妊娠期高血糖的营养管理

妊娠期高血糖的营养管理Nutritionalmanagementofhyperglycemiaduringpregnancy郭惠筱前言PREFECT妊娠期高血糖包括妊娠期不同类型的糖代谢异常：PGDM（T1DM、T2DM）、糖尿病前期（IFG、IGT）、GDM（A1、A2），与巨大胎儿、剖宫产术分娩、早产、子痫前期等不良妊娠结局明确相关，且远期母儿代谢综合征的发生风险增高。伴随我国生育政策的不断调整，妊娠期高血糖的发生率升高，妊娠期规范化营养管理能明确降低上述不良妊娠结局的发生。目录CONTETNS0203营养管理原则健康食谱制作04营养宣教与评价01营养评估1.营养评估——膳食调查

膳食调查可计算各种营养素的摄入情况，还可了解患者饮食史、饮食模式和特殊食物摄入情况，帮助大致了解饮食摄入是否充足和营养因素与疾病之间相互作用的关系。

膳食调查是了解一定时期内人群膳食摄入状况的重要方法，也是个体化营养评价的重要组成部分。膳食调查方法常分为前瞻性（称重法、记账法、化学分析法）和回顾性（食物频数法、24h膳食回顾法和膳食史法）两类。

整理患者每日摄入能量，计算所摄入三大营养素能量百分比，评价所摄入食物是否种类多样，三大营养素供能比例、来源分布是否合理。1.营养评估——临床检查1.病史采集：营养相关的因素：体重减轻、食欲减退、胃肠道症状等既往史：代谢性疾病、近期大手术等营养相关的临床表现：吞咽障碍、腹胀、恶心、呕吐等2.体格检查一些临床体征与营养缺乏疾病相关，如：蛋白质-能量营养不良：皮下脂肪减少或消失，体重降低，水肿，颧骨凸起等维生素C缺乏：牙龈出血、全身点状出血等维生素D缺乏：肌无力，骨质疏松等1.营养评估——人体测量理想体重（kg）=身高（cm）-105孕前体质指数=体重（kg）/身高²（m²）正常体重（18.5kg/m²≤BMI＜24.0kg/m²）皮褶厚度：正常成年女性的腹部皮褶厚度为20-50mm1.营养评估——实验室检查1.血浆蛋白：血清白蛋白、血清前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇内脏结合蛋白2.代谢相关指标：甘油三酯、胆固醇、脂蛋白、血糖、尿酸等妊娠期高血糖相关指标：葡萄糖（GLU）：检测血中葡萄糖水平并结合患者症状，可诊断其是否患有糖尿病；只代表瞬间的血糖水平，并且空腹血糖易受紧张、劳累、精神刺激、外伤等应激影响。糖化血红蛋白（HbA1c）：可反映测定前2-3个月内患者的总体血糖水平。胰岛素：判定糖尿病患者是1型患者还是2型患者，判断β细胞功能；监控血清胰岛素水平，主要适合于没有使用胰岛素治疗的患者。2.营养管理原则1合理控制摄入总能量2三大营养物质比例、来源合理3膳食纤维和微量营养素4餐次安排得当2.营养管理原则1.合理控制摄入总能量根据孕前体质指数制定孕期体重增长计划：表1妊娠期妇女体重增长范围和妊娠中晚期每周体重增长推荐值1妊娠前女性体质指数分类总增长值范围(kg)妊娠早期增长值范围(kg)妊娠中晚期增长值均值及范围(kg/week)低体重（BMI<18.5kg/m²）11.0～16.00～2.00.46(0.37～0.56)正常体重（18.5kg/m²≤BMI＜24.0kg/m²）8.0～14.00～2.00.37(0.26～0.48)超重(24.0kg/m²≤BMI＜28.0kg/m²)7.0～11.00～2.00.30(0.22～0.37)肥胖(BMI≥28.0kg/m²)5.0～9.00～2.00.22(0.15～0.30)1.资料来源：中国营养学会团体标准《中国妇女妊娠期体重监测与评价》(T/CNSS009—2021)无论妊娠前体质指数情况如何，妊娠早期体重增加超过2.0kg均提示体重增加过多。2.营养管理原则1.合理控制摄入总能量根据孕前体质指数制定孕期体重增长计划：图1根据孕前BMI选择相应的孕期体重增长图11.资料来源：中国营养学会团体标准《中国妇女妊娠期体重监测与评价》(T/CNSS009—2021)2.营养管理原则1.合理控制摄入总能量妊娠期高血糖孕妇应控制每日总能量摄入，妊娠早期不低于1600kcal/d，妊娠中晚期1800~2200kcal/d为宜；伴孕前肥胖者应适当减少能量摄入。1控制能量摄入有助于维持血糖水平和妊娠期适宜的体重增长，同时有助于降低巨大儿的风险；但过分限制能量摄入（少于1500kcal/d）会发生酮症，对孕妇和胎儿都会产生不利影响。对于妊娠期高血糖孕妇的膳食指导主要依据膳食参考摄入量。21.中华医学会妇产科学分会产科学组,中华医学会围产医学分会,中国妇幼保健协会妊娠合并糖尿病专业委员会.妊娠期高血糖诊治指南（2022）［第一部分］[J].中华妇产科杂志,2022,57(1):3-12.2.AmericanDiabetesAssociation.14.Managementof

