脑梗死后护理查房

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添加文档标题WPS,aclicktounlimitedpossibilities金山办公软件有限公司汇报人：WPS添加章节标题PARTONE前言PARTTWO前言脑梗死，也就是我们常说的“中风”，是神经内科最常见的急危重症之一。数据显示，我国每年新发脑梗死患者超过200万，其中约70%的患者会遗留不同程度的功能障碍，如肢体偏瘫、言语不利、吞咽困难等。这些后遗症不仅严重影响患者的生活质量，也给家庭和社会带来沉重负担。而护理工作作为脑梗死治疗的“后半程主力”，在急性期救治、恢复期康复及并发症预防中起着不可替代的作用。护理查房是临床护理工作中最核心的质量控制手段之一。通过集体讨论、病例分析和经验分享，护理团队能系统梳理患者的护理问题，制定个性化干预方案，同时也能促进低年资护士的专业成长。今天，我们以本科室一例典型的脑梗死后患者为切入点，展开本次护理查房，希望通过多维度的分析，为同类患者的护理提供参考，也让大家更深刻地理解“以患者为中心”的护理理念。病例介绍PARTTHREE病例介绍本次查房的患者是65岁的张某（化名），男性。家属主诉：“患者入院前3天晨起时突然出现左侧肢体无力，拿筷子时碗掉地上，说话含糊不清，当时意识清楚，无头痛呕吐，家属立即拨打120送医。”现病史回顾入院前3天（发病4.5小时内）就诊于我院急诊科，查头颅CT未见出血灶，NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）评分6分（左侧上肢肌力2级、下肢肌力3级，轻度构音障碍），符合静脉溶栓指征，遂给予阿替普酶静脉溶栓治疗。溶栓后2小时，患者左侧肢体无力稍有改善（上肢肌力3级、下肢4级），但仍存在言语含糊。为进一步康复治疗，于溶栓后24小时收入我科。既往史与个人史患者有高血压病史10余年，平时血压控制在150-160/90-100mmHg（未规律服药）；有2型糖尿病史5年，口服二甲双胍，血糖控制欠佳（空腹血糖7-9mmol/L）；吸烟史30年（每日10支），偶尔饮酒。否认冠心病、房颤等病史。辅助检查结果头颅MRI（发病24小时）：右侧基底节区可见长T1长T2信号影，DWI呈高信号，符合急性脑梗死表现；颈部血管超声：右侧颈内动脉斑块形成（软斑，狭窄率约30%）；实验室检查：空腹血糖8.2mmol/L，糖化血红蛋白7.8%，血脂：总胆固醇5.9mmol/L，低密度脂蛋白3.8mmol/L；心电图：窦性心律，大致正常。目前治疗方案抗血小板：阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd（双抗治疗）；调脂稳斑：阿托伐他汀20mgqn；控制血压：氨氯地平5mgqd（目标血压＜140/90mmHg）；现病史回顾控制血糖：二甲双胍0.5gtid+阿卡波糖50mgtid（目标空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时＜10mmol/L）；神经营养：丁苯酞软胶囊0.2gtid；康复治疗：每日1次肢体功能训练+言语训练。目前患者入院第5天，神志清楚，精神状态一般，左侧上肢肌力3级（能抬离床面但不能抵抗阻力），下肢肌力4级（能对抗部分阻力），言语含糊（能说简单词语但不连贯），吞咽功能正常（洼田饮水试验1级），二便正常，夜间睡眠可，但因左侧肢体活动不便，存在焦虑情绪（SAS焦虑自评量表评分52分，轻度焦虑）。现病史回顾护理评估PARTFOUR护理评估是制定护理计划的基础，我们从生理、心理、社会三个层面展开系统评估，具体如下：护理评估身体状况评估1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg（服药后），血糖（空腹）7.2mmol/L（较前改善）。2.意识与认知：意识清楚，定向力正常（时间、地点、人物均能正确识别），简易智力状态检查（MMSE）评分27分（正常＞24分），无明显认知障碍。