2025 小儿芽生菌病诊断与治疗策略课件

2025小儿芽生菌病诊断与治疗策略课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为从业十余年的儿科护理工作者，我始终记得第一次接触小儿芽生菌病时的震撼——那个4岁男孩因持续高热、皮肤脓疱被转诊时，家长攥着病历的手在发抖，反复说“我们以为是普通疹子”。芽生菌病，这个由皮炎芽生菌（Blastomycesdermatitidis）引起的深部真菌病，在儿童群体中发病率虽低于成人，但因其起病隐匿、临床表现多样，常被误诊为肺炎、皮肤感染甚至结核，延误治疗。近年来，随着环境变化及免疫缺陷患儿增多，我国部分地区儿童芽生菌病检出率呈上升趋势。2023年《中国儿科感染性疾病诊疗指南》新增了该病的专项章节，强调“早识别、早干预”对预后的关键作用。而护理作为诊疗闭环中“最贴近患儿的一环”，从症状观察到并发症预防，从用药监护到心理支持，每一步都直接影响治疗效果与患儿生活质量。今天，我将结合一例典型病例，从护理视角梳理小儿芽生菌病的全流程管理策略，希望为临床同仁提供参考。02病例介绍病例介绍记得去年10月的一个下午，门诊来了3岁的小宇。妈妈抱着他时，孩子的小脑袋一直往她颈窝里钻，小脸烧得通红。“医生，娃发烧10天了，最高39.5℃，吃了退烧药退下去又烧起来。前胸和后背还长了红疙瘩，有些破了流脓水。”妈妈语速很快，眼里泛着血丝，显然几夜没睡好。追问病史：小宇家住郊区，近3个月常跟着爷爷在河边玩沙；无结核接触史，卡介苗已接种；既往体健，无过敏史。查体：T38.9℃，R32次/分（稍促），双肺呼吸音粗，可闻及细湿啰音；胸背部见5处直径1-3cm的红色斑块，中央有破溃、渗液，边缘隆起；颈部可触及2枚黄豆大小淋巴结，活动度可。病例介绍初步检查：血常规提示白细胞15.2×10⁹/L（中性粒细胞78%），C反应蛋白45mg/L（升高）；胸片示右肺中叶斑片状阴影；PPD试验阴性；血培养（需氧+厌氧）48小时无细菌生长。经验性抗感染（头孢曲松）3天无效，体温仍波动在38-39℃，皮肤脓疱范围扩大。这时，我注意到小宇的皮疹边缘有“火山口样”特征——这是深部真菌感染的典型表现。建议完善真菌相关检查：血清芽生菌抗原检测（阳性）、皮肤脓疱分泌物真菌培养（5天后检出皮炎芽生菌）、肺CT提示“树芽征”伴空洞形成。最终确诊：小儿芽生菌病（肺-皮肤播散型）。治疗方案：予伊曲康唑（10mg/kgd）口服抗真菌，辅以退热、补液支持；皮肤破溃处每日清创换药。2周后体温降至正常，皮疹结痂，4周后肺部阴影明显吸收，3个月后真菌抗原转阴，临床治愈。12303护理评估护理评估从小宇的诊疗过程中，我们能清晰看到护理评估的重要性——它不是简单的“测体温、数呼吸”，而是基于疾病特点，从生理、心理、社会多维度构建的“动态观察网”。生理评估症状观察：重点关注发热规律（是否弛张热）、呼吸道症状（咳嗽性质、痰液量/色）、皮肤损害（部位、形态、渗出情况）及有无系统受累（如关节痛、头痛提示播散）。小宇入院时体温38.9℃，咳嗽无痰，皮肤脓疱渗液较多，符合“肺-皮肤”双系统受累特点。实验室与影像学：需动态监测血常规（中性粒细胞持续升高提示感染未控制）、C反应蛋白（与病情活动正相关）、真菌抗原（转阴是疗效关键指标）；肺CT的“树芽征”“空洞”需与结核、细菌肺炎鉴别。用药反应：伊曲康唑可能引起肝功能异常（AST/ALT升高）、胃肠道反应（恶心、呕吐），需监测肝酶及患儿进食情况。