压疮患者的护理查房

演讲人：日期:压疮患者的护理查房目录CATALOGUE01压疮基础知识02护理查房准备03风险评估方法04伤口处理技巧05预防策略06后续跟进与评估PART01压疮基础知识压疮定义与分类压疮是由于局部组织长期受压，导致血液循环障碍，造成皮肤及皮下组织缺血、缺氧、营养不良而发生的溃疡或坏死。常见于长期卧床或坐轮椅的患者。压疮的定义压疮不仅发生在骶尾部、坐骨结节等常见部位，还可能出现在足跟、耳廓、医疗器械压迫部位（如氧气面罩、导管固定处）等。特殊部位压疮0102外在因素包括营养不良（低蛋白血症、维生素缺乏）、血液循环障碍（如糖尿病、动脉硬化）、感觉障碍（如脊髓损伤患者无法感知疼痛）、高龄（皮肤弹性下降）、肥胖或消瘦（脂肪垫不足或骨突明显）。内在因素其他风险因素活动能力受限（如骨折、瘫痪）、合并慢性疾病（如心衰、肾衰）、药物治疗（如长期使用糖皮质激素抑制组织修复）、认知功能障碍（如痴呆患者无法自主翻身）。主要包括压力（垂直压力是主要原因）、剪切力（如患者半卧位时身体下滑）、摩擦力（如床单粗糙或搬运不当）以及潮湿（如汗液、尿液浸渍皮肤导致角质层软化）。常见病因与风险因素压疮分期标准Ⅰ期压疮皮肤完整，局部出现指压不变白的红斑，常位于骨突处。与周围组织相比，可能有疼痛、硬肿或温度变化。此期可通过解除压力完全逆转。01Ⅱ期压疮真皮层部分缺失，表现为浅表开放性溃疡，基底粉红色，无腐肉；也可能表现为完整或破裂的浆液性水疱。此期需注意与失禁性皮炎鉴别。Ⅲ期压疮全层皮肤缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨骼、肌腱或肌肉未外露。可能有潜行或窦道。伤口基底可有腐肉或焦痂覆盖。Ⅳ期压疮全层组织缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉外露。伤口基底常有腐肉或焦痂，通常存在潜行或窦道。可能并发骨髓炎。020304PART02护理查房准备查房前患者信息收集01.全面评估患者病情详细记录患者压疮分期、部位、面积、渗出液性质及周围皮肤状况，同时了解患者营养状态、活动能力及合并症情况。02.收集既往护理措施查阅护理记录，掌握已实施的减压方法、敷料更换频率及用药情况，分析现有护理方案的有效性与不足。03.了解患者主观感受询问患者疼痛程度、舒适度及对护理措施的反馈，关注其心理状态及对治疗的配合意愿。基础检查器械根据压疮分期准备合适的敷料（如水胶体、泡沫敷料）、生理盐水、无菌镊子及剪刀，必要时备齐清创工具。伤口处理耗材辅助减压设备检查气垫床、减压贴或翻身枕的性能，确保其能有效减轻局部压力并预防新发压疮。备齐无菌手套、压疮测量尺、探针、手电筒及温湿度计，确保器械消毒合格且功能完好。工具与设备准备团队沟通协调明确角色分工提前与医生、伤口护理师及营养师沟通，确定查房时各自负责的评估内容及后续干预职责。统一护理标准针对可能发现的感染、深部组织损伤等复杂情况，提前商定转诊、会诊或紧急处理流程。团队需共同学习最新压疮护理指南，确保评估方法、记录格式及干预措施的一致性。制定应急预案PART03风险评估方法风险量表使用通过感知能力、活动能力、移动能力、营养状况、摩擦力和剪切力六个维度进行评分，分数越低表明压疮风险越高，需针对性制定护理措施。Braden量表评估从身体状况、精神状态、活动能力、移动能力和失禁情况五个方面评估患者压疮风险，适用于老年患者及长期卧床人群的风险筛查。Norton量表应用综合年龄、性别、皮肤类型、营养指标、控便能力等多因素进行风险分级，尤其适用于重症监护病房患者的动态监测。Waterlow量表分析皮肤检查技巧系统性视诊方法重点观察骨突部位（如骶尾、足跟、肘部）的皮肤颜色变化，出现苍白、发红或紫绀时提示局部血液循环障碍。湿度与完整性评估检查皮肤是否存在过度潮湿（汗液、尿液浸渍）或破损，尤其注意褶皱部位的真菌感染或表皮脱落迹象。