肾内科急性肾损伤处理规范

演讲人：日期:肾内科急性肾损伤处理规范目录CATALOGUE01AKI定义与诊断02评估与分期03治疗基本原则04具体管理策略05并发症防控06预后与随访PART01AKI定义与诊断KDIGO诊断标准血清肌酐变化48小时内血清肌酐升高≥0.3mg/dL（26.5μmol/L），或7天内升高至基线值的1.5倍以上，符合任意一条即可诊断AKI。需结合患者病史排除慢性肾病干扰。030201尿量减少尿量<0.5mL/kg/h持续6小时以上为AKI重要标志，但需排除尿路梗阻或血容量不足等可逆因素。分期标准根据肌酐和尿量分为1-3期，1期最轻（肌酐1.5-1.9倍基线或尿量<0.5mL/kg/h持续6-12小时），3期最重（肌酐≥3倍基线或尿量<0.3mL/kg/h持续24小时以上）。肾前性AKI直接肾实质损伤，包括急性肾小管坏死（ATN）、间质性肾炎、肾小球疾病等，需结合尿沉渣检查（如颗粒管型提示ATN）和肾活检确诊。肾性AKI肾后性AKI尿路梗阻所致，如结石、肿瘤或前列腺增生，表现为突发无尿或交替性少尿/多尿，影像学检查（超声/CT）可明确梗阻部位。由肾脏灌注不足引起，如脱水、心衰、肝硬化等，表现为BUN/肌酐比值>20，尿钠<20mmol/L，可通过补液试验鉴别。病因分类方法早期识别流程高危患者筛查对ICU、心外科术后、脓毒症、造影剂暴露等患者，入院24小时内启动肌酐和尿量动态监测，每6-12小时记录一次。预警评分系统联合肾内科、重症医学科会诊，对疑似AKI患者48小时内完成病因评估，避免延迟治疗导致肾功能不可逆损伤。应用KDIGO警报或NephroCheck生物标志物（如TIMP-2×IGFBP7）预测AKI风险，评分≥2分需启动干预。多学科协作PART02评估与分期临床风险评估全面分析患者既往病史，重点关注高血压、糖尿病、心血管疾病等可能加重肾损伤的高危因素，制定个体化干预策略。基础疾病评估详细记录患者近期用药史，尤其需排查非甾体抗炎药、抗生素、造影剂等肾毒性药物使用情况，评估其对肾功能的影响程度。药物毒性筛查通过持续血压、心率、尿量等指标动态监测，识别低灌注状态，预防肾前性急性肾损伤的进展。血流动力学监测KDIGO分期系统动态分期调整根据患者对治疗的反应及肾功能变化趋势，每24-48小时重新评估分期，及时升级或降级治疗方案。多器官联动评估结合KDIGO分期与SOFA评分，综合判断心、肺、肝等其他器官功能状态，预测多器官功能障碍综合征风险。分期标准应用严格依据血肌酐升高幅度（48小时内≥0.3mg/dl或7天内升至基线1.5倍）和尿量减少（＜0.5ml/kg/h持续6小时）进行分期，指导临床决策。肾功能标志物组合密切监测血钾、血钠、血钙及动脉血气，识别高钾血症、代谢性酸中毒等危及生命的并发症。电解质与酸碱平衡尿沉渣与蛋白分析通过显微镜检发现管型、红细胞管理，辅助鉴别急性肾小管坏死与肾小球疾病，尿蛋白定量评估肾小球滤过屏障损伤程度。联合检测血肌酐、尿素氮、胱抑素C及尿NGAL，提高早期诊断敏感性，区分肾性与肾后性损伤。实验室检查要点PART03治疗基本原则血流动力学管理血流动力学监测技术采用PiCCO、Swan-Ganz导管等有创监测技术，动态评估心输出量、外周血管阻力等参数，指导液体复苏和药物调整。血管活性药物应用在低血压或休克状态下，合理使用去甲肾上腺素、多巴胺等血管活性药物，保证肾脏灌注压，同时避免肾血管过度收缩。容量状态评估与优化通过中心静脉压监测、超声评估下腔静脉变异度等手段精确判断容量状态，避免容量过负荷或不足，维持有效循环血容量。电解质平衡调控高钾血症紧急处理对于血钾>6.5mmol/L或伴心电图改变者，立即静脉注射钙剂拮抗心肌毒性，联合胰岛素-葡萄糖、β2受体激动剂或透析快速降钾。酸碱失衡纠正针对代谢性酸中毒（pH<7.2），可谨慎使用碳酸氢钠，同时需监测血钠、容量负荷及二氧化碳分压变化。低钠血症分级管理根据血钠下降速度及神经系统症状，选择限水、高渗盐水或血管加压素受体拮抗剂等治疗策略。