小宇服药第5天出现食欲减退，及时调整给药时间（餐后服用）后缓解。123心理评估患儿因反复发热、皮肤疼痛易出现恐惧（拒绝查体、哭闹）；家长因“误诊经历”“治疗周期长”（抗真菌治疗需3-6个月）常伴焦虑（过度询问病情、质疑治疗方案）。小宇入院时抗拒护士接触皮疹，妈妈总盯着输液泵看，甚至偷偷查手机“芽生菌病死亡率”。社会评估需了解家庭居住环境（是否接触土壤、水源）、照护者文化水平（影响用药依从性）、经济状况（抗真菌药物费用较高）。小宇家在农村，爷爷常带他玩河沙（可能接触真菌孢子）；妈妈初中文化，能理解口服药需“规律服用”，但对“监测肝功能”的重要性需反复强调。04护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，小儿芽生菌病的核心护理问题可归纳为以下5项：体温过高与真菌感染致炎症反应有关：依据为患儿体温持续＞38.5℃，伴面色潮红、心率增快（130次/分）。皮肤完整性受损与真菌侵袭皮肤组织、脓疱破溃有关：表现为胸背部5处破溃渗液的皮疹，患儿因疼痛拒绝触碰。低效性呼吸型态与肺部感染致通气/血流比例失调有关：依据为呼吸频率增快（32次/分），肺CT示斑片状阴影。焦虑（家长）与疾病认知不足、治疗周期长有关：妈妈反复询问“会不会留疤？”“药要吃多久？”，睡眠质量差。护理诊断知识缺乏（家长）缺乏芽生菌病预防、用药及护理知识：如不了解“避免接触潮湿土壤”的重要性，对“伊曲康唑需随餐服用”认知模糊。这些诊断环环相扣——体温过高可能加重呼吸负担，皮肤破溃增加感染扩散风险，而家长的焦虑又会影响患儿情绪，形成“生理-心理”的负向循环。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“短期控制症状、长期促进康复”的分层目标，并通过“个体化+标准化”结合的措施落实。目标1：3天内体温降至37.5℃以下，7天内维持正常措施：物理降温：体温＜38.5℃时，予温水擦浴（避开皮疹部位）、退热贴；＞38.5℃时，按医嘱予对乙酰氨基酚（10mg/kg），服药后30分钟复测体温并记录。小宇入院第2天体温39.2℃，口服退热药后1小时降至38.1℃，配合温水擦浴（重点擦拭颈部、腋窝），2小时后37.8℃。环境管理：保持病房温度22-24℃，湿度50-60%，减少盖被（避免捂热），及时更换汗湿衣物（防止受凉）。护理目标与措施目标2：1周内皮肤破溃处无感染加重，2周内结痂愈合措施：创面护理：用0.9%氯化钠冲洗渗液（避免刺激性消毒液），无菌棉签轻拭后涂莫匹罗星软膏（预防继发细菌感染），覆盖透气敷料（如泡沫敷料）。小宇的皮疹因渗液多，前3天每日换药2次，后改为每日1次。疼痛管理：换药前予分散注意力（播放动画片、吹泡泡），动作轻柔（用无菌镊子轻提敷料边缘），必要时口服对乙酰氨基酚（兼顾退热与镇痛）。小宇第5天换药时已能安静配合。目标3：5天内呼吸频率降至25次/分以下，肺部啰音减少措施：护理目标与措施呼吸道管理：取半卧位（抬高床头30），促进肺扩张；指导家长空心掌拍背（从下往上、由外向内），每日3次，每次5分钟（小宇配合度差，改为雾化后拍背）。氧疗支持：血氧饱和度＜95%时予鼻导管吸氧（0.5-1L/min），小宇入院时SPO₂96%，未吸氧；治疗3天后呼吸频率28次/分，5天后24次/分。目标4：家长3天内焦虑情绪缓解，能配合治疗措施：情感支持：主动倾听妈妈的担忧（“会不会影响以后发育？”），用通俗语言解释“芽生菌病规范治疗可治愈，小宇的肺和皮肤损伤是可逆的”；分享成功病例（“上个月有个类似的宝宝，现在已经上幼儿园了”）。