2025年护理文书试题试卷(含答案)

2025年护理文书试题试卷(含答案)一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个最佳答案，请将正确选项字母填入括号内）1.患者术后第1天，护士在护理记录单中书写“伤口敷料干燥，无渗血”，该描述属于（）。A.主观资料 B.客观资料 C.护理诊断 D.护理目标答案：B2.关于《电子病历应用管理规范（试行）》要求，护理文书修改后必须保留的痕迹不包括（）。A.修改人姓名 B.修改时间 C.修改原因 D.修改前内容答案：C3.护士在书写“疼痛”护理记录时，优先遵循的记录原则是（）。A.使用医学术语 B.使用阿拉伯数字 C.使用患者原话并加引号 D.使用缩略语答案：C4.下列哪项不属于护理文书法律责任风险的高危环节（）。A.术前医嘱执行时间 B.输血双人核对签名 C.口头医嘱复述记录 D.护理交班本背面空白处涂鸦答案：D5.患者入院评估单中，Braden评分9分，提示压疮风险等级为（）。A.无危险 B.轻度危险 C.中度危险 D.极高危险答案：D6.护理记录单中“02:30患者突发大汗淋漓，脉搏细弱120次/分”属于（）。A.护理措施 B.护理评价 C.病情变化 D.护理目标答案：C7.关于“PIO”记录格式，字母“O”代表（）。A.Outcome结果 B.Observation观察 C.Objective客观 D.Order医嘱答案：B8.护士在书写死亡记录时，下列哪项时间点必须精确到分钟（）。A.医生宣布死亡时间 B.家属到达时间 C.尸体料理结束时间 D.殡仪馆接走时间答案：A9.护理文书保存期限中，普通病区纸质体温单最低保存年限为（）。A.5年 B.10年 C.15年 D.30年答案：C10.下列哪项属于护理文书中的“合法性”要求（）。A.使用蓝黑墨水笔 B.不得随意涂改 C.记录时间与实际一致 D.采用中英文对照答案：C11.护士执行口头医嘱后，医师补录医嘱的时间限制为（）。A.1小时内 B.2小时内 C.6小时内 D.24小时内答案：C12.在护理交接班记录中，对一级护理患者至少应（）。A.每班记录一次 B.每日记录一次 C.每周记录一次 D.出院前记录一次答案：A13.护理文书书写时，若出现笔误，正确的处理方式是（）。A.涂黑原字迹 B.刀片刮除 C.双横线划去并签名 D.修正液覆盖答案：C14.下列关于“危重患者护理记录单”书写频率的描述，正确的是（）。A.每2小时记录一次 B.每4小时记录一次 C.根据医嘱或病情需要 D.每日记录一次即可答案：C15.患者拒绝测量血压，护士在记录中应优先书写（）。A.患者情绪不稳定 B.患者拒绝测血压并已签字 C.血压未测 D.报告医生答案：B16.护理文书首页中“过敏史”栏填写“青霉素（+++）”，其中“+++”表示（）。A.轻度过敏 B.中度过敏 C.重度过敏 D.曾使用无反应答案：C17.下列哪项不是护理记录书写“五不可”内容（）。A.不可提前记 B.不可回忆记 C.不可涂改 D.不可使用英文缩写答案：D18.患者术后镇痛泵持续有效，护士记录“VAS评分2分”，该数据属于（）。A.主观资料 B.客观资料 C.护理诊断 D.护理措施答案：B19.护理文书质量控制中“三级质控”的第三级为（）。A.责任护士自查 B.护理组长核查 C.护士长/质控员终查 D.护理部抽查答案：D20.下列关于“电子签名”的描述，错误的是（）。A.需使用国家卫健委CA证书 B.可授权他人代签 C.具有与手写签名同等法律效力 D.签名后内容不可篡改答案：B21.护理记录中“患者可自行下床活动，步态稳健”属于哪项护理目标评价（）。A.营养 B.活动耐力 C.睡眠 D.疼痛答案：B22.患者入院时带入压疮，护士应在护理记录单中首先（）。A.拍照并描述部位、分期、大小 B.报告医院感染管理科 C.让家属签字确认 D.立即填写不良事件报告表答案：A23.