成人呼吸危重症患者镇痛镇静管理及相关问题专家共识详细解读2026

成人呼吸危重症患者镇痛镇静管理及相关问题专家共识详细解读2026一、共识背景与核心原则1.背景与必要性：

呼吸危重症患者因其原发病（如ARDS、重症哮喘、AECOPD）、有创操作（如气管插管、吸痰）、制动以及ICU环境（噪音、灯光）等因素，普遍存在疼痛、焦虑、躁动、睡眠剥夺等问题。这些不良应激会增加氧耗、加重人机对抗、诱发谵妄和ICU获得性肌无力（ICUAW），最终导致机械通气时间和ICU住院时间延长，严重影响预后。2.核心理念转变：

共识强调的管理理念发生了根本性转变：从“深度镇静”到“目标导向的浅镇静”：过去倾向于使用大量镇静药物让患者“安静”，现在则强调在保障治疗安全和患者舒适的前提下，尽可能保持患者清醒和合作，即“先镇痛，后镇静”，并维持最浅的有效镇静水平（RASS-2to0）。从“单纯药物干预”到“集束化综合管理”：镇痛镇静并非孤立环节，而是与谵妄预防、早期活动、睡眠管理紧密结合的有机整体。非药物干预（如减少噪音、早期康复）的地位被提升到与药物干预同等甚至更重要的位置。从“一刀切”到“个体化与动态化”：共识反复强调，镇静深度和药物选择需根据疾病类型、病理生理阶段、器官功能储备进行个体化制定，并随着病情变化而动态调整。3.方法学严谨性：

共识的制定过程科学严谨。通过PICO原则构建19个核心临床问题，系统检索中英文数据库，并使用AMSTAR、Cochrane风险偏倚工具等对文献质量进行评价。最终采用GRADE系统对证据质量和推荐强度进行分级，使推荐意见的可靠性一目了然。证据质量：高（A）、中（B）、低（C）、极低（D）。推荐强度：强推荐（“推荐”）、弱推荐（“建议”）。对于证据不足但临床实践明确的问题，采用“最佳实践声明”。二、各章节核心要点与推荐意见详解以下将按共识的章节顺序，对每个部分的要点和推荐意见进行结构化总结。（一）疼痛与镇痛核心要点：疼痛评估优先：镇痛是镇静的基础。必须常规、规范地进行疼痛评估。评估工具选择：根据患者能否自主表达，选择不同的评估工具。能表达者用NRS，不能表达但行为可观察者用CPOT或BPS。镇痛目标：NRS<4分；CPOT<3分或BPS<5分。药物选择：阿片类药物是核心。但需关注其呼吸抑制、胃肠道抑制等不良反应。联合非阿片类药物（如对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药）