diabetesinpregnancy:standardsofmedicalcarein

diabetes‐2021[J].DiabetesCare,2021,44(Suppl1):S200‐S210.中华人民共和国卫生行业标准WS/T601—2018《妊娠期糖尿病患者膳食指导》2.营养管理原则1.合理控制摄入总能量按中国成人体质指数切点，分别给予在不同妊娠前体质指数情况下，单胎自然妊娠的妊娠期糖尿病妇女体重增长推荐值：资料来源：中华人民共和国卫生行业标准WS/T828—2023《妊娠期糖尿病妇女体重增长推荐值标准》中华人民共和国国家卫生健康委员会2023-12-04发布2024-06-01实施2.营养管理原则2.三大营养元素比例、来源合理[1]Duarte‐GardeaMO,Gonzales‐PachecoDM,ReaderDM,etal.Academyofnutritionanddieteticsgestational

diabetesevidence‐basednutritionpracticeguideline[J].JAcadNutrDiet,2018,118(9):1719‐1742.[2]DiabetesCanadaClinicalPracticeGuidelinesExpert

Committee,FeigDS,BergerH,etal.Diabetesand

pregnancy[J].CanJDiabetes,2018,42Suppl1:S255‐S282.蛋白质15-20%1脂肪25-30%碳水化合物50-60%2主食，最理想的能量来源谷类：面食、大米和五谷杂粮糖类：葡萄糖、白砂糖、水果糖等水果类：苹果、梨、桃、桔子等部分蔬菜：豆类、淀粉类高热量，2勺/人/天主要来源动物脂肪、烹调用油、坚果等摄入过多，可导致体重增加、血脂升高、增加胰岛素抵抗和发生心脑血管疾病的风险人体必需营养成分，摄入量相当或稍高；过多会使血糖升高、脂肪增多含蛋白质丰富的食物有鱼、肉及其制品、蛋类、牛奶、大豆及其制品等适量摄入膳食纤维，它是不被人体吸收的多糖类物质，即富含植物性纤维成分的食物，不产生热量。2.营养管理原则淀粉类：主食、米、面、薯、芋、粗粮、藕、豆等，是糖的主要成份水果类：含糖、维生素等荤菜类：主要为蛋白质、脂肪、矿物质，如肉、禽、鱼、虾、蛋类等乳制品及豆制品：主供蛋白质、矿物质油脂类：含脂肪，如植物油、肉、禽、蛋黄、花生、核桃、瓜子瓜、蔬菜、海藻、蘑菇类：主供纤维素、维生素、矿物质、少量淀粉等2.三大营养元素比例、来源合理2.营养管理原则3.膳食纤维和微量营养素研究表明，可溶性膳食纤维可以降低血糖，并能改善血糖控制。流行病学研究也证明，摄入谷类食物中的不溶性纤维可使冠心病和2型糖尿病的危险性降低。CuilinZhang等分析美国护士研究的结果发现低膳食纤维、高血糖负荷的膳食习惯与GDM发生显著性相关。加拿大糖尿病学会（CDA）建议所有人群包括糖尿病患者应从各种食物中增加膳食纤维的摄入量。一般推荐每日摄入25～35g膳食纤维。膳食纤维并非多多益善，过多摄入可能造成：①腹胀、消化不良；②影响钙、铁、锌等元素的吸收；③降低蛋白质的消化吸收率；④若突然在短期内由低纤维膳食转变为高纤维膳食，可能造成一系列消化道不耐受反应，如胃肠胀气、腹痛腹泻等。目前尚无证据表明，GDM孕妇和普通孕妇在维生素和矿物质需要两方面存在不同。2.营养管理原则4.餐次安排得当少量多餐、定时定量进餐对血糖控制非常重要。一般建议每日6餐，即3次正餐3次加餐，使血糖尽可能波动少。早、中、晚三次正餐的能量分别占总能量的10%-15%、30%、30%，每次加餐的能量占总能量的5%-10%。只有当出现早期妊娠呕吐、恶心及7～9个月时出现胃肠功能障碍时，可考虑增加正餐及加餐的次数。总之，膳食计划必须实现个体化，要根据文化背景、生活方式、经济条件及教育程度进行合理的膳食安排和相应营养教育。3.健康食谱制作——相关概念一、食物交换份法