护理目标与措施参与式护理：教妈妈观察体温（示范电子体温计使用）、记录皮疹变化（拍照对比），让她感觉“有掌控感”。小宇妈妈第4天说：“我现在知道什么时候该量体温，换药步骤也记熟了。”目标5：家长出院前掌握用药、预防及复诊要点措施：用药指导：用“用药卡片”标注伊曲康唑剂量（小宇15kg，每日150mg，分2次）、服药时间（随餐服用，因脂肪可促进吸收）、漏服处理（漏服＜2小时补服，＞2小时跳过）。预防教育：强调“避免接触潮湿土壤、腐烂植被”（小宇爷爷常带他去的河边沙坑是高风险环境），指导戴手套、口罩玩耍后彻底洗手。护理目标与措施这些措施并非“一刀切”，需根据患儿反应动态调整。比如小宇因年龄小，拍背改为雾化后拍背；妈妈文化水平有限，“用药卡片”用图片+文字双标识，确保理解。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理芽生菌病若治疗不及时，可能播散至中枢神经系统（脑膜炎）、骨骼（骨髓炎）或引起全身炎症反应综合征（SIRS）。护理中需重点关注以下并发症：呼吸衰竭表现：呼吸＞40次/分、鼻翼扇动、三凹征、SPO₂＜90%。护理：持续监测血氧，准备好面罩吸氧及简易呼吸器；若出现呼吸节律改变（如潮式呼吸），立即通知医生。皮肤感染扩散表现：皮疹范围扩大、渗液增多伴恶臭、周围皮肤红肿热痛（提示合并细菌感染）。护理：加强换药频次（必要时每日3次），留取渗液做细菌培养，调整抗生素（如加用头孢类）。肝损伤（伊曲康唑副作用）表现：食欲明显下降、呕吐、尿色加深（浓茶色）、皮肤黄染。护理：每周复查肝功能（AST/ALT），若＞正常值2倍，遵医嘱调整剂量或换用两性霉素B（需监测肾功能）。小宇治疗期间每月查肝功能，均在正常范围。中枢神经系统受累表现：头痛、呕吐（喷射性）、嗜睡、抽搐。护理：观察囟门（小宇已闭合）、瞳孔对光反射，避免剧烈搬动头部；出现抽搐时，立即置侧卧位，防止误吸。这些并发症的观察需“眼尖、手快、脑勤”——比如小宇治疗第2天曾出现一次呕吐，我们立即排除了“颅内压升高”（无头痛、嗜睡），确认是伊曲康唑的胃肠道反应，调整服药时间后缓解。07健康教育健康教育健康教育不是“发一张纸”，而是“让家长从‘知道’到‘做到’”。我们通过“三阶段教育法”（入院-住院-出院），确保知识传递的连续性。入院时：重点缓解焦虑，用图卡讲解“芽生菌病是什么？”（真菌像小种子，在潮湿环境生长）、“为什么小宇会生病？”（玩河沙时吸入或皮肤接触），让家长理解“不是没照顾好，而是环境因素”。住院中：结合操作示范，如“如何正确换药？”（展示换药包内容，妈妈现场练习）、“怎么数呼吸？”（手放在小宇腹部，感受起伏）。小宇妈妈说：“以前看护士换药觉得简单，自己试了才知道要轻要快。”出院时：发放“家庭护理手册”，包含：用药表（日期、时间、剂量、反应）；健康教育皮疹观察图（标注正常结痂vs感染加重的表现）；复诊时间表（2周、1月、3月复查真菌抗原、肝酶、胸片）；紧急联系卡（科室电话、值班医生手机）。特别强调：“即使孩子看起来好了，也要坚持服药！”（芽生菌易潜伏，疗程不足易复发）。小宇出院3个月复诊时，妈妈说：“手册每天放在茶几上，吃药前都要核对。”08总结总结回顾小宇的治疗过程，我深刻体会到：小儿芽生菌病的诊疗是“医生-护士-家长”的三角协作，而护理是其中“最温暖的纽带”。从入院时