如合谷、内关、三阴交），通过调节经络气血运行发挥治疗作用。根据病情可能配合电针（微量电流刺激增强效应）、温针（针柄加艾绒燃烧产生温热作用）。适用于疼痛性疾病（如偏头痛、腰椎间盘突出症）、神经系统疾病（如面瘫恢复期）及部分亚健康状态调理（如失眠、焦虑）。3.拔罐疗法：利用罐内负压吸附于皮肤表面（常用部位为背部膀胱经、肩颈区域），通过局部充血或瘀血反应促进血液循环、散寒除湿。留罐时间一般为5-15分钟，走罐需在皮肤涂抹介质（如凡士林）后沿经络滑动。适用于风寒湿邪所致的肌肉酸痛、感冒初期（大椎穴拔罐）及痰湿体质调理。4.艾灸疗法：通过艾绒燃烧产生的温热效应及药物作用（艾叶性温，归脾肝肾经），温通经络、散寒止痛。常用方法包括悬灸（艾条距皮肤2-3cm熏烤）、隔姜灸（姜片垫于穴位上）、温灸盒灸（固定于特定部位持续施灸）。适用于虚寒性病症（如胃寒疼痛、痛经）、阳气不足（如手足冰凉、易疲劳）及术后康复（促进气血恢复）。5.刮痧疗法：使用水牛角或玉石刮痧板，在体表特定部位（如背部、前臂）沿经络走向单向刮拭，使局部皮肤出现红色或紫色痧点。具有解表清热、疏通经络的作用，适用于外感发热（如风热感冒）、局部气血瘀滞（如肩颈僵硬）。三、可能出现的风险及应对措施尽管中医理疗属于相对安全的非药物疗法，但因个体体质差异（如敏感体质、基础疾病）及操作过程中的不可预见因素，仍可能出现以下风险或不适，需向您明确说明：1.针灸相关风险-晕针：表现为头晕、心慌、冷汗，多因紧张、饥饿或体质虚弱引起。一旦发生，医师会立即起针，让您平卧，给予温糖水或吸氧，一般5-10分钟可缓解。-皮下出血或淤青：因针刺时刺破毛细血管导致，常见于凝血功能正常者，无需特殊处理，3-7天可自行吸收；若出血范围较大（直径＞5cm），医师会局部加压并指导冷敷（24小时内）或热敷（24小时后）。-针后酸麻胀重：为正常“得气”反应，提示经络气血被激发，通常1-2小时内自然消退；若持续加重或出现放射痛，需及时告知医师调整针位。2.推拿相关风险-软组织轻度损伤：因手法力度不当或局部组织敏感，可能出现轻度疼痛或肿胀（多见于首次治疗者）。医师会调整手法并指导24小时内冷敷、24小时后热敷，一般3天内缓解。-关节弹响后不适：推拿中对小关节（如颈椎、胸椎）进行微调时可能发出弹响，部分患者术后可能出现短暂酸胀感（持续＜24小时），属正常反应。3.拔罐相关风险-皮肤色素沉着：罐印呈淡红色至紫黑色，为局部瘀血反应，约1-2周可自行消退，不影响健康。-水疱或皮肤破损：因留罐时间过长（＞15分钟）或皮肤敏感，可能出现小水疱（直径＜0.5cm），无需挑破，保持干燥即可；若水疱较大或破溃，医师会消毒后覆盖无菌敷料，避免感染。4.艾灸相关风险-皮肤灼热感或轻微烫伤：因艾条距离过近或局部皮肤敏感，可能出现表皮发红（Ⅰ度烫伤），医师会立即调整距离，涂抹烫伤膏（如湿润烧伤膏），3-5天愈合；若出现水疱（Ⅱ度烫伤），需按上述水疱处理原则操作。-艾烟刺激：部分患者对艾烟敏感可能引发咳嗽、咽干，治疗时可开窗通风或使用排烟设备，必要时更换为无烟艾灸。5.刮痧相关风险-痧点疼痛：刮痧后局部可能出现轻微刺痛，属正常反应，避免抓挠，2-3天可缓解。-皮下紫癜：痧象较重者可能出现片状紫色瘀斑（非病理性出血），约1周消退，不影响后续治疗。四、治疗前、中、后的注意事项为确保治疗安全有效，请您严格遵守以下要求：治疗前：-如实告知病史：包括过敏史（如胶布、药物过敏）、基础疾病（如高血压、糖尿病、凝血功能障碍）、近期手术史（如骨折内固定术后）及女性患者月经/妊娠状态（妊娠期腰腹部禁止推拿、针灸）。-避免空腹或过饱：治疗前2小时建议少量进食（如面包、粥），空腹可能诱发晕针，过饱可能影响腹部推拿操作。-穿着宽松：便于暴露治疗部位（如穿低领上衣配合颈部治疗，宽松裤装配合腰腿部治疗），避免穿戴金属饰品（如项链影响颈部拔罐）。治疗中：-及时反馈感受：若出现疼痛、灼热、心慌等不适，需立即告知医师，切勿强忍。-保持体位固定：推拿、拔罐时需配合维持舒适体位（如侧卧位配合腰部治疗），避免突然移动导致针具脱落或罐具移位。-儿童及老年患者需家属陪同：儿童可能因紧张哭闹影响操作，老年患者（尤其合并骨质疏松）需家属协助保持体位。治疗后：-避免立即受凉：治疗后毛孔张开，需注意保暖（如穿外套、戴围巾），2小时内不宜洗澡（刮痧、拔罐后4-6小时避免接触冷水）。-观察身体反应：记录治疗后24小时内的变化（如疼痛减轻程度、是否出现新的不适），下次治疗时反馈给医师。-饮食禁忌：虚寒体质者避免冷饮（如冰饮、西瓜），湿热体质者避免辛辣油腻（如火锅、炸鸡），建议清淡饮食（如小米粥、清蒸鱼）。五、患者权利与义务您的权利：-知情权：有权了解治疗项目的原理、风险及替代方案（如拒绝针灸可选择推拿）。-选择权：可在治疗前或治疗中要求暂停或终止治疗（需签署书面说明）。-隐私权：治疗过程中涉及隐私部位（如胸腹部）的操作，医师会采取遮挡措施（如使用治疗巾），相关病历资料仅用于医疗记录。您的义务：-如实提供信息：隐瞒病史（如未告知的心脏病史）可能导致风险加重，需自行承担相应责任。-遵守医嘱：如未按要求避免受凉导致感冒，可能影响治疗效果，需及时告知医师调整方案。-配合随访：治疗周期结束后（如10次为1疗程），需按约定时间复诊（如间隔1周），以便评估疗效并调整方案。六、同意声明经医师详细说明，我已充分理解上述中医理疗项目的目的、风险、注意事项及自身权利义务，确认无隐瞒病史（包括但不限于过敏史、基础疾病、妊娠状态），自愿接受拟实施的中医理疗项目。患者（或监护人）签名：_