新入院病人评估要点

新入院病人评估要点演讲人：日期:目录CATALOGUE02初步健康状况评估03专科系统评估04风险评估模块05诊断辅助信息整合06处置与沟通流程01基本信息采集01基本信息采集PART身份与基础信息核对姓名与证件一致性验证需核对患者身份证、医保卡等有效证件信息，确保姓名、性别、证件号码与医疗系统录入数据完全匹配，避免因信息错误导致后续诊疗流程问题。基础生理数据记录包括身高、体重、血压、体温等基础生命体征，为后续治疗提供基线参考数据，尤其对药物剂量计算和营养评估至关重要。语言沟通能力评估记录患者使用的语言及是否存在听力、表达障碍，以便安排翻译服务或辅助沟通工具，保障医患沟通有效性。入院途径与时间确认入院方式分类标注明确患者通过急诊、门诊转诊或社区转介等途径入院，不同途径可能涉及不同的优先处理流程和资源调配。病情紧急程度分级记录护送患者入院的家属、救护人员或社区工作者信息，必要时作为病情陈述的补充来源。根据患者主诉和初步观察，按临床分级标准（如急诊分诊级别）标注优先级，指导后续诊疗资源分配。陪同人员信息补充紧急联系人信息记录联系人关系与有效性核验至少记录两名紧急联系人的姓名、电话及与患者关系，需当场验证电话可接通性，确保突发情况下能及时联络。特殊授权情况备注若患者存在意识障碍或法律授权代理人，需详细记录代理人身份及授权范围，避免医疗决策纠纷。文化或宗教需求标注询问并记录患者及家属的特殊需求（如饮食禁忌、宗教仪式），以便提供个性化照护服务。02初步健康状况评估PART生命体征监测通过口腔、腋下或耳温枪等工具监测体温，判断是否存在发热或体温过低现象，并记录波动趋势。体温测量记录每分钟呼吸次数，评估是否存在呼吸急促、浅慢或异常呼吸模式（如潮式呼吸）。呼吸频率与深度观察触诊桡动脉或颈动脉，结合心电监护设备监测心率节律、强弱及异常波动，识别心律失常或休克风险。脉搏与心率评估010302使用袖带血压计或动态血压仪，评估收缩压、舒张压及脉压差，筛查高血压或低血压状态。血压监测04主诉症状详细记录症状性质与部位精确描述疼痛、不适的具体特征（如钝痛、锐痛）、持续时间及放射范围，例如心绞痛常表现为胸骨后压榨感。伴随症状分析记录与主诉相关的其他症状（如恶心、头晕、发热），辅助鉴别诊断，如腹痛伴黄疸可能提示肝胆疾病。诱发与缓解因素询问症状出现的情境（如运动后、夜间平卧）及缓解方式（如药物、体位改变），为病因判断提供线索。既往类似病史追溯患者是否有类似症状发作史或相关疾病史，评估是否为慢性病急性加重或复发。意识状态与沟通能力通过睁眼反应、语言反应和运动反应三项指标量化意识水平，识别脑损伤或代谢异常患者。格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估患者对时间、地点、人物的认知能力，定向力障碍可能提示痴呆、谵妄或颅内病变。定向力测试观察患者能否清晰表达需求及理解指令，失语或构音障碍需考虑神经系统疾病。语言表达与理解记录患者情绪稳定性（如焦虑、淡漠）及异常行为（如攻击性），辅助判断精神心理状态或器质性疾病。情绪与行为观察03专科系统评估PART观察病人呼吸频率是否在正常范围内，是否存在呼吸急促、缓慢或不规则现象，同时注意胸廓运动是否对称，有无辅助呼吸肌参与。呼吸频率与节律评估通过听诊器检查双肺呼吸音是否清晰，有无啰音、哮鸣音等异常，同时监测血氧饱和度，评估气体交换功能是否正常。心肺听诊与氧饱和度监测检查心率、心律及血压是否稳定，观察四肢末梢循环情况，如皮肤温度、颜色及毛细血管充盈时间，判断是否存在循环障碍。循环功能评估呼吸/循环系统检查评估病人意识清晰度，包括对时间、地点、人物的定向能力，以及语言表达和反应灵敏度，判断是否存在意识障碍。意识状态与定向力测试通过被动活动肢体测试肌张力高低，并让病人完成抗阻力动作（如握力、抬腿）以评估肌力分级，筛查是否存在偏瘫或肌无力。肌力与肌张力检查检查深反射（如膝跳反射）和病理反射（如巴宾斯基征），同时观察病人步态、指鼻试验等动作协调性，排除神经系统病变。反射与协调性测试神经/运动功能筛查皮肤与营养状况观察皮肤完整性检查全面检查皮肤有无破损、压疮、皮疹或水肿，尤其关注骨突部位（如骶尾部、足跟）的受压情况，评估感染或压疮风险。