3.运动功能：左侧肢体肌力：上肢近端3级（三角肌能抬肩）、远端2级（手指不能抓握）；下肢近端4级（股四头肌能抬离床面并对抗轻度阻力）、远端3级（踝关节能背屈但力量弱）。左侧肢体肌张力稍增高（改良Ashworth量表1级），右侧肢体肌力、肌张力正常。4.感觉功能：左侧面部及肢体痛觉、温度觉减退（用棉签轻触左侧皮肤，患者反应较右侧迟钝），位置觉（闭眼时被动活动左手指，患者不能准确说出位置）减退。身体状况评估5.语言功能：命名性失语（能理解他人说话，但说不出“杯子”“钥匙”等常见物品名称），构音障碍（发音含糊，语速慢）。6.吞咽功能：洼田饮水试验1级（5秒内饮完30ml温水，无呛咳），无吞咽困难。心理社会评估患者退休前是教师，性格开朗，发病后因左侧肢体活动不便、说话不清，自觉“成了家人负担”，常独自叹气。入院后较少主动与医护沟通，家属反映其夜间偶尔失眠。SAS焦虑自评量表评分52分（50-59分为轻度焦虑），SDS抑郁自评量表评分48分（未达抑郁标准）。家庭支持系统良好：配偶退休在家，子女均在本地工作，每日轮流陪护。经济状况中等，医保覆盖大部分费用，无明显经济压力。日常生活能力评估采用Barthel指数评估：进食（需他人协助夹菜）5分，穿衣（仅能穿脱宽松上衣）5分，如厕（需扶栏站立）5分，转移（从床到轮椅需1人协助）10分，行走（需助行器辅助）5分，总分30分（≤40分为重度依赖）。提示患者日常生活能力严重受限，需大量护理协助。护理诊断PARTFIVE在右侧编辑区输入内容基于上述评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，梳理出以下主要护理诊断：依据：左侧肢体肌力2-4级，Barthel指数30分，日常生活需大量协助。1.躯体活动障碍与脑梗死所致运动中枢损伤、肢体肌力下降有关护理诊断依据：命名性失语+构音障碍，无法完整表达需求。语言沟通障碍与脑梗死累及语言中枢、构音障碍有关依据：左侧肢体肌力下降、肌张力稍增高，存在关节挛缩、肌肉萎缩风险。有失用综合征的危险与肢体活动减少、肌张力异常有关在右侧编辑区输入内容依据：SAS评分52分，自述“担心好不了”，情绪低落。依据：患者虽能坐起但行走困难，卧床时间较长，排痰能力、下肢血液循环可能受影响。5.潜在并发症：肺部感染、深静脉血栓、压疮与长期卧床、肢体活动减少有关焦虑与疾病导致的功能障碍、角色转变有关依据：患者及家属对血压/血糖管理、康复训练重要性认知不足（如家属曾问“能不能多躺躺少动？”）。知识缺乏（特定）缺乏脑梗死二级预防、康复训练相关知识护理目标与措施PARTSIX针对上述护理诊断，我们制定了短期（住院期间）和长期（出院3个月）目标，并细化护理措施，确保可操作性和有效性。护理目标与措施躯体活动障碍目标：短期（2周内）左侧上肢肌力提升至4级（能抓握水杯），下肢肌力4+级（能独立扶栏行走10米）；长期（3个月）Barthel指数提升至60分（中度依赖，可完成部分日常活动）。措施：1.良肢位摆放（贯穿始终）：卧床时，左侧肩关节前伸100，肘关节伸展，腕关节背屈30，手指微屈（用软枕垫起）；下肢髋关节稍内收，膝关节下垫小软枕（避免过伸），踝关节背屈90（防足下垂）。每2小时翻身一次，变换仰卧、健侧卧位（患侧在上）。2.被动关节活动（入院1周内）：由康复护士每日2次为患者进行左侧肢体关节活动，顺序为肩→肘→腕→指→髋→膝→踝，每个关节活动10-15次，动作缓慢轻柔（以患者无疼痛为度），重点活动掌指关节（防挛缩）。3.主动训练（肌力≥3级时开始）：-上肢：用患手抓握海绵球（从直径10cm开始，逐渐缩小），练习对指（拇指与其余四指捏合）；-下肢：床边坐起训练（从30开始，逐渐增加角度至90，每次维持5分钟），然后练习垂足坐（双腿下垂于床沿）；-转移训练：从床到轮椅时，指导患者用健侧手支撑床面，患侧手搭在护士肩上，护士用膝盖顶住患者患侧膝部（防打软），协助站起。4.辅助器具使用：为患者配备四脚助行器（稳定性好），训练行走时保持身体直立，患侧下肢先迈（步幅约30cm），护士在侧后方保护（避免拉拽患侧手臂）。