下列哪项属于护理文书“完整性”要求（）。A.使用24小时制 B.页码连续 C.眉栏项目无缺项 D.使用医学术语答案：C24.护理文书书写时，对时间记录的要求正确的是（）。A.使用12小时制 B.使用am/pm标识 C.使用24小时制并到分钟 D.可简写“今晨”答案：C25.患者发生跌倒，护士在护理记录中首先应（）。A.记录跌倒地点、时间、伴随症状 B.填写不良事件表 C.报告护士长 D.安抚家属答案：A26.下列哪项不是护理文书“客观性”要求（）。A.记录实测体温38.6℃ B.记录患者自述“像刀割一样疼” C.记录“患者精神差” D.记录“伤口红肿面积3cm×2cm”答案：C27.护理文书书写中，对数字的书写规范是（）。A.使用汉字数字 B.使用阿拉伯数字 C.汉字与阿拉伯数字混用 D.使用罗马数字答案：B28.患者转科时，护理文书应随病历在多少时间内送达转入科室（）。A.10分钟 B.30分钟 C.2小时 D.6小时答案：C29.护理记录中“02:00患者呼吸停止，瞳孔散大固定”应记录于（）。A.一般护理记录单 B.危重护理记录单 C.死亡记录单 D.医嘱单答案：B30.护理文书书写中，对签名要求正确的是（）。A.可签姓不签名 B.可用印章代替 C.须签全名且清晰可辨 D.实习护士可独立签名答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选少选均不得分）31.下列哪些属于护理文书范畴（）。A.体温单 B.医嘱单 C.手术清点记录单 D.护理评估单 E.病程记录答案：ABCD32.护理记录书写“三测”指的是（）。A.测体温 B.测脉搏 C.测呼吸 D.测血压 E.测疼痛答案：ABC33.关于护理文书修改，正确的有（）。A.电子病历采用痕迹管理 B.纸质病历用双横线划去 C.注明修改日期及时间 D.保持原记录清晰可辨 E.可用修正带覆盖答案：ABCD34.护理文书法律属性包括（）。A.医疗纠纷证据 B.保险理赔依据 C.护理质量评价依据 D.科研统计资料 E.继续教育学分凭证答案：ABCD35.下列哪些情况需要在护理记录中立即书写并报告医生（）。A.收缩压>180mmHg B.术后引流量>100ml/h C.血糖<2.8mmol/L D.体温38.2℃ E.意识模糊伴呕吐答案：ABCE36.护理文书质控常用方法有（）。A.现场抽查 B.终末质控 C.环节质控 D.追踪反馈 E.经济处罚答案：ABCD37.护理记录中描述皮肤完整性应包括（）。A.部位 B.分期 C.面积 D.分泌物性状 E.气味答案：ABCD38.下列关于“护理评估单”书写要求，正确的有（）。A.入院24小时内完成 B.术后患者需重新评估 C.转科患者需重新评估 D.评估者与记录者须一致 E.可用铅笔书写答案：ABCD39.护理文书保存环境应满足（）。A.防火 B.防潮 C.防虫 D.防紫外线 E.防盗窃答案：ABCDE40.下列哪些属于护理文书中的常见错误（）。A.提前记录 B.回顾性补记 C.使用主观判断 D.医护记录不一致 E.页码缺失答案：ABCDE三、判断题（每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）41.护理文书可以用红色墨水笔书写。（）答案：×42.护理记录出现错误时，修改人必须签全名并注明时间。（）答案：√43.护理文书属于医疗文书的一部分，具有法律效力。（）答案：√44.实习护士书写的护理记录不需要带教老师签名。（）答案：×45.电子病历系统可完全替代纸质病历，无需打印归档。（）答案：×46.护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写除外。（）答案：√47.护理记录可以引用患者原话，但需加双引号。（）答案：√48.护理文书保存期限届满后可由科室自行销毁。（）答案：×49.护理记录中“夜间安静入睡”属于客观资料。