2025 小儿恙虫病诊断与治疗策略课件

2025小儿恙虫病诊断与治疗策略课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为儿科临床护理工作者，我在近三年的门诊与病房工作中，明显感受到小儿恙虫病的就诊率呈上升趋势。这种由恙虫病东方体（原称恙虫病立克次体）引起的自然疫源性疾病，通过恙螨幼虫叮咬传播，以往多被认为是“南方农村病”，但随着城乡结合部开发、儿童户外活动增多，我们接诊的病例中既有郊区务农家庭的孩子，也有城区公园玩耍后发病的幼儿。记得去年深秋，急诊夜班接诊了一位3岁高热患儿，家长说“孩子烧了4天，退烧药只能降1小时”，查体时我在其右侧腹股沟发现一颗被忽略的焦痂——那是恙虫病最典型的体征。这个病例让我深刻意识到：小儿恙虫病因症状不典型（如婴幼儿无法主诉“虫咬”）、家长缺乏认知，易被误诊为上感、川崎病甚至败血症。而早期识别、规范护理对预后至关重要——延误治疗可能导致多器官功能损害，甚至危及生命。今天，我将结合临床实践中的真实案例，从护理视角梳理小儿恙虫病的全流程管理，希望为同行提供可参考的经验。02病例介绍病例介绍2024年9月，我参与护理了一位4岁的小患者乐乐（化名）。这是典型的“被忽视的恙虫病”案例，能直观反映疾病特点与护理难点。乐乐是城区某幼儿园中班孩子，9月10日入园时无异常，12日晨起家长发现其体温38.5℃，自服布洛芬后降至37.8℃，但13日体温升至39.5℃，伴精神萎靡、食欲减退，偶有干咳。家长以为是“流感”，14日就诊于社区医院，查血常规示白细胞6.2×10⁹/L（正常4-10），中性粒细胞比例58%（正常50-70），C反应蛋白8mg/L（正常＜10），考虑“病毒性感冒”，予抗病毒口服液。但15日乐乐出现皮疹（躯干部散在红色斑丘疹）、烦躁哭闹，家长急送我院儿科。病例介绍接诊时，我注意到乐乐体温39.8℃，面色潮红，双侧颈部可触及黄豆大小淋巴结（活动度好，无压痛）。查体关键一步是全身皮肤检查——在其左侧腋窝皱襞处，发现一个约0.5cm×0.5cm的焦痂，周围有红晕，中心坏死呈黑色（见图1）。这一发现让我立即警觉：结合流行病学史（乐乐9月9日幼儿园组织过“秋日草坪寻宝”活动），高度怀疑恙虫病。进一步检查：外斐试验OXk抗体1:320（阳性），血清恙虫病东方体PCR检测阳性；心肌酶谱示肌酸激酶同工酶28U/L（正常＜25），提示心肌轻度受损；胸片未见异常。诊断明确后，予多西环素（按体重4mg/kgd，分2次口服）抗感染，辅以补液、营养支持。经治疗，乐乐体温24小时内降至37.5℃，48小时正常，焦痂1周后脱落，10天痊愈出院。病例介绍这个病例让我更确信：细致的皮肤查体与流行病学史追问，是小儿恙虫病早期诊断的“钥匙”。03护理评估护理评估面对恙虫病患儿，护理评估需从“生物-心理-社会”多维度展开，尤其要抓住“接触史”“特征性体征”“并发症预警”三大核心。健康史与流行病学史评估这是区分普通发热与恙虫病的关键。我通常会这样与家长沟通：“最近1-2周孩子有没有去草地、灌木丛玩？有没有被虫子咬的印象？”乐乐的家长起初说“没看到虫子”，但追问活动细节时回忆起“寻宝时孩子趴在草坪上找卡片，后来喊‘胳膊痒’，我们没在意”——这正是恙螨叮咬的典型场景（恙螨幼虫多栖息于草丛，叮咬部位多为潮湿、隐蔽处如腋窝、腹股沟、会阴）。身体状况评估（1）生命体征：重点监测体温（多为稽留热，可达39-41℃）、呼吸（警惕呼吸急促提示肺炎）、心率（心肌炎时可增快或出现心律失常）。乐乐入院时心率135次/分（正常4岁儿童80-120），结合心肌酶异常，需警惕心肌损伤。