营养状态评估通过测量体重、身高及计算BMI，结合血清白蛋白、前白蛋白等实验室指标，判断病人是否存在营养不良或肥胖问题。毛发与指甲观察检查毛发是否稀疏、干燥或易脱落，指甲有无凹陷、脆裂或苍白，辅助判断微量营养素缺乏或慢性疾病状态。04风险评估模块PART跌倒/压疮风险等级压疮风险分级与干预使用Braden量表或Norton量表，评估病人营养状况、活动能力、皮肤湿度及感知能力，针对高风险病人实施定时翻身、减压床垫使用及皮肤护理计划。环境因素排查检查病房照明、地面防滑性、床栏及呼叫铃可用性，消除潜在跌倒隐患，确保高危病人活动区域无障碍物。跌倒风险评估工具应用采用标准化评估量表（如Morse跌倒评估量表），综合评估病人步态稳定性、平衡能力、用药史及既往跌倒史，划分高风险、中风险、低风险等级，并制定个性化防护措施。分析病人基础疾病（如糖尿病、慢性肾病）、免疫抑制剂使用史及白细胞计数，识别免疫低下人群，优先采取保护性隔离措施。感染风险识别免疫状态评估对留置导管、气管插管或手术切口病人，严格监测局部红肿、渗液及体温变化，执行无菌操作规范并定期更换敷料。侵入性操作相关感染防控通过痰液、尿液或伤口分泌物培养，筛查耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等耐药菌携带者，实施接触隔离及专用设备管理。多重耐药菌筛查详细过敏史采集将过敏药物信息录入电子病历并设置醒目警示标识，确保医嘱开具、配药及给药环节多重复核。电子病历系统标注替代用药方案制定针对必需治疗药物但存在过敏风险的病人，联合临床药师会诊，选择化学结构无交叉反应的替代药物或进行脱敏治疗。询问病人既往药物过敏反应类型（如皮疹、过敏性休克）、具体药物名称及发生情境，避免再次接触同类或交叉过敏原药物。药物过敏史核查05诊断辅助信息整合PART系统性疾病记录需详细询问患者既往是否患有高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病，并记录病程、治疗方式及控制情况，为后续诊疗方案制定提供依据。手术及外伤史核查重点收集患者既往手术名称、部位、术后恢复情况，以及重大外伤史（如骨折、颅脑损伤），评估其对当前病情的影响。过敏史确认明确患者对药物（如青霉素、磺胺类）、食物（如海鲜、坚果）或环境因素（如花粉、尘螨）的过敏反应类型及严重程度，避免诊疗过程中触发过敏风险。既往病史资料收集近期检验报告归档实验室检查结果整合归档血常规、尿常规、肝肾功能、电解质等基础检验数据，分析异常指标（如血红蛋白降低、肌酐升高）与当前症状的关联性。特殊检查记录对心电图、内镜、病理活检等专项检查结果进行分类标注，提取关键诊断信息（如ST段抬高、幽门螺杆菌阳性）以支持临床决策。影像学资料整理汇总近期X光、CT、MRI等影像报告，重点关注病灶位置、大小及动态变化，辅助判断疾病进展或转归。当前用药清单汇总列出患者长期服用的降压药、降糖药、抗凝药等药物名称、剂量及频次，评估药物相互作用或不良反应风险。处方药详细记录包括维生素、中药制剂等，分析其成分对现有治疗方案的可能影响（如华法林与丹参的配伍禁忌）。非处方药及保健品登记通过询问患者服药规律性及漏服情况，判断其对治疗方案的执行程度，必要时调整给药方式或进行用药教育。用药依从性评估06处置与沟通流程PART首诊医师接诊程序详细询问患者主诉、现病史、既往史、家族史及过敏史，确保信息完整准确，为后续诊疗提供依据。病史采集与记录系统进行全身检查，重点关注生命体征、神经系统、心肺功能等关键指标，结合辅助检查结果形成初步诊断。体格检查与初步诊断根据评估结果开具针对性检查、治疗及护理医嘱，并确保医嘱及时传达至相关执行部门。医嘱开具与执行010203护理级别初步判定动态调整机制建立护理级别定期复评制度，根据病情变化及时升级或降级护理方案。护理需求分析评估患者是否需要吸氧、心电监护、静脉输液等特殊护理措施，明确护理频次及内容。病情严重程度评估依据患者意识状态、生命体征稳定性、自理能力等指标，划分特级护理、一级护理、二级护理或三级护理等级。病情与治