触诊温度与质地通过手指触压评估皮肤温度异常升高或降低，同时检查皮肤弹性及水肿程度，干燥或硬化区域需特别关注。包括脊髓损伤、偏瘫、骨折固定等导致自主翻身能力丧失的患者，需每2小时协助变换体位。运动功能障碍患者低蛋白血症、贫血或肥胖患者因组织修复能力下降和局部压力增加，需加强营养支持与减压措施。营养代谢异常者糖尿病神经病变或昏迷患者无法感知压迫疼痛，需使用减压垫并建立翻身日志记录护理执行情况。感觉障碍人群高危人群识别PART04伤口处理技巧观察伤口外观详细记录伤口的大小、深度、边缘形态、基底颜色及渗出液性质（如浆液性、血性或脓性），同时评估周围皮肤是否出现红肿、硬结或色素沉着等异常表现。伤口评估步骤测量伤口参数使用无菌尺或探针测量伤口的长度、宽度和深度，并记录潜行或窦道的存在情况，为后续治疗提供量化依据。疼痛与功能评估询问患者疼痛程度（如使用视觉模拟评分法），并评估伤口是否影响肢体活动或日常生活能力，以制定个性化护理方案。清洁与敷料选择伤口清洁方法采用生理盐水或专用伤口冲洗液轻柔冲洗，避免使用刺激性消毒剂（如碘伏、酒精），必要时使用无菌镊子清除坏死组织或异物。敷料类型选择根据伤口特性选择敷料，如渗出较多时使用藻酸盐敷料，干燥伤口选用水凝胶敷料，感染风险高时考虑含银离子敷料。更换频率与技巧遵循“湿性愈合”原则，根据渗出量调整敷料更换频率，操作时注意无菌技术，避免牵拉伤口周围脆弱皮肤。感染控制措施局部抗菌处理对疑似感染的伤口可局部应用抗菌药膏（如莫匹罗星），并定期进行细菌培养以指导抗生素使用。全身性支持加强患者营养摄入（如蛋白质、维生素C补充），控制血糖水平（针对糖尿病患者），以提升免疫力并促进伤口愈合。隔离与防护接触感染性伤口时需佩戴手套、口罩及隔离衣，废弃物按医疗垃圾规范处理，防止交叉感染。PART05预防策略体位变换指导定期翻身频率调整根据患者皮肤状况和活动能力制定翻身计划，通常每2小时调整一次体位，避免局部组织长期受压导致缺血坏死。体位摆放技巧采用30度侧卧位或仰卧位交替，使用软枕支撑骨突部位（如骶尾、足跟），分散压力并保持关节功能位。体位变换记录与评估详细记录每次翻身时间、体位及皮肤状态，结合Braden量表动态评估压疮风险，及时调整护理方案。营养与水分支持个性化水分管理根据患者肾功能和心肺状况制定每日饮水量，维持皮肤弹性及微循环，同时监测尿量及电解质平衡。03重点补充维生素C、锌、铁等营养素，增强血管弹性和上皮细胞再生能力，减少压疮发生风险。02维生素与矿物质补充高蛋白饮食干预为患者提供富含优质蛋白（如鱼、蛋、乳清蛋白）的饮食方案，促进组织修复和胶原蛋白合成，提升皮肤抗压能力。01推荐使用交替充气式床垫或凝胶减压垫，通过周期性压力变化改善局部血液循环，降低压疮发生率。减压设备应用动态减压床垫选择针对足跟、坐骨等高风险部位，采用泡沫敷料或硅胶垫进行分区减压，减少剪切力和摩擦力损伤。局部减压工具配置定期检查减压设备功能状态，评估皮肤受压区域的红肿、温度变化，结合患者反馈优化设备参数。设备使用效果监测PART06后续跟进与评估进度监测频率根据压疮分期制定复评计划，如Ⅱ期及以上压疮需每48小时评估一次愈合进展，调整护理方案。阶段性复评对压疮高危患者需每日检查受压部位皮肤状况，观察有无红肿、破损或恶化迹象，并记录变化趋势。每日皮肤评估对于复杂病例，需协调营养师、康复师等每周至少一次联合评估，综合判断治疗效果。多学科联合监测效果评估指标010203创面愈合程度通过测量压疮面积、深度及渗出液性质（如颜色、量）量化愈合进度，采用标准化工具（如PUSH量表）评分。疼痛与舒适度定期询问患者疼痛等级（如NRS评分），评估体位调整、敷料更换等措施对舒适度的改善效果。营养与循环指标监测血清蛋白、血红蛋白等实验室数据，结合肢体末梢温度、毛细血管充盈时间评估局部血供恢复