（2）皮肤黏膜：90%以上患儿有焦痂或溃疡（特征性体征），但易被衣物遮盖或家长忽略。我习惯按“头-颈-躯干-四肢”顺序检查，重点查看腋窝、腹股沟、会阴、耳后等隐蔽部位。乐乐的焦痂位于腋窝，正是家长给孩子洗澡时“没翻到褶皱处”漏掉的位置。（3）全身表现：淋巴结肿大（多为焦痂附近淋巴结）、皮疹（多在发热3-5天出现，躯干部为主，压之褪色）、肝脾肿大（部分患儿可触及）。心理社会评估患儿因高热、皮疹、焦痂疼痛（部分患儿会抓挠）易出现烦躁、哭闹；家长多因“误以为普通感冒却病情加重”产生自责与焦虑，甚至质疑“是不是我们没照顾好”。乐乐妈妈就曾红着眼说：“早知道草坪玩完要仔细检查，孩子也不用遭这么多罪。”这种情绪需及时疏导。04护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，小儿恙虫病常见护理诊断如下：体温过高与恙虫病东方体感染引起的炎症反应有关依据：体温持续＞38.5℃，伴面色潮红、心率增快。皮肤完整性受损与恙螨叮咬后焦痂、溃疡形成有关01在右侧编辑区输入内容依据：皮肤可见焦痂（直径0.3-1.5cm），周围红晕，部分患儿因瘙痒抓挠导致局部破损。03依据：家长未意识到草地活动后需检查皮肤，发病初期未及时就医。4.知识缺乏（家长）与缺乏恙虫病传播途径、早期识别知识有关02依据：患儿存在心肌酶升高（提示心肌损伤），干咳（需警惕肺部累及），高热可能诱发中枢神经症状（如嗜睡、抽搐）。3.潜在并发症：肺炎、心肌炎、脑膜炎与病原体侵犯多器官有关焦虑（家长/患儿）与疾病进展快、担心预后有关依据：家长反复询问“会不会留后遗症”，患儿因注射、服药哭闹抗拒。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可量化，措施要紧扣诊断，体现“精准护理”。目标1：3天内体温降至正常范围（36-37.3℃），无高热惊厥发生措施：（1）体温监测：每4小时测量1次，高热时（＞38.5℃）每2小时测量，记录热型（稽留热为主）。（2）物理降温：体温38.5-39℃时，予温水擦浴（避开焦痂部位）、退热贴；＞39℃时，配合冰袋置于颈部、腋窝（注意包裹防止冻伤）。乐乐入院当晚体温39.8℃，我们用32-34℃温水擦拭四肢、背部，1小时后降至38.6℃。（3）药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚（10-15mg/kg次）或布洛芬（5-10mg/kg次），避免过量（乐乐体重16kg，予对乙酰氨基酚160mg，用药后30分钟出汗，1小时体温38.2℃）。护理目标与措施（4）补液：鼓励患儿多饮水（温水、口服补液盐），必要时静脉补液（维持尿量＞1ml/kgh），防止脱水加重高热。目标2：焦痂/溃疡处无继发感染，1周内结痂脱落措施：（1）皮肤护理：用0.5%碘伏轻拭焦痂周围皮肤（避免用力摩擦），保持干燥；焦痂未脱落前勿强行剥离（曾遇家长“觉得脏”试图抠掉焦痂，被我们及时制止）。乐乐的焦痂位于腋窝，我们指导家长给孩子穿宽松棉质衣物，避免摩擦。（2）止痒处理：若患儿抓挠，可遵医嘱外用炉甘石洗剂（避开焦痂），剪短患儿指甲，必要时戴棉质手套防抓伤。（3）观察记录：每日记录焦痂大小、颜色（正常为黑色坏死，若周围红肿加剧、渗液，提护理目标与措施示感染）。目标3：住院期间无严重并发症发生，异常指标（如心肌酶）恢复正常措施：（1）肺炎观察：监测呼吸频率（4岁儿童正常20-25次/分），听诊双肺呼吸音（湿啰音提示肺炎），观察咳嗽性质（有无痰鸣、气促）。乐乐偶有干咳，我们每日听诊2次，未闻及异常。