肾内科急性肾损伤护理措施

肾内科急性肾损伤护理措施演讲人：日期:目录CONTENTS1初步评估与诊断2病情监测与观察3液体管理策略4药物治疗护理5并发症预防与处理6患者教育与出院指导初步评估与诊断01PART详细询问用药史识别容量状态重点排查近期是否使用肾毒性药物（如NSAIDs、氨基糖苷类抗生素、造影剂等），记录药物剂量、使用时长及用药后症状变化。通过询问尿量变化、水肿程度及口渴感，判断是否存在有效循环血量不足（如脱水、心衰、肝硬化等）。评估基础疾病追溯暴露史明确患者是否存在糖尿病、高血压、慢性肾病等基础疾病，这些疾病可能增加急性肾损伤的发生风险。了解患者近期是否接触毒物（如重金属、有机溶剂）或存在横纹肌溶解（剧烈运动、创伤）等高危因素。病史采集与风险因素识别体格检查关键要点生命体征监测重点关注血压（低血压提示肾灌注不足，高血压可能为肾性高血压）、心率及体温（感染或休克相关表现）。检查颈静脉充盈度、肺部湿啰音（容量负荷过重）、皮肤弹性及黏膜干燥程度（脱水征象）。触诊肾脏大小及压痛（梗阻或肾实质病变），听诊肾动脉杂音（血管性因素）。观察意识状态及肌力变化（严重电解质紊乱或尿毒症脑病表现）。容量状态评估腹部及泌尿系统检查神经系统评估血清肌酐与尿素氮动态监测每日检测SCr变化，计算eGFR以评估肾功能下降速度；尿素氮升高可能提示高分解状态或消化道出血。尿液分析检测尿比重（肾前性AKI常＞1.020）、尿钠排泄分数（FENa＜1%提示肾前性）、尿沉渣（颗粒管型或肾小管上皮细胞提示ATN）。电解质与血气分析重点关注高钾血症、代谢性酸中毒（pH＜7.35、HCO3-降低）及低钙血症等危急值。影像学检查肾脏超声（排除梗阻性肾病、评估肾脏大小及血流）、CT/MRI（怀疑肾血管病变或占位性病变时选用）。实验室及影像学检查方法病情监测与观察02PART生命体征持续跟踪血压动态监测每小时记录血压变化，重点关注高血压或低血压趋势，警惕因容量负荷过重或肾灌注不足导致的循环波动。心率与血氧饱和度监测持续心电监护，观察有无心律失常或心动过速，血氧饱和度低于92%时需评估是否存在肺水肿或酸中毒。体温异常预警每4小时测量体温，发热可能提示感染（如尿路感染或导管相关感染），需结合白细胞计数及降钙素原结果综合判断。尿量及肾功能指标监测严格记录尿量，少尿（<0.5ml/kg/h持续6小时）或无尿需立即报告医生，排查肾前性、肾性或肾后性因素。每小时尿量记录每日检测SCr及BUN，若SCr每日升高≥0.3mg/dl或48小时内上升≥50%，提示AKI进展，需调整治疗方案。血清肌酐与尿素氮动态分析每日送检尿标本，关注蛋白尿、管型尿或红细胞管理，辅助鉴别肾小球肾炎或急性肾小管坏死。尿常规与沉渣检查电解质与酸碱平衡评估血钾紧急管理每6小时监测血钾，血钾>5.5mmol/L时需心电图评估T波高尖，并准备降钾树脂或葡萄糖酸钙拮抗高钾毒性。钠与钙水平调控每日检测pH、HCO3-及乳酸，代谢性酸中毒（pH<7.35）需考虑碳酸氢钠纠正，但需警惕容量超负荷风险。低钠血症（<135mmol/L）需限制液体入量，低钙血症（<2.1mmol/L）可能加重心律失常，需静脉补充葡萄糖酸钙。动脉血气分析液体管理策略03PART每小时记录尿量、引流量、呕吐物等，尿量＜0.5ml/kg/h提示肾功能恶化，需结合中心静脉压（CVP）评估容量状态，避免容量超负荷或不足。出入量平衡控制原则严格监测24小时出入量每日同一时段测量体重，体重增加＞2%提示液体潴留，需调整补液速度；体重骤降可能提示脱水，需补充晶体液或胶体液。体重动态监测血钠＞145mmol/L时限制钠摄入至2-4g/d，同时控制水分摄入；低钠血症（＜135mmol/L）时需区分稀释性或真性低钠，针对性调整补液方案。限制钠盐摄入静脉液体疗法应用规范晶体液选择首选等渗晶体液（如0.9%生理盐水），避免使用低渗液加重细胞水肿；大容量补液时需警惕高氯性酸中毒，可交替使用乳酸林格液。01胶体液慎用原则白蛋白仅用于严重低蛋白血症（＜25g/L）合并休克时，羟乙基淀粉因肾毒性已限制使用；输血时需监测血钾及容量负荷。02输液速度调控根据CVP、肺动脉楔压（PAWP）动态调整，心功能不全者控制在1-2ml/kg/h，合并休克时需快速扩容（30ml/kg初始负荷量）。03利尿剂使用护理要点呋塞米冲击试验静脉推注呋塞米1-2mg/kg，2小时后尿量＜200ml提示肾性AKI，需停用利尿剂并启动肾脏替代治疗（RRT）评估。持续输注管理呋塞米持续泵入（0.1-0.4mg/kg/h）时需监测电解质，每6小时复查血钾、钠、氯，预防低钾血症及代谢性碱中毒。