食品交换份是目前国际上通用的糖尿病饮食控制方法，是将食物按照类别、营养特征分类，按照所提供能量或某营养成分相近的原则，进行同类食物之间交换的质量换算表。每份食物指的是相当于提供90kcal能量的食物质量。具体食物的“分量”如下：谷薯类：每份重量25g，能量90kcal蔬菜类：每份重量500g，能量90kcal水果类：每份重量200g（约一个中等大小苹果量），能量90kcal大豆类：每份重量25g（半两），能量90kcal奶制品：每份重量160g，能量90kcal肉类：每份重量50g（1两），能量90kcal蛋类：每份重量60g（1个中等大小鸡蛋量），能量90kcal坚果类：每份重量15g，能量90kcal油脂类：每份重量10g（约1汤匙），能量90kcal3.健康食谱制作——相关概念主食(90千卡)大米、小米25g苏打饼干25g玉米200g咸面包37.5g面粉25g通心粉、面25g马铃薯125g馒头、窝窝头35g主食类资料来源：中国营养协会团体标准《食物交换份》T/CNSS020—20233.健康食谱制作——相关概念蔬菜类西红柿黄瓜芹菜胡萝卜200g大白菜茄子鲜菇这些蔬菜500g能提供90千卡的能量青椒400g南瓜350g洋葱200g藕150g豌豆70g相当90千卡的能量韭菜资料来源：中国营养协会团体标准《食物交换份》T/CNSS020—20233.健康食谱制作——相关概念水果类(90千卡)柿，荔枝125g香蕉150g梨，桃，苹果200g橘子，橙子，柚子200g猕猴桃，樱桃200g鲜枣100g李子，葡萄，菠萝200g草莓，杨桃300g西瓜500g柠檬，杏250g资料来源：中国营养协会团体标准《食物交换份》T/CNSS020—20233.健康食谱制作——相关概念资料来源：中国营养协会团体标准《食物交换份》T/CNSS020—20233.健康食谱制作——相关概念油脂坚果类(90千卡)花生油，豆油10g玉米油，菜籽油，香油10g核桃15g杏仁，花生米15g猪油，牛油10g羊油，黄油10g葵花子(带壳)25g西瓜子(带壳)40g资料来源：中国营养协会团体标准《食物交换份》T/CNSS020—20233.健康食谱制作——相关概念奶类(90千卡)奶粉20g脱脂奶粉25g奶酪25g牛奶160g羊奶160g无糖酸奶130g豆类(90千卡)腐竹20g大豆25g豆腐干，油豆腐50g豆浆400g嫩豆腐100g资料来源：中国营养协会团体标准《食物交换份》T/CNSS020—20233.健康食谱制作——相关概念二、血糖指数（glycemicindex，GI）GI为50g碳水化合物试验食物的血糖应答曲线下面积与等量碳水化合物标准参考物的血糖应答之比。若以葡萄糖作为参考（GI），某一食物与其相比的百分数就是食物的GI。它是一个相对数值，反映了食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力，通常把葡萄糖的血糖指数定为100。