躯体活动障碍语言沟通障碍目标：短期（2周内）能说出常用物品名称（如“水杯”“饭”），用简单句子表达需求（如“我要喝水”）；长期（3个月）能进行日常对话（语速稍慢但可理解）。措施：1.构音训练：每日3次，每次15分钟。从单音节开始（如“啊”“哦”），逐渐过渡到双音节（“吃饭”“喝水”），用镜子让患者观察自己的口型（如发“i”时嘴角后拉）。2.命名训练：准备患者熟悉的物品（如手机、钥匙、苹果），展示后提问“这是什么？”，若回答错误则提示首字母（如“苹…”），答对后给予鼓励（“真棒！”）。3.交流辅助工具：制作“需求卡片”（画有水杯、厕所、电视等图案），患者无法说话时用手指卡片表达需求；鼓励家属多与患者对话（语速放慢，重复关键词）。4.心理支持：患者因说不出话着急时，护士握住其手说：“别着急，我们慢慢说，我在听。”避免打断或催促。有失用综合征的危险目标：住院期间无关节挛缩、肌肉萎缩发生（通过触摸肌肉张力、测量肢体周径评估）。措施：1.肌张力管理：每日用手触摸左侧肢体肌肉（尤其是腓肠肌、肱二头肌），若发现肌张力增高（触摸硬如橡胶），立即进行肌肉放松训练（如用温热毛巾湿敷10分钟后，缓慢拉伸肌肉）。2.感觉刺激：用不同材质的物品（软毛刷、粗布、冰袋、温水袋）刺激左侧肢体皮肤，每次5分钟（避开伤口），促进感觉恢复（患者反馈“有点麻”说明有效）。3.体位转换：除卧床外，每日保证2-3小时坐位（轮椅或床边坐），避免长时间同一姿势导致关节僵硬。焦虑目标：2周内SAS评分降至50分以下（正常），患者能主动表达需求，情绪稳定。措施：1.认知干预：用通俗语言向患者解释脑梗死的恢复规律（如“前3个月是黄金康复期，坚持锻炼会一天比一天好”），展示同类患者的康复案例（照片或视频，保护隐私）。2.家庭参与：指导家属多陪伴患者，鼓励其回忆过去的成功经历（如“您以前教学生多有耐心，现在康复也一样能坚持”），避免在患者面前讨论病情负面信息。3.放松训练：每日睡前指导患者进行深呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒，重复10次），或播放轻音乐（患者喜欢的民歌），帮助缓解紧张情绪。潜在并发症预防目标：住院期间无肺部感染、深静脉血栓、压疮发生。措施：1.肺部感染预防：-每2小时翻身拍背（手掌呈杯状，从下往上、从外往内叩击背部），鼓励患者深呼吸后咳嗽（可用手按压腹部辅助咳痰）；-保持病室湿度50%-60%（用加湿器），避免空气干燥刺激呼吸道；-观察体温、痰液性状（若出现发热、黄痰，立即报告医生）。2.深静脉血栓预防：-卧床时抬高下肢15-20（高于心脏水平），避免腘窝受压；-每日2次为患者进行下肢气压治疗（从足到大腿循环加压），每次30分钟；-指导患者做“踝泵运动”（勾脚-伸脚，每小时5分钟），促进血液回流。3.压疮预防：-使用气垫床（压力均匀分布），每日检查骨突处皮肤（骶尾部、足跟、髋部），用手触摸是否发红、发热（压之不褪色提示早期压疮）；-保持皮肤清洁干燥（出汗后及时擦拭），床单平整无褶皱；-协助患者坐轮椅时，每30分钟用健侧手撑起身体（抬臀10秒），减轻局部压力。知识缺乏目标：出院前患者及家属能复述二级预防要点（如按时服药、控制血压血糖）、康复训练方法。措施：1.一对一宣教：用图文手册（避免大段文字）讲解脑梗死的危险因素（高血压、高血糖、吸烟）及控制方法（如“血压要降到140/90以下，每天早上服药后测一次”）；2.用药指导：制作“服药提醒卡”（写清药名、剂量、时间），重点强调双抗治疗需持续3个月（不能自行停药），阿托伐他汀需长期服用（降血脂、稳定斑块）；3.康复训练示范：护士现场演示良肢位摆放、踝泵运动、抓握训练，让家属模仿操作（纠正错误动作，如“帮患者活动关节时要托住肘部，不能拉手腕”）。并发症的观察及护理PARTSEVEN并发症的观察及护理脑梗死患者因神经功能缺损、活动减少，易发生多种并发症，需重点观察并提前干预。