（）答案：×50.护理文书质控结果应纳入护理人员绩效考核。（）答案：√四、填空题（每空1分，共20分）51.护理文书书写应做到________、________、________、及时、完整。答案：客观、真实、准确52.体温单中，体温符号口温为“●”，腋温为“×”，肛温为“________”。答案：○53.护理记录中，对疼痛评估常用________评分法，分值范围________分。答案：VAS，0—1054.护理文书三级质控是指________、________、________。答案：个人自查、科室质控、护理部抽查55.护理评估单中，ADL评分≤________分为重度依赖。答案：4056.护理文书法律责任“三要素”是________、________、________。答案：合法性、真实性、完整性57.输血护理记录须记录输血开始时间、结束时间、________、________。答案：血型核对、不良反应58.护理文书保存期限，急诊留观病历不少于________年。答案：1559.护理记录中“DAR”格式分别指Data、________、Response。答案：Action60.护理文书首页中“入院方式”栏包括步行、轮椅、________、________。答案：平车、担架五、简答题（每题6分，共30分）61.简述护理文书书写“五不可”内容。答案：不可提前记、不可回顾补记、不可随意涂改、不可用模糊词汇、不可代签名。62.简述护理记录中描述压疮的“四要素”。答案：部位、分期、面积（长×宽×深）、创面性状（分泌物、颜色、气味）。63.简述电子病历修改痕迹管理的基本要求。答案：系统保留原始记录、修改人身份、修改时间、修改前后内容对比、不可覆盖原始数据。64.简述护理文书在医疗纠纷中的证据价值。答案：原始书证、证明护理行为合规、反映病情变化、推定过错责任、影响赔偿数额。65.简述输血护理记录的关键时点及内容。答案：输血前核对（血型、血袋号、交叉配血结果）、15分钟巡视（生命体征、不良反应）、结束时间、输血量、无异常或异常处理。六、案例分析题（每题10分，共30分）66.患者，男，65岁，因“脑梗死”入院，神志清楚，左侧肢体肌力2级。入院第3天20:30，护士巡视时发现患者突发呕吐，为喷射性，量约300ml，伴剧烈头痛，随即意识模糊，右侧瞳孔散大直径5mm，对光反射消失。问题：（1）护士应如何在护理记录中描述该病情变化？（4分）（2）需立即采取哪些护理措施并记录？（3分）（3）医护记录一致性应注意哪些要点？（3分）答案：（1）记录：20:30患者突发喷射性呕吐一次，量约300ml，伴剧烈头痛；意识由清楚转为模糊，右侧瞳孔直径5mm，对光反射消失，左侧肢体肌力2级未变化；血压180/100mmHg，脉搏58次/分，呼吸12次/分，立即报告值班医生。（2）措施：保持呼吸道通畅，头偏一侧，吸氧3L/min，建立静脉留置针，监测生命体征每5分钟一次，准备抢救车及颅内降压药物，记录执行时间与效果。（3）医护记录时间、病情描述、瞳孔大小、肌力评分、用药剂量及时间点保持一致，避免使用“考虑”“可能”等主观判断，双方签名确认。67.患者，女，28岁，剖宫产术后6小时，硬膜外镇痛泵持续输注。护理记录：01:00子宫收缩良，宫底脐下二指，阴道流血50ml；02:00宫底脐平，阴道流血120ml，质稀伴小血块；02:30宫底脐上一指，阴道流血180ml，患者面色苍白，主诉心慌。问题：（1）指出护理记录中的病情变化重点。（3分）（2）列出护理记录中必须补充的客观数据。（3分）（3）说明护理文书在此类产后出血案例中的法律意义。（4分）答案：（1）重点：宫底位置上升、阴道流血量短时间内递增（50→120→180ml）、出现血块、患者自觉症状（心慌）、面色苍白，提示产后出血。（2）补充：血压、脉搏、呼吸、SpO₂、血红蛋白值、子宫质地、按摩后宫底变化、已给药物（缩宫素剂量、时间）、输