压疮评估及上报

演讲人：日期:压疮评估及上报目录CATALOGUE01压疮基础知识02压疮分级标准03规范化评估流程04上报机制与要求05预防干预措施06质量持续改进PART01压疮基础知识定义与病理机制组织受压与缺血性损伤压疮是因局部组织长期受压导致血液循环障碍，引发缺血、缺氧及细胞代谢紊乱，最终形成组织坏死。压力、剪切力及摩擦力是主要致病因素，其中压力超过毛细血管闭合压（32mmHg）时即可造成微循环阻塞。炎症反应与组织修复失衡分期与病理演变持续压迫触发炎症级联反应，释放促炎因子（如TNF-α、IL-6），同时修复机制因营养供应不足而受阻，导致溃疡进展。深层组织（如肌肉）比表皮更早受累，形成“锥形坏死”特征。根据国际NPUAP/EPUAP分期标准，压疮分为Ⅰ期（红斑不可逆）、Ⅱ期（部分皮层缺损）、Ⅲ期（全层皮肤缺失）、Ⅳ期（深达骨/肌腱），以及不可分期和可疑深部组织损伤（DTI）。123常见风险人群分类长期卧床患者如脊髓损伤、中风后遗症或晚期痴呆患者，因自主活动能力丧失，骶尾部、足跟等骨突部位受压风险极高。02040301老年人与重症监护患者老年人皮肤弹性差、皮下脂肪减少，ICU患者因镇静、机械通气等因素无法自主翻身，压疮发生率显著升高。营养不良及代谢疾病患者低蛋白血症、糖尿病等患者因组织修复能力下降，轻微压力即可导致皮肤破损。肥胖或消瘦极端体型者肥胖者因体重负荷增加压力，消瘦者则缺乏脂肪缓冲，均易发生压疮。高发部位解析仰卧位相关区域枕骨、肩胛骨、骶尾部及足跟承受体重的60%以上压力，骶尾部因邻近排泄物污染更易感染。01侧卧位受压点耳廓、肩峰、股骨大转子、膝关节外侧及踝关节外侧，其中股骨大转子处剪切力易导致深部组织损伤。坐位压力集中区坐骨结节、腘窝及足底，轮椅使用者需特别关注坐骨结节溃疡，其愈合难度大且易复发。医疗器械相关部位鼻胃管压迫鼻翼、氧气面罩压迫颧骨、颈托压迫下颌等，器械接触处潮湿环境加速皮肤损伤。020304PART02压疮分级标准国际分期系统详解（如NPUAP）皮肤完整但出现局部红斑，按压后不褪色，可能伴有疼痛、温度变化或硬度改变。此期提示局部组织缺血，需及时干预以避免进展。1期压疮（非苍白性红斑）表皮和部分真皮层缺损，表现为浅表开放性溃疡或完整/破裂的浆液性水疱。创面基底呈粉红色，无坏死组织，可能伴疼痛或渗出。2期压疮（部分皮层缺失）损伤延伸至皮下脂肪层，但未累及筋膜。溃疡可见坏死组织、潜行或窦道，可能伴有感染或脓性分泌物。3期压疮（全层皮肤缺失）深达肌肉、骨骼或肌腱，创面广泛坏死组织或焦痂，常伴潜行、窦道及感染风险，需外科清创和长期护理。4期压疮（全层组织缺失）红斑不可逆，皮肤无破损但存在微循环障碍；需与短暂性压力性红斑（按压后褪色）鉴别，后者为生理性反应。创面湿润、无腐肉，需与皮肤撕裂伤或胶带损伤区分；若水疱破裂需评估基底颜色（黄色腐肉提示可能误判为3期）。深度因解剖位置而异（如鼻梁、耳廓等脂肪少区域可能较浅）；需注意潜行范围测量（以钟表方向记录深度）。可能暴露骨骼或肌腱，易并发骨髓炎；焦痂覆盖时需评估是否稳定（干燥、黏附牢固者可能无需立即清创）。各期临床特征描述1期特征2期特征3期特征4期特征深部组织损伤（DTI）局部皮肤呈紫色或褐红色，可能伴疼痛或硬结，提示深层组织坏死风险；需与淤青鉴别（后者通常无组织硬度变化）。黏膜压疮见于口腔、气管插管等黏膜受压部位，不适用皮肤分期标准，需单独描述损伤范围和深度。医疗器械相关压疮因呼吸面罩、引流管等器械压迫导致，形态与器械轮廓一致，需记录器械类型及使用时间以明确因果关系。不可分期压疮全层组织缺失但被腐肉或焦痂掩盖，需清除坏死组织后才能确定实际分期；若足跟部稳定焦痂（干燥、无波动感）可视为自然保护层。特殊类型鉴别要点PART03规范化评估流程风险评估工具应用（Braden量表等）Braden量表评分标准通过感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养状况、摩擦力和剪切力6个维度进行评分，总分≤12分为高危，需立即干预并上报。工具选择与动态调整根据患者病情变化定期复评，如术后、病情恶化时需缩短评估间隔，确保风险预警时效性。Norton量表适用场景适用于老年患者评估，重点关注身体状况、精神状态、活动能力、移动能力和失禁情况，总分≤14分提示压疮高风险。Waterlow量表综合评估整合年龄、性别、BMI、皮肤类型、营养不良指标等，分层评估风险等级，适用于ICU及长期卧床患者。创面测量与记录规范三维测量法（长×宽×深）使用无菌探针测量创面最深部位，记录组织损伤层次（表皮、真皮、皮下脂肪或骨骼肌），精确到毫米级。