耐药性处理长期使用利尿剂后出现耐药，可联合噻嗪类（如氢氯噻嗪）阻断远曲小管钠重吸收，但需警惕肾灌注不足风险。药物治疗护理04PART药物剂量调整与监控03电解质与酸碱平衡管理利尿剂使用期间需监测血钾、钠、镁水平，预防低钾血症或高钾血症；纠正代谢性酸中毒时需谨慎计算碳酸氢钠用量，避免容量负荷过重。02血药浓度监测对治疗窗窄的药物（如万古霉素、地高辛）需定期监测血药浓度，确保疗效同时防止蓄积中毒，必要时采用连续性肾脏替代治疗（CRRT）辅助清除。01个体化剂量调整根据患者肾功能损害程度（如GFR、SCr值）调整药物剂量，避免肾毒性药物（如氨基糖苷类、NSAIDs）加重损伤，需结合临床药理学指南动态评估。肾毒性抗生素规避优先选择肝肾双通道排泄的抗生素（如头孢曲松），避免使用多黏菌素等高风险药物；若必须使用，需严格根据肌酐清除率调整给药间隔。感染源控制与疗程优化不良反应预警抗生素治疗管理要求结合微生物培养结果针对性用药，疗程需足量但避免过长，防止二重感染；脓毒症患者需在1小时内启动广谱抗生素，并每48小时评估降阶梯治疗指征。监测抗生素相关性腹泻（如万古霉素耐药肠球菌）、过敏反应及神经毒性（如β-内酰胺类引发的癫痫），及时干预并记录。血管通路维护中心静脉导管需每日评估穿刺点渗血、感染迹象，严格无菌操作；动静脉内瘘患者避免同侧肢体测血压或抽血，监测震颤音及流量。透析相关护理措施透析中并发症预防低血压风险患者采用序贯透析或可调钠模式，备高糖溶液应急；抗凝方案（如肝素、枸橼酸）需个体化，监测APTT或ACT值预防出血。容量状态精准管理透析前后称重误差控制在0.1kg内，结合生物电阻抗分析（BIA）评估干体重；记录超滤率（＜10ml/kg/h）以避免透析中低血压或肺水肿。并发症预防与处理05PART感染控制标准化流程严格无菌操作规范执行侵入性操作（如导尿、中心静脉置管）时需遵循无菌技术，定期更换敷料，监测穿刺点有无红肿、渗液等感染征象。02040301早期感染筛查与干预每日监测体温、白细胞计数及降钙素原水平，对疑似感染患者立即采集血/尿/痰培养，并经验性使用广谱抗生素（如碳青霉烯类）。环境与手卫生管理病房每日紫外线消毒，医护人员接触患者前后需使用含氯消毒剂洗手，患者用品（如床单、便器）专人专用并高频次消毒。免疫抑制患者特殊防护对合并糖尿病或使用免疫抑制剂的患者，需加强口腔、会阴部护理，预防真菌感染（如氟康唑漱口液应用）。心血管并发症监测方法血流动力学动态评估每2小时记录血压、心率、中心静脉压（CVP），必要时采用PiCCO或Swan-Ganz导管监测心输出量及外周血管阻力。容量负荷精准管理通过每日体重、出入量平衡及肺部听诊评估容量状态，限制钠盐摄入（<3g/d），利尿剂无效时启动连续性肾脏替代治疗（CRRT）。电解质与心电图联动监测每6小时检测血钾、血钙，高钾血症（>6.0mmol/L）时立即予葡萄糖酸钙拮抗心肌毒性，并启动胰岛素-葡萄糖疗法。心衰预警指标跟踪关注BNP/NT-proBNP水平变化，出现端坐呼吸、湿啰音时予半卧位、高流量吸氧及血管扩张剂（如硝酸甘油）。营养支持护理方案急性期提供20-25kcal/kg/d热量，蛋白质限制0.6-0.8g/kg/d；恢复期增至1.0-1.5g/kg/d优质蛋白（如乳清蛋白）。分阶段热量与蛋白质调整对胃肠功能尚存者，48小时内启动鼻饲/口服营养剂（如瑞代），添加ω-3脂肪酸（2-4g/d）以减轻炎症反应。常规监测血磷、镁水平，补充活性维生素D（如骨化三醇）及水溶性维生素（B族、C），避免铝剂蓄积中毒。指导低钾（避免香蕉、土豆）、低磷（限制奶制品）饮食，联合营养师制定食谱，每周评估血清前白蛋白水平。微量元素与维生素补充肠内营养优先原则个体化饮食教育患者教育与出院指导06PART疾病知识普及内容临床表现与监测指标强调血清肌酐（SCr）上升、尿量减少（少尿或无尿）等核心症状，指导患者识别水肿、乏力、恶心等伴随症状，并定期监测血压、尿量及实验室指标。治疗原则与预后说明AKI的阶段性治疗目标（如纠正水电解质紊乱、控制原发病），并告知患者部分病例可完全恢复，但需警惕慢性肾脏病进展风险。急性肾损伤的定义与病因详细解释急性肾损伤（AKI）是因肾功能短期内急剧下降导致的临床综合征，常见病因包括缺血、肾毒性药物、感染或尿路梗阻等，需结合患者具体病史分析诱因。030201严格遵医嘱用药根据肾功能分期制定低盐、优质低蛋白饮食方案，控制钾、磷摄入；每日记录出入量，限制液体摄入量以预防容量负荷过重。饮食与液体管理症状监测与应急处理教会患者识别呼吸困难、意识模糊等高危症状，出现异常时立即就医；定期自测体重、血压并记录。避免使用肾毒性药物（如NSAIDs、氨基糖苷类抗生素），按剂量服用降压药、利尿剂等，并记录用药反