严格评估抗生素（如氨基糖苷类）、造影剂、NSAIDs等药物的使用指征，优先选择肾毒性较低的替代药物。肾毒性因素规避药物肾毒性筛查对于高风险患者，采用等渗造影剂、最小必需剂量，并配合术前水化（0.9%氯化钠或碳酸氢钠静脉输注）。造影剂肾病预防在横纹肌溶解或肿瘤溶解综合征时，通过充分补液、碱化尿液或血液净化技术加速肌红蛋白、尿酸等毒素排泄。内源性毒素清除PART04具体管理策略容量优化措施精准液体管理利尿剂合理应用晶体液与胶体液选择通过动态监测中心静脉压、尿量及血流动力学参数，制定个体化补液方案，避免容量过负荷或不足导致肾功能进一步恶化。优先使用平衡盐溶液等晶体液维持循环稳定，胶体液需谨慎用于低蛋白血症患者，并密切监测渗透压及凝血功能。在容量过负荷时，可短期使用袢利尿剂（如呋塞米）促进液体排出，但需评估电解质平衡及肾功能反应，避免过度利尿加重肾缺血。严格限制氨基糖苷类、非甾体抗炎药等肾毒性药物使用，必要时调整剂量或替换为肾安全性更高的替代药物。肾毒性药物规避对于血流动力学不稳定患者，可选用去甲肾上腺素或多巴胺维持肾灌注压，但需避免大剂量导致肾血管收缩。血管活性药物调控针对高钾血症、代谢性酸中毒等并发症，及时采用碳酸氢钠、葡萄糖酸钙或离子交换树脂等对症治疗。电解质与酸碱平衡纠正药物治疗规范营养支持方案提供优质低蛋白（0.6-0.8g/kg/d）搭配充足热量（30-35kcal/kg/d），减轻氮质血症并满足代谢需求。低蛋白高热量饮食重点补充水溶性维生素（如B族、C）及锌、硒等微量元素，纠正因肾功能减退导致的营养缺乏。微量元素与维生素补充优先选择肠内营养支持，若存在胃肠功能障碍，可短期采用肠外营养，并监测血糖、血脂及电解质水平。肠内与肠外营养结合PART05并发症防控高钾血症处理紧急降钾措施静脉注射葡萄糖酸钙或氯化钙以稳定心肌细胞膜，随后使用胰岛素联合葡萄糖促进钾离子向细胞内转移，必要时可联合β2受体激动剂雾化吸入辅助降钾。促进钾排泄口服或直肠给予聚磺苯乙烯钠等阳离子交换树脂吸附肠道钾离子，严重者需启动连续性肾脏替代治疗（CRRT）或血液透析快速清除血钾。病因治疗与监测排查导致高钾血症的可逆因素（如药物、代谢性酸中毒等），持续心电监护并动态监测血钾水平，直至稳定。酸碱失衡干预根据血气分析结果静脉输注碳酸氢钠，需警惕容量负荷过重及低钙血症风险；对于慢性酸中毒患者，可口服枸橼酸钠等碱性药物长期调节。通过调整机械通气参数（如潮气量、呼吸频率）改善通气功能，合并严重电解质紊乱时需同步纠正。每4-6小时复查血气分析，结合患者肾功能、血流动力学状态制定阶梯式纠正策略，避免过度纠酸导致并发症。代谢性酸中毒纠正呼吸性酸碱紊乱管理动态评估与个体化方案根据病原学培养结果选择窄谱抗生素，避免经验性广谱用药导致耐药菌定植；同时监测肾功能调整药物剂量。目标性抗生素使用对重症患者补充谷氨酰胺、ω-3脂肪酸等免疫调节营养素，维持肠黏膜屏障功能，降低肠道细菌移位风险。免疫营养支持01020304中心静脉导管置入及维护需遵循最大无菌屏障原则，每日评估导管必要性，尽早拔除以减少导管相关血流感染风险。严格无菌操作加强病房环境消毒，严格执行接触隔离措施，医护人员操作前后规范手卫生，切断交叉感染传播途径。环境与手卫生管理感染预防策略PART06预后与随访恢复指标评估肾功能动态监测通过定期检测血清肌酐、尿素氮、估算肾小球滤过率（eGFR）等指标，评估肾功能的恢复进度及稳定性，必要时结合尿量变化分析。电解质与酸碱平衡持续监测血钾、血钠、血钙及血pH值，确保电解质紊乱和代谢性酸中毒得到有效纠正，避免二次损伤。尿常规与蛋白定量观察尿蛋白、尿红细胞及管型等指标变化，判断肾小管修复情况及是否存在持续性肾小球损伤。长期监测计划定期门诊随访制定个体化随访频率（如初期每1-2周，稳定后每月），结合肾功能、血压及尿检结果调整治疗方案。影像学评估对高风险患者安排肾脏超声或CT检查，排除结构性病变（如肾积水、肾血管狭窄）对肾功能的影响。合并症管理针对高血压、糖尿病等基础疾病强化控制目