（2）心肌炎监测：持续心电监护（入院前3天），观察心率、心律（正常窦性心律，心率＜120次/分）；复查心肌酶（治疗后3天、7天）。乐乐治疗3天后心肌酶恢复正常，5天撤用心电监护。（3）脑膜炎预警：观察精神状态（有无嗜睡、烦躁不安）、前囟（婴幼儿）、有无抽搐。护理目标与措施乐乐精神状态逐日好转，未出现神经系统症状。目标4：家长3天内掌握恙虫病预防知识与家庭护理要点措施：（1）一对一宣教：用图片、通俗语言讲解“恙螨长什么样”“叮咬后为何出现焦痂”，强调“草地活动后检查皮肤褶皱处”的重要性。（2）发放手册：包含“焦痂识别图”“退热护理步骤”“复诊指征”（如再次发热、精神差）。（3）情景模拟：指导家长“如何给孩子检查皮肤”（如洗澡时翻折腋窝、腹股沟），乐乐妈妈学完后说：“以后玩完回家，我一定把小胳膊小腿都翻过来看看。”目标5：家长焦虑评分（采用焦虑自评量表）降低20%，患儿配合治疗措施：护理目标与措施（1）家长沟通：主动告知“恙虫病早治疗预后好，乐乐现在体温下降，说明药物有效”，用成功案例（如“上个月有个类似的小朋友，10天就出院了”）缓解焦虑。（2）患儿安抚：用卡通贴纸、故事书转移注意力，静脉穿刺时让家长陪同，鼓励“乐乐真勇敢，像小英雄一样”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理小儿恙虫病病情变化快，并发症是威胁预后的主要因素，需“早识别、早干预”。肺炎表现：呼吸急促（＞30次/分）、咳嗽加重、口周发绀、肺部湿啰音。护理：抬高床头30，保持呼吸道通畅；遵医嘱雾化吸入（如布地奈德），协助拍背排痰；氧疗（经皮血氧饱和度＜95%时）。心肌炎表现：心率＞140次/分或＜80次/分、心音低钝、心电图ST-T改变、乏力、拒食。护理：绝对卧床休息（急性期）；记录24小时出入量；遵医嘱予营养心肌药物（如磷酸肌酸钠）；避免哭闹（加重心脏负担）。脑膜炎表现：嗜睡、抽搐、前囟隆起（婴幼儿）、颈抵抗（年长儿）、呕吐（喷射性）。护理：保持环境安静，减少刺激；抽搐时侧卧位，防舌咬伤；遵医嘱予脱水剂（如甘露醇）降低颅内压；密切观察瞳孔变化（双侧等大等圆）。多器官功能障碍（MODS）表现：少尿（＜1ml/kgh）、黄疸（肝损伤）、凝血功能异常（皮肤瘀斑）。护理：监测尿量、肝功能、凝血四项；必要时转PICU（儿科重症监护室），予血液净化等支持治疗。07健康教育健康教育健康教育是预防复发、减少重症的关键，需覆盖“院-家”全程。疾病知识宣教向家长解释：“恙虫病是虫子咬了后感染的，不是传染病，不用担心传给其他小朋友。”重点强调焦痂是“诊断金标准”，即使孩子说“没被虫咬”，只要有焦痂+发热，就要考虑本病。预防指导（1）环境防护：避免雨后、清晨（恙螨活跃期）带孩子去草丛、灌木丛；户外活动穿长袖衣裤、浅色衣物（易发现恙螨），扎紧裤脚。（2）个人防护：游玩后及时洗澡，重点清洗腋窝、腹股沟等部位；衣物用热水浸泡（50℃以上10分钟可杀死恙螨）。出院指导（1）用药：多西环素需足疗程（通常7-10天），不可自行停药（曾有家长见体温正常就停药，导致复发）。（2）随访：出院后1周复查血常规、心肌酶；若出现“发热、皮疹、精神差”，立即就诊。（3）饮食：恢复期予高蛋白、高维生素饮食（如鸡蛋、猕猴桃），避免油腻。020301心理支持鼓励家长：“乐乐恢复得很好，以后注意防护就不会再得啦！”对患儿可送小玩具，强化“战胜疾病”的积极体验。08总结总结从乐乐的案例到近百例临床实践，我深刻体会到：小儿恙虫病的护理是“细节决定成败”的过程——一片被忽略的焦痂可能延误诊断，一次细致的皮肤检查能挽救病情；家长的认知水平直接影响就诊时机，护士的健康宣教能筑起预防的“第一道防线”。