可实现“阿片节俭”，减少副作用。推荐意见总结表：问题编号与内容推荐意见推荐强度与证据等级关键说明与临床要点问题1：

如何选择疼痛评估方法和目标？对能自主表达的患者应用NRS；对不能表达但行为可观察的患者应用CPOT或BPS。弱推荐，中级证据质量(2B)-

NRS

敏感度高，结果便于统计分析，是首选。

-

CPOT

和

BPS

具有中等至良好的准确性。

-设定明确的镇痛启动和目标值，并动态评估调整。问题2：

如何选择镇痛药物？建议首选阿片类镇痛药，联合应用非阿片类镇痛药可减少阿片类药物用量和不良反应。弱推荐，低级证据质量(2C)-

芬太尼：血流动力学不稳定或支气管痉挛患者的优选，几乎不释放组胺。

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瑞芬太尼：超短效，无蓄积，可能缩短机械通气时间。

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舒芬太尼：效价更强，安全窗宽，但半衰期较长。

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吗啡：需注意其组胺释放作用可能加重哮喘，肾功能不全者慎用。（二）躁动与镇静核心要点：镇静评估金标准：RASS和SAS是评估镇静深度最有效、可靠的工具，应常规使用。镇静深度个体化：摒弃固定的深镇静策略，采用目标导向的镇静。病情稳定者力求浅镇静（RASS-2to+1）；对于人机对抗严重、ARDS早期、进行肺复张等操作的患者，则需要短暂的深镇静（RASS-5to-3）。镇静药物选择：右美托咪定因其“可唤醒的镇静”、呼吸抑制轻、能减少谵妄的特点，成为浅镇静的优选。丙泊酚起效快、苏醒快，但需注意其对循环的抑制。苯二氮䓬类（如咪达唑仑）因延长机械通气时间和增加谵妄风险，地位下降。每日镇静中断（DSI）：对于深度镇静的患者，建议实施DSI，以避免药物蓄积，促进及早实现目标镇静。保护性约束：不推荐常规使用。应优先通过充分的镇痛镇静、舒适的护理、家属陪伴等方式降低拔管风险。约束本身会加重躁动和谵妄。推荐意见总结表：问题编号与内容推荐意见推荐强度与证据等级关键说明与临床要点问题3：

如何评估镇静深度？推荐使用RASS和SAS评估。对于使用肌松剂的患者，推荐使用客观脑功能监测（如BIS）。强推荐，高级证据质量(1A)

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弱推荐，中级证据质量(2B)-RASS和SAS简单易行，能有效指导镇静药物调整，改善预后。

-肌松剂使用时，主观评分无法进行，BIS等客观工具是必要的补充，但需注意其局限性。问题4：

如何选择浅镇静和深镇静？建议以治疗目标为导向，根据疾病类型、阶段及器官功能状态个体化选择镇静深度，并动态调整。弱推荐，中级证据质量(2B)-

浅镇静适用：器官功能稳定、处于恢复期的患者，可缩短机械通气时间。

-

深镇静适用：急性应激期、人机严重不协调、重度ARDS早期、实施特殊操作（俯卧位、肺复张）时。问题5：

如何选择镇静剂？基本药物有苯二氮䓬类、丙泊酚和右美托咪定。右美托咪定兼有镇静镇痛，呼吸抑制弱，可缩短机械通气时间。弱推荐，低级证据质量(2C)-

右美托咪定：优势明显，但需警惕低血压和心动过缓。

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丙泊酚：优于苯二氮䓬类，但存在循环抑制、丙泊酚输注综合征等风险。

-

苯二氮䓬类：与不良预后相关，应尽量避免或短期使用。问题6：

是否可用保护性约束？实施镇痛镇静后，不建议常规给予保护性约束。最佳实践声明-约束是最后的选择。应优先优化非药物措施。

-仅在脱管风险极高（躁动、谵妄、不配合）且其他措施无效时临时、谨慎使用。问题7：

是否实施每日镇静中断（DSI）？对于深度镇静的气管插管患者建议实施DSI，以达到和维持浅镇静。弱推荐，中级证据质量(2B)-DSI有助于减少药物蓄积，评估神经功能，缩短通气时间。

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禁忌症：使用肌松剂、酒精戒断、持续躁动。（三）谵妄核心要点：常规评估：对RASS评分≥-2分的ICU患者应常规进行谵妄筛查。评估工具：CAM-ICU是首选的谵妄评估工具，具有高特异度。防治策略：非药物集束化干预是基石。不推荐常规使用药物（如氟哌啶醇）预防谵妄。但对于有创机械通气的谵妄患者，推荐使用右美托咪定进行预防。推荐意见总结表问题编号与内容推荐意见推荐强度与证据等级关键说明与临床要点问题8：

如何评估谵妄？推荐使用CAM-ICU或ICDSC作为评估工具，优选前者。强推荐，中级证据质量(1B)-CAM-ICU敏感度80%，特异度95.9%，优于ICDSC，尤其在机械通气患者中。

-应作为ICU常规护理的一部分。问题9：

如何预防和治疗谵妄？1.