结合本例患者情况，我们梳理了以下常见并发症的观察要点及护理对策：观察要点：体温＞37.5℃，咳嗽加重，痰液变黏稠或呈黄色，呼吸频率增快（＞20次/分），听诊肺部有湿啰音。护理对策：-加强呼吸道管理（如前所述拍背、咳痰）；-鼓励患者每日饮水1500-2000ml（无禁忌），稀释痰液；-若出现感染迹象，遵医嘱留取痰培养，根据结果调整抗生素。肺部感染深静脉血栓（DVT）观察要点：单侧下肢（尤其是患侧）肿胀（周径较对侧大2cm以上）、皮肤发红、皮温升高，患者主诉“腿发沉、疼痛”。护理对策：-一旦怀疑DVT，立即让患者卧床，抬高下肢，禁止按摩（防血栓脱落）；-通知医生完善下肢血管超声，确诊后遵医嘱使用低分子肝素抗凝；-向患者解释“即使腿肿了也不能怕疼不动，要继续做踝泵运动（但避免剧烈活动）”。观察要点：骨突处皮肤发红（压之不褪色）、出现水疱或破溃，患者主诉“皮肤火辣辣的疼”。护理对策：-Ⅰ期压疮（皮肤发红）：用赛肤润涂抹按摩（促进血液循环），避免继续受压；-Ⅱ期压疮（水疱）：用无菌注射器抽出水疱液（保留疱皮），覆盖水胶体敷料；-Ⅲ期及以上：请伤口造口专科护士会诊，定期清创换药。压疮观察要点：尿频、尿急、尿痛，尿液浑浊有异味，尿常规可见白细胞、细菌。护理对策：-保持会阴部清洁（每日用温水清洗2次，大便后从前向后擦拭）；-鼓励患者多饮水（白天每2小时喝1杯温水），避免憋尿；-若需留置导尿，严格无菌操作，每日更换尿袋，定期夹闭训练膀胱功能（每3-4小时开放一次）。尿路感染观察要点：突发意识丧失、肢体抽搐、口吐白沫，或局部肢体（如左侧上肢）不自主抖动。护理对策：-发作时立即让患者平卧，头偏向一侧（防误吸），取出义齿，用压舌板（或纱布包裹的筷子）垫在上下齿之间（防舌咬伤）；-记录发作时间、部位、持续时间（＜5分钟为短暂发作，＞5分钟需紧急处理）；-遵医嘱使用抗癫痫药物（如地西泮），并向患者解释“癫痫是脑梗死常见并发症，按时服药可控制”。癫痫健康教育PARTEIGHT健康教育健康教育是促进患者院外康复的关键环节，需贯穿住院全程。我们通过“讲解-示范-反馈”模式，确保患者及家属掌握核心知识。疾病知识宣教用简单易懂的语言解释脑梗死的病因（脑血管堵塞导致脑组织缺血）、危险因素（高血压、高血糖、吸烟等），强调“控制基础病+坚持康复”是预防复发和功能恢复的关键。用药指导重点强调：-抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）需按医嘱服用，不能自行停药（突然停药可能增加复发风险），注意观察有无牙龈出血、黑便（提示消化道出血）；-降压药（氨氯地平）需每天固定时间服用（如早上7点），即使血压正常也不能漏服（血压波动比高血压更危险）；-降糖药（二甲双胍、阿卡波糖）需与饭同服（减少胃肠道反应），监测空腹及餐后血糖（记录在“血糖日记”中）；-调脂药（阿托伐他汀）需晚上服用（胆固醇合成主要在夜间），定期复查肝功能（每3个月一次）。家庭训练原则：循序渐进，每日3次，每次20-30分钟（避免过度疲劳）；具体方法：o上肢：用患手抓握不同大小的物品（如鸡蛋、核桃），练习从桌面拿起到放到杯子里；o下肢：扶着家里的稳固家具（如餐桌）练习行走，逐渐过渡到使用助行器；o语言：每天朗读报纸标题（从短到长），家属多提问（如“今天吃了什么？”）鼓励患者回答；注意事项：训练时若出现头晕、心慌，立即停止并休息；关节疼痛明显时（可能是训练过度），减少活动量并咨询康复医生。康复训练指导饮食：低盐（每日＜5g盐）、低脂（少吃肥肉、动物内脏）、高纤维（多吃蔬菜、燕麦），糖尿病饮食（主食定量，避免甜食）；推荐“地中海饮食”（橄榄油、鱼类、坚果）；运动：病情稳定后（出院1个月）可增加有氧运动（如散步、打太极拳），每周5次，每次30分钟（以微微出汗为宜）；戒烟限酒：明确告知“吸烟会加重血管堵塞，必须戒掉”，饮酒者每日酒精量＜25g（约1两白酒）；作息：保持规律睡眠（晚10点前入睡，睡足7-8小时），避免熬夜（熬夜会升高血压、血糖）。3214生活方式干预010203040506出院后1个月、3个月、6个月复查：血常规、肝肾功能