一般而言，GI＞70为高GI食物；GI为55～70为中GI食物；GI＜55为低GI食物。妊娠高血糖孕妇在制订自己的饮食计划时，可选择低GI的食物。3.健康食谱制作——妊娠期高血糖孕妇食谱制作步骤患者，27岁，确诊为GDM，职员，身高160cm，孕前体重：55kg，现孕27周，目前体重：67kg。制订食谱步骤如下：第一步：计算标准体重：160-105＝55kg，为标准体重，职员属轻体力劳动。第二步：计算孕前BMI：55／1.62＝21.48（kg／㎡），该孕妇孕前属于理想体重。第三步：计算每日所需总能量：55kgx30＋300＝1950（kcal／d）。正常及低体重的GDM患者能量摄入应在非妊娠期每日能量摄入基础上，妊娠早期保持不变，妊娠中期增加300kcal/d，妊娠晚期增加450kcal/d。超重及肥胖的GDM患者可根据体重增长状况、胎儿发育状况、血糖及酮体水平和运动状况进行个体化能量设定，妊娠早期一般不应低于1500kcal/d，妊娠中期和妊娠晚期一般不应低于1800kcal/d。3.健康食谱制作——妊娠期高血糖孕妇食谱制作步骤第四步：计算食品交换份数：1950÷90＝20.56份。第五步：按食品交换份法进行食物的分配。食物份数重量(g)碳水化合物（g）蛋白质（g）脂肪(g)热量(kcal)谷类1025020020-900奶类3500181515270肉蛋3150-2718270豆类12549490蔬菜1500175-90水果1200211-90油脂220--20180总计21260775718901g蛋白质产能4kcal1g脂肪产能9kcal1个碳水化合物产能4kcal77g*4kcal/g=308kcal308/1950=15.8%3.健康食谱制作——妊娠期高血糖孕妇食谱制作步骤第六步：参考等值食品交换份表分配食物，根据自己的习惯和嗜好选择并交换食物。第七步：餐次及量的分配餐次谷类奶类肉蛋豆制品蔬菜水果油脂总热量早餐11.511950kcal*15%早加11950kcal*5%中餐310.50.511950kcal*30%中加111950kcal*10%晚餐310.50.511950kcal*30%晚加11.51950kcal*10%合计10331131950kcal3.健康食谱制作——妊娠期高血糖孕妇食谱制作步骤1950kcal／d的食谱举例：早餐一个小花卷（熟重约35g）、一杯低脂奶（250g）、煮鸡蛋1个、青菜少许上午加餐全麦面包一片（约35g），豆浆1杯午餐杂豆饭一碗（约200g）、鸡丁炒柿椒（鸡肉50g，柿子椒100g）、素炒油麦（150g）、烹调油10g，食盐＜3g下午加餐饼干25g，橙子1个（约200g）晚餐花卷1个（熟重约115g）、砂锅豆腐（对虾80g，豆腐100g，白菜150g，香菇少许）、麻酱拌豇豆（麻酱5g，豇豆100