不推荐优先使用药物预防谵妄。

2.建议使用非药物的集束化管理（早期活动、物理治疗、耳罩等）预防。

3.推荐有创机械通气的谵妄患者使用右美托咪定预防。强推荐，中级证据质量(1B)-

非药物干预是核心：包括ABCDEF集束化策略（评估疼痛、自主呼吸试验、镇静选择、谵妄评估、早期活动、家属参与）。

-

右美托咪定是唯一被推荐用于预防谵妄的药物。

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氟哌啶醇不推荐用于预防或治疗谵妄。（四）早期活动核心要点：获益明确：早期活动可显著减少ICUAW和谵妄，缩短机械通气时间和住院时间，且安全性高，不良事件发生率极低。破除禁忌：机械通气、使用血管活性药（如去甲肾上腺素<0.2μg·kg⁻¹·min⁻¹）、甚至ECMO支持都不是早期活动的绝对禁忌症。安全实施：需严格掌握启动和停止的指征，确保患者血流动力学和呼吸功能稳定。推荐意见总结表：问题编号与内容推荐意见推荐强度与证据等级关键说明与临床要点问题10：

是否应进行早期活动？呼吸危重症患者可从早期活动中获益，建议进行早期活动治疗。弱推荐，低级证据质量(2C)-活动形式多样：从床上被动活动、主动运动到床旁坐立、行走。

-是预防ICUAW和谵妄的关键措施。问题11：

早期活动的开始和停止指征？对于血流动力学及呼吸功能稳定的患者，建议早期活动，强度与方式要个体化。弱推荐，低级证据质量(2C)-

开始指征：

-

循环：HR40-130次/分，MAP60-110mmHg，血管活性药非禁忌。

-

呼吸：RR5-40次/分，FiO₂≤60%，PEEP≤10cmH₂O，SpO₂>88%。

-神经系统异常（如GCS评分低）患者也可从个体化的被动活动中获益。（无问题编号）早期活动过程中，出现呼吸循环系统不稳定或新发需卧床的疾病时，宜暂停活动。最佳实践声明-安全第一。治疗过程中需持续监测，一旦出现不稳定迹象，立即停止。（五）睡眠核心要点：睡眠障碍普遍：ICU患者睡眠呈碎片化，昼夜节律紊乱，深睡眠基本消失。评估困难：多导睡眠图（PSG）是金标准但临床实施困难。RCSQ是常用的主观评估工具。改善措施：单一措施效果有限，必须采用集束化策略。包括环境干预（降噪、调节光线）、护理干预（集中操作）、心理干预和药物干预（右美托咪定、褪黑素可能有益）。推荐意见总结表：问题编号与内容推荐意见推荐强度与证据等级关键说明与临床要点问题12：

如何评估睡眠质量？建议使用PSG、活动记录仪等客观工具，以及RCSQ等主观工具评估。弱推荐，低级证据质量(2C)-RCSQ由护士或患者（清醒时）填写，是临床最可行的评估方法。问题13：

哪些措施可改善睡眠？建议综合应用药物和非药物的集束化管理策略改善睡眠问题。弱推荐，低级证据质量(2C)-

非药物：降低噪音、减少夜间干扰、调节光线周期、使用耳塞眼罩。

-

药物：无特效药。右美托咪定可能改善睡眠结构。呼吸系统常见疾病与操作的镇静镇痛策略核心要点：

此部分是共识的精华，强调了个体化原则在不同疾病中的具体应用。推荐意见总结表：疾病/操作推荐意见推荐强度与证据等级关键病理生理与策略要点ARDS根据严重程度及呼吸驱动强弱采取分级镇静。早期重度ARDS在综合处理后仍驱动过高，可在深镇静基础上短程（<48h）应用肌松剂。其他患者遵循最小化镇静原则。弱推荐，中级证据质量(2B)-