明确1期（红斑不褪色）至4期（全层组织缺失）及不可分期（焦痂覆盖），需附彩色照片并标注拍摄日期。记录量（少量/中量/大量）、颜色（清亮、脓性、血性）、气味（无味、腐臭味），必要时送细菌培养。采用电子病历模板标准化录入，包含创面位置图、愈合进度曲线图，实现多学科共享数据。创面分期记录（NPUAP/EPUAP标准）渗出液性状描述数字化管理系统应用伴随症状全面评估感染征象筛查监测体温、白细胞计数、C反应蛋白，观察创缘红肿、疼痛加剧或脓性分泌物，警惕败血症风险。疼痛等级评估（NRS/VAS量表）询问患者静息/换药时疼痛程度，区分神经性疼痛（灼烧感）与炎性疼痛（钝痛），指导镇痛方案。营养状态关联分析检测血清白蛋白（<3.5g/dl）、前白蛋白及淋巴细胞计数，评估蛋白质-热量营养不良对创面愈合的影响。心理社会因素调查评估患者抑郁量表评分、家庭支持系统及经济负担，识别消极治疗态度导致的护理依从性下降。PART04上报机制与要求采用国际通用的Braden压疮风险评估量表，当患者评分≤12分时需立即启动上报流程，并制定针对性预防措施。Braden评分≤12分无论压疮处于Ⅰ期（红斑未消退）还是Ⅳ期（全层组织缺损伴骨/肌腱暴露），均需在24小时内完成上报并记录创面特征。已有压疮（任何分期）长期卧床、脊髓损伤或使用医疗器械（如呼吸面罩、颈托）导致局部持续受压的患者，需列入重点监控并定期上报动态评估结果。高风险体位受限患者院内上报触发条件通过院内账号进入“压疮专项上报”模块，选择“新建上报”并填写患者基本信息（住院号、床号、诊断）。电子系统填报步骤登录医院不良事件管理系统需附上Braden评分表、压疮部位照片（需脱敏处理）、护理记录及医生会诊意见等附件，确保数据完整性。上传评估证据填报后系统自动推送至病区护士长→护理部→院感科三级审核链，审核意见将通过系统消息实时反馈给上报人。提交多级审核时限与质控标准紧急上报时限新发Ⅲ期及以上压疮需在2小时内完成填报，Ⅰ-Ⅱ期压疮不得超过24小时，逾期系统将触发预警。数据完整性核查上报后72小时内需在系统中更新压疮转归情况（愈合/恶化/无变化），未闭环案例将计入科室不良事件统计。质控部门每月抽查10%上报案例，重点检查评分准确性、照片清晰度及措施落实情况，缺失项扣减科室绩效分。闭环管理要求PART05预防干预措施体位管理执行方案定时翻身与体位调整每2小时协助患者翻身一次，采用30°侧卧位交替减压，避免骨突部位（如骶尾、足跟、髋部）持续受压，翻身时使用软枕支撑保持体位稳定。特殊体位保护技术对坐轮椅患者实施“15分钟抬臀减压法”，指导患者通过扶手支撑短暂悬空臀部，或使用前倾式坐姿分散压力。体位变换记录与评估建立翻身卡记录时间、体位及皮肤状况，结合Braden量表评分动态调整翻身频率，对高危患者（如脊髓损伤、长期卧床者）缩短至1小时一次。减压装置选用指南010203动态减压设备选择对中高风险患者推荐交替式充气床垫或悬浮床，通过周期性压力变化改善微循环；低风险患者可选用静态减压垫（如高密度泡沫、凝胶垫）。局部减压辅具应用足跟部使用硅胶护垫或悬空支架，骶尾部配合环形减压垫，避免医疗器械（如氧气管、导尿管）压迫皮肤。材质与适配性评估选择透气、吸湿性强的接触面材质（如3D网状布），定期检查减压装置是否塌陷变形，确保压力分布均匀。蛋白质与热量补充补充维生素C（500mg/日）促进胶原合成，锌（15-20mg/日）加速创面愈合，必要时静脉输注氨基酸制剂纠正负氮平衡。关键营养素干预水分与微量元素管理每日饮水1500-2000ml维持皮肤弹性，监测血钾、血镁水平，对低蛋白血症患者联合白蛋白输注改善组织水肿。根据血清白蛋白水平制定个性化方案，每日摄入1.2-1.5g/kg蛋白质（如乳清蛋白粉），热量需达30-35kcal/kg，合并感染时增加20%摄入量。营养支持策略PART06质量持续改进根据压疮的严重程度（如Ⅰ期至Ⅳ期、不可分期及深部组织损伤）进行标准化分级，结合发生原因（如压力、剪切力、潮湿等）分类归档，确保分析针对性。不良事件分析流程事件分级与分类采用鱼骨图或5Why分析法追溯压疮发生的根本原因，包括护理操作规范性、翻身频率、支撑设备使用等环节，制定改进措施。根因分析（RCA）通过信息化系统统计压疮发生率、高发科室及人群（如老年、长期卧床患者），生成季度报告，识别潜在风险点。数据统计与趋势监测医护协同优化机制组建由护士、医生、康复师、营养师组成的压疮管理小组，定期召开病例讨论会，综合评估患者营养状况、活动能力及皮肤护理方案。多学科团队协作制定统一的压疮预防与处理流程，明确医护分工（如护士负责日常皮肤评估，医生主导治疗计划），减少沟通壁垒。标准化操作流程（SOP）建立电子上报平台，医护人员可即时提交压