目标：降低呼吸驱动，减少人机对抗和肺损伤。

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前提：先纠正低氧、酸中毒等，优化呼吸机设置。

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肌松剂：争议仍在，仅在深镇静下仍难实施保护性通气时考虑短程使用。AECOPD（无创通气）一般情况下不推荐镇静。若调节参数后仍不耐受，可在ICU监测下实施浅镇静。强推荐

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弱推荐，低级证据质量(2C)-

原则：保留自主呼吸和咳痰能力至关重要。

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右美托咪定研究显示可提高无创通气耐受性，降低插管率。

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禁忌：不能通过加深镇静来“维持”无创通气，病情恶化应及时插管。AECOPD（有创通气）建议实施浅镇静，鼓励早期康复。弱推荐，低级证据质量(2C)-

原则：尽可能保留自主呼吸，缩短控制通气时间，利于痰液引流。

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药物选择：优先选择右美托咪定或丙泊酚，避免使用苯二氮䓬类。重症哮喘（有创通气）建议早期给予充分镇痛、镇静，必要时可加用神经-肌肉阻滞剂。弱推荐，低级证据质量(2C)-

目标：实现“控制性低通气”，避免气道压力过高和肺过度充气。

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策略：常需阿片类+丙泊酚深镇静。人机不同步或高压持续时，可短程使用肌松剂，但需警惕与激素联用增加肌病风险。ECMO支持患者遵循其原发病的镇痛镇静目标；需考虑ECMO环路对药物PK的影响，根据目标调整剂量。弱推荐，低级证据质量(2C)-

药代动力学改变：ECMO环路会吸附脂溶性高、蛋白结合率高的药物（如芬太尼、咪达唑仑、丙泊酚），导致所需剂量增加，达到稳态时间延长。

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氢吗啡酮受吸附影响较小，是潜在的优选镇痛药。

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“清醒ECMO”

是未来方向，可减少镇静，促进活动。床旁支气管镜检查建议联合应用短效静脉镇痛镇静药物，预先利多卡因雾化可减少静脉用药剂量。强推荐，中级证据质量(1B)-

目标：减轻操作刺激，防止心血管事件，提高耐受性。

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策略：表面麻醉（利多卡因雾化）联合静脉用药（如芬太尼+咪达唑仑或丙泊酚）。联合镇痛镇静优于单用镇静剂。三、总结与临床实践启示这份共识为呼吸危重症患者的镇痛镇静管理提供了一个全面、精细且先进的框架。作为医学生，你应掌握以下核心思想：评估是前提：离开客观、连续的评估（疼痛、镇静深度、谵妄），任何管理都是盲目的。镇痛是基础：“先镇痛，后镇静”，充分的镇痛是减少镇静药用量的关键。浅镇静是目标：在安全前提下，维持患者清醒、合作的状态是改善预后的核心策略。集束化是手段：将镇痛、镇静、谵妄预防、早期活动、睡眠管理视为一个整体（如ABCDEF集束化策略）来执行，效果远优于单一措施。个体化是灵魂：必须深刻理解不同呼吸疾病（如ARDS的高驱动、慢阻肺的PEEP、哮喘的气道高压）的特殊病理生理，制定针对性策略，并随病情动态调整。这份共识是你进入ICU轮转或未来从事危重症医学工作的重要理论武器。建议你反复研读，特别是疾病特异性的推荐部分，并将其与临床所见病例相结合，才能真正做到学以致用。附录：全部20条推荐意见速览表类别推荐意见序号核心推荐内容推荐强度证据等级疼痛1能表达用NRS，不能表达用CPOT/BPS弱推荐中级2首选阿片类，联合非阿片类减量减副弱推荐低级镇静3评估用RASS/SAS；肌松时用客观监测强/弱推荐高/中级4以目标为导向，个体化选择镇静深度弱推荐中级5基本药物：苯二氮䓬类、丙泊酚、右美托咪定（优势突出）弱推荐低级6不推荐常规保护性约束最佳实践-7深度镇静者建议实施DSI弱推荐中级谵妄8评估谵妄用CAM-ICU或ICDSC强推荐中级9预防：非药物集束